心臟瓣膜置換術后合并缺血性腸病13例臨床分析

尚 亮，左利平，閆 媛，莊 坤

1.陜西省人民醫院老年病科，陜西西安710068；2.西安市中心醫院消化科

心臟瓣膜置換術后合并缺血性腸病13例臨床分析

尚 亮1，左利平2，閆 媛2，莊 坤2

1.陜西省人民醫院老年病科，陜西西安710068；2.西安市中心醫院消化科

目的 分析心臟瓣膜置換術（mechanical heart valve replacement，MHVR）后并發缺血性腸病的病例資料，提高對該病的認識和臨床診治水平。方法 回顧性分析13例缺血性腸病患者的臨床資料、病史特點及各項輔助檢查。結果 13例患者病史中均有MHVR，術后于不同時間出現腹痛、便血等臨床癥狀。PT?INR比值為1.3～1.78，D?二聚體均升高，行結腸鏡檢查發現結腸節段性黏膜充血、糜爛、潰瘍。經內科對癥治療后，12例恢復良好，1例行外科剖腹探查術，切除部分壞死小腸。結論 對于曾行MHVR，術后低強度抗凝治療的患者，突然出現腹痛、便血，應考慮缺血性腸病的可能，盡早進行相關檢查，明確診斷，指導治療。

心臟瓣膜置換術；缺血性腸病；早期診斷

心臟瓣膜疾病是指由于風濕熱、黏液樣變性、退行性改變、感染或創傷等多種原因導致的心臟瓣膜的損傷，可累及單個或多個瓣膜。心臟瓣膜疾病的治療多以人工瓣膜置換術為主要手段，術后需終身服用抗凝藥物治療。抗凝不足或抗凝過度可能發生血栓栓塞或出血等嚴重并發癥［1?2］，其中栓塞可發生于身體各個部位，發生率為1.0%～2.0%［3?4］。缺血性腸病是由于多種原因引起腸系膜血管狹窄、閉塞或血壓降低，導致腸道某一段供血不足出現缺血、壞疽等黏膜病變的疾病［5］，嚴重者會出現大量便血、穿孔、休克等并發癥，危及生命，死亡率12.7%［6］。因此對于該疾病如能早期診斷，正確對待至關重要。現就陜西省人民醫院2013年5月–2016年3月收治的13例心臟瓣膜置換術（mechanical heart valve replacement，MHVR）后繼發缺血性腸病的患者作回顧性分析，旨在提高臨床醫師對該疾病的的警惕性和診斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 13例患者中，男4例，女9例，男女比例1∶2.25，年齡56～67歲，平均年齡（59±6）歲。經臨床、內鏡、病理等相關檢查確診為缺血性腸病，診斷標準參照中華醫學會老年醫學分會－缺血性腸病診治中國專家建議（2011）協作組的標準執行［7］。納入的13例患者病史中均有瓣膜置換手術史，在置換術后于不同時間突然出現腹痛、便血癥狀，術后2年1例，術后3年4例，術后5年6例，術后8年2例。

1.2 方法 采用回顧性分析方法，查閱相關病歷，對患者的基本病史、臨床癥狀和體征、檢查結果、治療及轉歸分別進行列表、歸納分析。

2 結果

2.1 基礎病史及合并癥 8例（61.5%）風濕性心臟病瓣膜置換術，3例（23.0%）非風濕性心臟病瓣膜置換術，1例（7.7%）老年退行性瓣膜病瓣膜置換術，1例（7.7%）感染性心內膜炎，其中5例同時合并房顫（38.4%），4例合并糖尿病（30.7%），5例合并高脂血癥（38.4%）。

2.2 臨床癥狀和體征 多數患者表現為腹痛、腹瀉及便血，少數合并發熱及休克，1例出現腹水（見表1）。

2.3 檢查結果 相關血清學檢查指標：13例患者D?二聚體均有不同程度升高，陽性率100%，PT?INR比值總體偏低，屬于低強度抗凝（見表2）。腹部血管超聲：10例可見腸系膜血管斑塊形成（76.9%），11例提示腹主動脈粥樣斑塊形成（84.6%）。13例均行腹部強化，其中7例提示腸壁局限性增厚水腫；1例提示腸系膜上靜脈血栓形成，伴腸梗阻，腹水；5例未見明顯異常。4例患者行腸系膜血管造影，均未發現異常病變。12例患者于發病3～5 d后進行結腸鏡檢查。鏡下提示結腸可見節段性黏膜充血，水腫，潰瘍形成，局部可見血痂。病變多位于左半結腸（83.3%）。

