關節鏡下前交叉韌帶重建術后不同康復方案臨床療效對比

朱洪江　鄭　祥　關　健　張弘毅　聶喜增　王華軍　向孝兵　陳　超

(河北省承德醫學院公體部，河北　承德　067000)

·外科與麻醉·

關節鏡下前交叉韌帶重建術后不同康復方案臨床療效對比

朱洪江鄭祥關健1張弘毅聶喜增1王華軍2向孝兵3陳超4

(河北省承德醫學院公體部，河北承德067000)

〔摘要〕目的對比分析半腱肌及股薄肌腱重建前交叉韌帶術后的早期和保守兩種康復方案的臨床效果。方法收集接受單側自體半腱肌及股薄肌腱重建膝關節前交叉韌帶(ACL)手術的患者160例。隨機分為兩組，分別在術后接受早期康復訓練和保守康復訓練，對兩組患者進行隨訪，觀察對比兩組患者術后6個月及12個月的關節穩定性和活動度、Lysholm評分及國際膝關節評分委員會(IKDC)評分、關節上10 cm處雙側大腿周徑差值。結果兩組患者的關節活動度及大腿周徑無統計學差異；早期康復組患者6個月的Lysholm評分及IKDC評分優于同期保守康復組的患者(P<0.05)；而12個月的Lysholm評分及IKDC評分兩組差異無統計學意義。結論兩組康復訓練方案都可以安全有效地改善術后患者的膝關節功能，早期康復訓練可以使患者更早獲得良好的膝關節功能，縮短康復時間。

〔關鍵詞〕前交叉韌帶；重建；康復；自體肌腱

前交叉韌帶(ACL)對維持膝關節的穩定起著重要作用，其損傷常見于運動創傷和交通事故。ACL損傷后將破壞膝關節的穩定性，產生異常運動，從而對半月板和關節軟骨產生異常的剪切力，造成關節功能紊亂，加速關節軟骨損傷，導致骨關節炎的形成，嚴重影響患者的運動能力和生活質量〔1～3〕。關節鏡下ACL重建術是近年來膝關節疾病治療中發展最為迅速和最受重視的手術方式〔1～5〕，但術后患者的長期療效還與術后康復訓練密切相關。正確而系統的康復訓練不僅可以改善關節穩定性，還可以增加肌力和關節活動范圍，促進關節本體感覺和關節功能的恢復。但目前對于康復訓練的強度和頻度及開展功能訓練的時機還存在一定的爭議〔3～6〕。本研究通過對比ACL重建術后不同康復方案對患者膝關節功能恢復的效果，為指導康復治療提供理論依據。

1材料與方法

1.1研究對象選擇2012年10月至 2013年10月接受單側自體半腱肌及股薄肌腱重建膝關節ACL手術的患者160例。納入標準：均為單側膝關節損傷，術前膝關節行磁共振成像(MRI)檢查顯示為ACL斷裂，術中關節鏡檢查證實ACL完全斷裂。排除標準：合并血管、神經、骨折及膝關節其他韌帶損傷；需要行半月板縫合成形術或軟骨固定術等；骨骺未閉患者。該項研究必須經家屬或本人知情同意。所有患者均有外傷史：車禍傷29例，墜落傷16例，運動傷115例；均為ACL完全斷裂；急性損傷92例，陳舊損傷68例。82例合并內側半月板損傷，78例合并外側半月板損傷，均行半月板成形術。術后隨機分為早期康復組和保守康復組進行康復訓練，每組80例。兩組患者性別、平均年齡、受損至手術時間、受損關節差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　一般情況比較

1.2手術過程行常規關節鏡入路，清理關節內增生的滑膜皺襞，探查并修復損傷的半月板及清理股骨髁間窩，保留前交叉韌帶的脛骨殘端。在髕骨下極至脛骨結節偏內1 cm處采用縱形切口，取半腱肌及股薄肌縫編后預牽張備用。然后使用脛骨定位器，尖端位于ACL脛骨殘端中心的稍偏后內2 mm處，將定位器的三角尖端置于脛骨結節內側的骨皮質上，鉆入導針，完成脛骨端骨道。然后使用股骨導向器在股骨外髁內側面鉆入導針，使用與擬移植肌腱直徑相當的鉆頭鉆入。將帶孔克氏針從脛骨上端部的鉆孔口穿出，把擬移植韌帶經通道拉向股骨方向，股骨和脛骨骨道的固定均采用介面螺釘固定。膝關節屈曲活動30次，測試Lachman試驗陰性，固定滿意后，徹底沖洗關節腔，留置引流管，逐層縫合皮膚，手術結束。所有患者手術均由同一組醫生完成。

