CBCT數字化影像診斷牙根折裂的臨床分析

湯　晨　趙　旭　鄭立娟

(遼寧醫學院，遼寧　錦州　121001)

CBCT數字化影像診斷牙根折裂的臨床分析

湯晨趙旭鄭立娟1

(遼寧醫學院，遼寧錦州121001)

〔摘要〕目的分析錐形束CT(CBCT)數字影像診斷技術在輔助診斷牙根折裂的臨床應用。方法收集該院就診非外傷導致牙根折裂患者83例，通過CBCT檢查，記錄患者牙根折裂牙數、年齡、性別、有無根管治療史及臨床癥狀等，進一步進行統計分析。結果83例患者中共檢查出78例牙根折裂，共82顆牙，CBCT能夠清晰地顯示牙根折裂80例，根折的部位及形狀，不同性別、年齡牙根折裂發生比例均有顯著差異；進行根管治療后患牙與非根管治療牙發生牙根折裂的比例沒有顯著差異；不同臨床癥狀對應不同的影像學表現。結論CBCT對于牙根折裂的輔助診斷具有其獨特的優勢，能夠清晰反映牙根折裂的實際情況，為進一步選擇治療方案的臨床決策提供理論依據。

〔關鍵詞〕牙根折裂；牙根縱裂；錐形束CT

牙根折裂常被誤診為單純的根尖炎或牙周炎，能對該病做出早期、明確的診斷，具有重要現實意義。隨著影像學的發展，錐形束CT(CBCT)在種植、正畸等領域三維重建應用廣泛，有研究將其用于輔助牙根折裂的診斷〔1〕。本研究擬進一步探討牙根折裂的特點、不同臨床癥狀對應影像學資料的關系及CBCT在輔助確診牙根折裂的優勢作用。

1資料和方法

1.1臨床資料收集2013年5月至2015年5月在本院就診，根據臨床癥狀、體征以及X線片檢查，初步診斷為牙根折裂(非外傷)的患者83例，年齡25～72歲，分別記錄患者性別、年齡、治療史及牙位、折裂形態，分析臨床癥狀相對應的影像學表現。在患者知情同意后建議進行CBCT檢查，并穿防護服。

1.2方法采用CBCT(KaVo公司，美國)進行掃描，患者坐立位頭部固定，掃描條件：0.2立體像素，20 mAs，120 kV，獲取時間14.7 s，掃描角度為360°。掃描數據以DICOM格式導入Mimics17.0軟件(Materialise公司，比利時)進行三維重建和圖像處理。影像學分析由兩位有經驗的醫師共同完成。記錄根折牙不同年齡段、性別的分布比例，以及根折牙的好發部位、方向、是否進行根管治療等。根據患者病史以及折裂前牙體和牙周情況，有無修復體，修復體的類型以及咬合情況等對牙根折裂的原因分別進行分類分析。

1.3確診標準〔2〕經過CBCT輔助檢查后確診為牙根折裂，無保留價值，患者知情同意拔除患牙；不接受拔牙者，在患者知情同意下外科手術探查；經CBCT掃描后尚不能確診者，保守治療見效，排除牙根折裂。

1.4統計學分析應用SPSS20.0軟件進行χ2檢驗。

2結果

83例患者中，經CBCT檢查及手術探查或拔牙確診為牙根折裂的患者共78例，其中男52例(折裂牙55顆)，女26例(折裂牙27顆)，82顆折裂牙中，39顆牙齒未經過任何治療，43顆牙齒為治療齒(29顆為根管治療后，14顆為充填治療或開髓治療后)。

2.1應用CBCT檢查牙根折裂與年齡的關系不同年齡段發生牙根折裂的發生率明顯不同，40歲以上發生率較高占90%以上，不同年齡段的牙根折裂發生率不同(P<0.05)，其中21～30歲2顆(2.4%)，31～40歲6顆(7.3%)，41～50歲21顆(25.6%)，51～60歲34顆(41.5%)，>60歲19顆(23.2%)。

2.2應用CBCT檢查牙根折裂與性別的關系男性患者牙根折裂發生率(55顆，67.1%)明顯高于女性(27顆，32.9%)(P<0.05)。

2.3好發牙位上頜中切牙4顆，下頜中切牙1顆，上頜側切牙1顆，上頜第一前磨牙4顆，下頜第一前磨牙5顆，上頜第二前磨牙5顆，下頜第二前磨牙1顆，上頜第一磨牙33顆，下頜第一磨牙14顆，上頜第二磨牙11顆，下頜第二磨牙3顆，上頜第一磨牙發生率最高約占40%，下頜第一磨牙次之約占17%，上頜牙牙根折裂發生率明顯高于下頜牙，約為下頜牙的2.4倍。

好發牙根：牙根折裂牙根分布情況：上頜第一磨牙近中頰根24顆，遠中頰根11顆，腭根1顆；上頜第二磨牙近中頰根8顆，遠中頰根3顆，腭根2顆；下頜第一磨牙近中頰根5顆，近中舌根3顆，遠中根6顆；下頜第二磨牙近中頰根2顆，遠中根1顆。其中上頜磨牙近中頰根發生牙根折裂率最高，腭根最小；下頜磨牙近中頰根和遠中根未見明顯差異。

2.4牙根折裂形態78例牙根折裂病例中，其中縱形裂發生率最高(39顆)，其次為斜形裂(22顆)，橫形裂21顆。見表1。

表1　牙根的折裂形態分布(顆)