表1 臨床表現和體征Tab 1 Clinical manifestations and signs

表2 INR與D?二聚體檢查結果Tab 2 Results of INR and D?dimer

2.4 轉歸 13例患者，1例手術治療，其余均為藥物治療，包括禁食，補液，輸注白蛋白，新鮮血漿，糾正水電解質平衡紊亂等；同時給予舒血寧、丹參等中藥改善微循環，抗炎等綜合性治療。觀察10～14 d，患者癥狀好轉后出院，3個月后復查結腸鏡，腸黏膜均恢復正常。

3 討論

心臟瓣膜病是指由于多種原因導致心臟瓣膜的病變，其主要表現為瓣膜的狹窄或關閉不全，一旦出現瓣膜受損，就會妨礙心腔內正常的血液流動，增加心臟負擔，從而損害心臟功能，最終可導致心力衰竭和機體多臟器功能受損。MHVR是治療心臟瓣膜疾病的最常用且有效的方法，能有效解決心臟病變所致的循環動力學改變。1960年Harken等［8］使用籠球式機械瓣行主動脈瓣置換獲得成功，人工瓣膜首次應用于臨床。目前全世界每年約有20萬例患者接受這種手術［9］，中國自1965年開始人工MHVR至今已有50余年，每年也有上萬例患者使用［10］。在瓣膜置換術中，人工瓣膜主要有機械瓣膜和生物瓣膜兩種。機械瓣膜目前仍是主要的置換瓣膜種類。MHVR后的患者易發生血栓和栓塞，祁國奇等［11］隨訪5 506例次MHVR術后患者的遠期臨床結果，隨訪率86.8%，平均隨訪6.59年，血栓栓塞發生率0.22%，中樞神經系統栓塞發生率高于周圍血管栓塞，對于栓塞部位，查閱其他相關文獻，均未做進一步分析比較。血栓栓塞仍是心臟人工機械瓣遠期主要并發癥之一，也是遠期死亡的主要原因之一。因此，MHVR術后的患者需要終生服用雙香豆素類的抗凝藥華法林預防血栓栓塞性疾病的發生［12］。但華法林治療過程中的服藥劑量、患者依從性仍是影響MHVR術后患者生活質量的重要因素。華法林的安全范圍較窄，其治療劑量接近中毒劑量，個體差異巨大，用藥劑量不易掌握，易出現抗凝過量引起的出血和抗凝不足引起的血栓栓塞等常見的嚴重的并發癥［1，13］。目前口服華法林以國際標準化比值（INR）作為監測指標，INR可準確地反映抗凝強度。在應用華法林進行抗凝治療的過程中，按要求應定期監測INR，根據INR調整用藥劑量。但在臨床中，患者MHVR術后抗凝期間有時雖然INR控制在公認的合適范圍內，國內外仍有報道這些患者出現血栓及栓塞的實例［14］。美國胸科醫師協會在2008年推薦的指南中提出瓣膜性心臟病術后INR的范圍應控制在2.5～3.5［15］。基因因素是華法林代謝的重要影響因子，國內學者提出中國人術后的抗凝強度控制在1.5～2.5［10，16］則較為理想。本組13例患者入院后的PT?INR檢查指標顯示在1.3～1.78之間，其中6例在1.5～2.0之間，其余7例尚不能達到目標抗凝強度，總體屬于低強度抗凝。而抗凝不達標，或低強度抗凝治療的患者，出現血栓并發癥的風險則相對增加。此外，研究［17］顯示，D?二聚體是交聯纖維蛋白在纖溶酶作用下產生的一種特異性降解產物，是一個特異性的纖溶過程標記物，是確定體內有無血栓形成及繼發性纖溶的指標，血漿D?二聚體的含量變化可作為體內高凝狀態和纖溶亢進的標志。對于低強度抗凝治療的患者，D?二聚體陽性率較高，血栓的發生率也較高。本組病例D?二聚體指標均異常升高，陽性率100%，提示這些患者體內高凝狀態的存在及血栓形成的血液動力學變化基礎。