1.3術后康復方案

1.3.1早期康復組術后即給予患肢彈力繃帶包扎，使用支具維持患肢固定于伸直位。適度抬高患肢減輕水腫，并持續冰敷24 h。術后6 h指導患者行股四頭肌等長收縮及直腿抬高訓練，結合足背伸-跖屈活動。1 w內膝關節屈伸活動范圍0°～30°。如患肢訴患肢疼痛，可給予非甾體消炎鎮痛藥物對癥止痛治療。術后2 w可拄雙拐下床活動，膝關節開始屈伸活動訓練，4 w內達到膝關節屈曲至90°。術后5 w患肢逐漸負重，逐漸鍛煉膝關節屈曲至140°術后9 w開始半蹲訓練，雙下肢同時下蹲，患肢逐漸增加負重。術后11 w時去除拐杖。術后4個月開始進行適量體育活動如游泳、慢跑，避免劇烈運動，逐漸恢復至正常日常生活。

1.3.2保守康復訓練組術后即給予患肢彈力繃帶包扎，使用6 w內支具維持患肢固定于伸直位。適度抬高患肢減輕水腫，并持續冰敷24 h。術后第一天開始指導患者行股四頭肌等長收縮及直腿抬高訓練，結合足背伸-跖屈活動。術后3 w可拄雙拐下床活動，但要保證患肢不負重。逐漸開始膝關節屈伸活動訓練，逐漸增加角度，3個月時爭取達到膝關節屈曲120°～140°。術后4個月開始患肢負重站立，同時使用雙拐，避免跌倒。術后7個月開始半蹲訓練，雙下肢同時下蹲，逐漸增加膝關節屈曲角度，患肢逐漸增加負重。8個月后可去除拐杖。術后10個月可以進行適量體育活動如游泳、慢跑，避免劇烈運動，逐漸恢復至正常日常生活。

1.4評估指標在術后6個月和1年時對兩組患者進行隨訪。(1)關節活動度：使用量角器分別測量兩組患者的關節活動度，多次測量后取均值。(2)大腿周徑：于髕骨上緣10 cm處用皮尺測量雙側大腿周徑，多次測量后取均值后代入公式：患側大腿周徑差值=健側大腿周徑-患側大腿周徑。(3)Lysholm評分：是一個問卷形式的主觀評分系統。評分包括跛行、拄拐、絞鎖、不穩定、疼痛、腫脹、上樓梯及下蹲。(4)國際膝關節評分委員會評分(IKDC)主觀評分表包括癥狀、功能和體育活動三個部分。

1.5統計學分析采用SPSS15.0 軟件行t檢驗。

2結果

所有患者均獲隨訪，平均15.6個月。兩組隨訪患者6個月及12個月時抽屜試驗、Lachman試驗及軸移試驗檢查均為陰性結果，關節穩定性較好。早期康復組患者6個月及12個月的關節活動度大于同期保守康復組患者，大腿周徑小于同期保守康復組患者，但兩組無統計學差異；早期康復組患者6個月的Lysholm評分及IKDC評分優于同期保守康復組患者(P<0.05)。而12個月的Lysholm評分及IKDC評分兩組無統計學差異，見表2。

表2　兩組患者6個月及12個月隨訪結果對比

與保守康復組比較：1)P<0.05

3討論

ACL斷裂常常導致膝關節嚴重不穩，磨損關節軟骨，加速骨性關節炎的發展，嚴重影響患者正常的日常生活工作。目前主要的治療方式為關節鏡下自體及異體肌腱移植重建手術，但要恢復膝關節的功能還需肌腱再血管化組織愈合改建等過程，因此在這個過程中正確良好的康復訓練，不僅可以保證移植重建肌腱的愈合，重建膝關節的穩定，還可以避免膝關節僵直，恢復膝關節功能〔3～7〕。