缺血性腸病是由于各種原因引起的腸壁血流灌注不良導致的腸壁缺血、缺氧引起部分組織壞死，最終發生梗死的疾病，最早由Boley等［18］提出。缺血性腸病的發生主要與血管的動脈粥樣硬化、心律失常房顫，各種原因引起的血液高凝狀態等多種因素相關。其臨床表現主要為急性腹痛、便血或腹瀉等，缺乏特異性，目前尚無統一的診斷方法，主要依靠綜合發病原因、臨床表現及輔助檢查等。對疑似患者可實施結腸鏡、CT、B超或血管造影檢查。缺血性腸病多發生于老年人，因其臨床表現并無顯著特征，和其他消化道疾病的臨床病癥有重復狀況，在臨床上很易造成誤診、漏診。鑒別診斷主要包括感染性結腸炎、炎癥性腸病、偽膜性腸炎、憩室炎、結腸癌等，腹部平片、CT、結腸鏡等檢查有助于與相關疾病鑒別。此外，缺血性腸病的患者也常被誤診為急性胃腸炎、急性胰腺炎、胃腸穿孔、急性闌尾炎和自發性腹膜炎等，延誤治療［19?20］。因此及時診斷和盡早治療對高危患者的患病率和死亡率有重要影響。有研究［21］顯示，在缺血性腸病的患者中，D?二聚體有較高的陽性率，D?二聚體血漿水平升高，提示體內有微小血栓形成并繼發纖溶活性增加，可作為無創傷性的體內高凝及新鮮血栓形成的標志之一。有報道［22］指出D?二聚體在急性腸缺血患者的診斷測試中的敏感性和特異性分別為94.7%和78.6%。因此D?二聚也可作為早期診斷缺血性腸病的理想指標。本組缺血性腸病患者的D?二聚體指標也均呈陽性升高。如果對于患者的特殊病史及其他相關血清學指標變化有足夠的敏感性，則不難對疾病做出正確判斷。缺血性腸病在治療上依據病情嚴重程度而定，非壞疽型缺血性腸病患者通過積極的擴容、補液、抗凝、應用抗生素等保守治療，絕大多數可治愈，而壞疽型缺血性腸病是手術治療適應證［23］。

本文旨在提醒臨床醫師，遇到老年消化道出血的患者，病史采集非常重要，特殊的病史對于疾病的診斷意義重大，同樣，各種化驗指標結果及異常變化也不容忽視，尤其是對于缺血性腸病這種極其兇險的病癥。早期快速診斷、及早制定治療方案，對于降低其誤診和漏診率、改善預后具有重要意義。

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（責任編輯：陳香宇）

Analysis of clinical features on 13 cases of ischemic bowel disease after mechanical heart valve replacement

SHANG Liang1，ZUO Liping2，YAN Yuan2，ZHUANG Kun2
1.Department of Geriatrics，Shaanxi Provincial People’s Hospital，Xi’an 710068；2.Department of Gestroenterology，Xi’an Central Hospital，China

Objective To analyze the clinical features of patients with ischemic bowel disease after mechanical heart valve replacement（MHVR），and raise the diagnosis and treatment of it.Methods A total of 13 patients were analyzed respectively on the clinical data，history characteristics and assistant examination.Results All of the 13 patients who had history of MHVR showed abdominal pain，bloody stool and other symptoms in different time after surgery.All the patients

low intensity anticoagulant treatment with warfarin with the PT?INR mainmined from 1.3 to 1.78，and D?dimer elevated.Colon endoscopy with mucosa hyperemia，erosion，ulceration and other major non?specific perform?ance.Medical treatment was effective for 12 cases，surgical treatment in 1 case，postoperative recovered well.Conclusion Patients with unexplained abdominal pain and blood sign after MHVR should consider ischemic bowel dis?ease，early detection and diagnosis will contribute to improving its treatment and prognosis.

Heart valve replacement；Ischemic bowel disease；Early diagnosis

R574

A

1006－5709（2016）12－1436－03

2016?06?30

10.3969／j.issn.1006?5709.2016.12.039

尚亮，副主任醫師，碩士研究生，研究方向：老年心臟疾病及血管病變。E?mail：srmsl＠126.com

左利平，副主任醫師，碩士研究生，研究方向：消化科疑難病、少見病的診治及內鏡下檢查及診斷。E?mail：13572938277＠163.com