ACL術后肌腱愈合的病理生理過程：早期2～4 w移植肌腱內的纖維、肉芽細胞壞死喪失，同時伴隨著血管化反應和細胞的繁殖生長。4～6 w后新生組織逐漸長入、替代原有的壞死組織，并進行塑形改建過程，最后7～12個月后新生的組織形成具有功能的成熟樣韌帶組織〔5～8〕。因此，早期的觀念認為韌帶重建術后早期采取患肢制動和限制負重，并且這個過程常需4～6 w，1年后方才可以逐步完全伸直。這樣可以防止移植物的延期愈合或不愈合，避免韌帶止點受到過多損傷〔6～10〕。同時，過長時間的制動會導致關節內粘連，關節周圍肌肉的失用性萎縮和關節軟骨及韌帶的退行性變化，影響膝關節活動范圍的恢復，延長患者的功能恢復時間。而過長的康復時間也給患者及社會帶來了很大的經濟負擔。

隨著對ACL損傷認識的逐漸增強，手術技術和方案的不斷進步，移植物的選擇更為廣泛和固定方法的也更為牢靠，很多學者研究發現ACL重建術后早期膝關節活動和早期負重更有利于關節功能的恢復，從而提出了更為積極的康復訓練方案〔8～12〕。早期活動更有利于減輕術后訓練的疼痛，減輕軟骨副反應，預防關節攣縮的發生，增加關節活動度。有些學者認為，ACL后的康復訓練應強調早期的等長肌力練習、早期的完全負重、早期的本體感覺練習以及早期的關節活動度訓練〔13～15〕。本研究結果也顯示兩組患者經過康復訓練后關節穩定性良好，證實了早期康復訓練的安全性，其中早期康復訓練組在6個月后可以獲得明顯優于保守康復訓練組的膝關節功能，但其長期效果無明顯差異。

雖然早期康復訓練顯示出更好的優越性，但目前對于兩種康復訓練方案還存在很大的爭議。有學者認為，重建術后早期患肢固定有利于維持患者關節軟骨營養，延遲骨鈣化，保守的鍛煉負荷更有利于移植物的愈合。激進康復計劃往往過于積極、盲目，在早期就從事體育鍛煉，不利于移植物愈合及關節穩定性〔15～17〕。也有研究表明，在肌腱移植后的局部肌腱組織存在缺血壞死、血管再生、替代長入及愈合的過程，移植物的強度和抗旋轉力顯著降低，甚至僅為正常的1/4，因此早期完全負重是不夠安全的〔15,16〕。同時，過早地恢復運動還可以導致重建韌帶的塑形改建，擴大骨隧道以及刺激關節滑膜，引起關節腫脹，積液中高濃度的膠原酶會造成韌帶松弛，反而減慢關節功能的恢復，增加術后感染率〔16,17〕。

綜上所述，早期康復訓練可以盡快恢復膝關節的正常功能，ACL重建術后的康復觀念已經從早年術后保守的長時間制動和限制負重發展到當今的早期康復訓練，但也會產生增加移植肌腱應力、刺激關節積液增多、骨隧道增大等問題。因此，對于ACL重建術后康復訓練方案，應結合患者的體質、術中觀察到的損傷情況、重建材料及手術方法制定個性化的訓練方案，從而取得更好的療效。

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〔2015-11-13修回〕

(編輯李相軍)

基金項目：國家自然科學基金(30700893)；中國博士后科學基金資助項目(2015M582480)；廣東省科技計劃項目(2012B031800-323)；河北省體育科技研究項目(20151030)

通訊作者：王華軍(1982-)，男，博士，主要從事關節外科的臨床與基礎研究。

〔中圖分類號〕G687.2

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)10-2442-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.10.060

1石家莊市第三醫院2暨南大學附屬第一醫院

3廣州市正骨醫院4南方醫科大學中醫藥學院

第一作者：朱洪江(1977-)，男，講師，主要從事體育運動的教學及其損傷的預防研究。