2.5牙根縱列牙不同分型分布輕度(早期)多以咬合不適或咀嚼無力為主要癥狀，可伴有隱痛。中度(中期)累及牙髓，有牙髓炎癥狀出現，伴有冷熱刺激敏感、激發痛、自發痛等典型癥狀。重度(晚期)累及牙周組織，多可探及深牙周袋，出現牙齦反復腫脹、溢膿，有瘺道、牙齒松動等癥狀。CBCT影像結果反映的39顆牙根縱裂牙，其中2例輕度的CBCT沒有看到折線，但翻瓣手術證實為牙折，為頰舌向；中度12例，CBCT圖像上觀察到折線，其中7例近遠中向。25例重度，16例根折后牙伴有根尖周骨質吸收，當中，有3顆同時伴有根尖周骨質吸收及根外吸收，2例有移位。

3討論

發生于牙齒根部的折裂稱之為牙根折裂，折裂線可從根管內向外延伸，貫通髓腔可至牙周膜，沒有特異的臨床癥狀，肉眼無法觀察到。外傷導致的牙根折裂較易發現，而非外傷導致的不明原因在牙根折裂診斷困難，預后不佳，其治療方法多數是拔除患牙。若得不到及時確診，患者不僅遭受痛苦，還容易引起糾紛，所以早期診斷突顯重要。最為常見的輔助診斷手段為普通根尖X線片，對于牙根折裂的診斷有一定的意義。Bornstein等〔3〕報道傳統X線片根折的檢出率為31.8%。有研究〔4〕顯示X 線根尖片牙根縱裂的診斷陽性檢出率為39.3%、而靈敏度也只有41.8%。可見，普通X線片限制了牙根折裂診斷的靈敏度。在X線片中可表現為縱行、橫形或斜形裂。在觀察縱形裂時，部分早期僅可見根管影像局部或全部增寬，但無法觀察到明顯的折裂線，晚期折裂可由根尖沿根管方向向牙頸部方向折斷，斷根片可發生移動，通過X線片可明確診斷。斜形裂者易發生于根分歧水平面處，折裂線由牙頸部斜向根分歧。橫形裂者可在牙根不同部位。一般都可見明星的折裂線，但上頜磨牙因多根影像重疊多易被忽略，且根尖X線片為二維圖像，重疊的解剖結構和不同的投射角度都可影響檢出率。(普通)根尖X線片不易于牙根折裂的早期診斷和早期治療〔4〕。

CBCT為錐形的 X 線光束，基本原理是 X 線發生器圍繞投照體做環形數字投照，然后將投照數據分析處理后進行三維重建。獲得的CBCT影像具有較高分辨率、包含的信息量大，可以從不同層面以及三維角度來分析與觀察裂紋，可以觀察到傳統根尖X線片不易觀察到的折裂線。Masoud 等〔5〕的研究同樣證實 CBCT 比根尖 X 線片對牙根折裂的診斷有明顯的優勢。有研究顯示CBCT診斷根折正確率(94.6%)明顯高于根尖片(43.2%)。CBCT圖像對根折診斷的敏感度明顯提高，很好地幫助根折患者的及時診斷和治療〔6〕。

本研究中50～60歲多發原因可能為：①牙齒脫礦，營養喪失，脆性變大，牙體抗折力下降，易發牙根折裂；②牙槽骨吸收，由于老年人口腔衛生意識不足，而發生牙周炎導致牙槽骨嚴重吸收，或老年人增齡性變化、骨質疏松等造成牙槽骨吸收，牙齒松動，進一步導致冠根比例不協調。有研究表明，牙齒的應力中心隨著牙槽骨的吸收而向根尖方向移動，當位于薄弱區，此時根部的應力集中則導致根折的發生〔7〕。③創傷牙合，持續的牙合創傷是老年人發生牙根折裂的重要因素之一，使牙槽骨骨量和結構發生質的改變，在咀嚼運動中易發生牙根折裂。60歲以后呈下降趨勢，可能與牙列缺損有關，老年患者逐漸喪失功能牙，牙根折裂發生率逐漸下降。

趙繼志等〔8〕測量了50例青年人在咬合狀態下的咬肌厚度，發現男性的咬肌厚度明顯厚于女性，男性患者的咬肌更粗壯有力，咬合力更大。較大的牙合力持續作用于牙牙合面，當牙根部的應力集中位于薄弱區，則易引起牙根折裂。與本研究結果相符。本研究提示近中頰根為應力薄弱點，上頜第一磨牙承擔的咬合力較大，Neison根據各牙的牙合力、牙冠和牙根形態以及牙周組織等，以上下頜第一磨牙牙合力比值100為基準：上頜第一前磨牙、第二前磨牙、第二磨牙牙合力比值分別是70，60，90；下頜第一前磨牙、第二前磨牙、第二磨牙牙合力比值分別是60，70，90〔9〕，上頜第一磨牙在行駛功能時所承受的牙合力最大，并且上頜骨固定不動，其對牙合力的緩沖作用明顯低于下頜，當受到下頜磨牙的持續性被動撞擊，牙折裂發生率較下頜高。

有研究表明〔10〕，活髓牙行根管治療后，由于失去營養供應，牙本質及釉質脆性增加；根管治療時根管預備的過程以及各個環節中，削弱了牙體的抗折力，與活髓牙相比，更易發生根折。尤其是10年前大錐度根管預備后，牙根折裂發生率較高，但本研究提示造成牙根折裂的原因主要是咬合創傷、咬合力過大，外傷、病理性根折等，而醫源性因素占很小一部分，恰當的根管治療以及根管治療后及時冠修復對牙根的抗折力影響不大。

Ozer〔11〕用傳統根尖X線片和CBCT診斷不同裂隙寬度的牙根縱裂時發現，0.4 mm組、0.2 mm組及小于0.2 mm 組的敏感度為依次為60%，43.3%，41.6%，逐漸下降。本院使用的CBCT分辨率是0.2 mm，低于0.2 mm的牙折線不容易發現。故CBCT對于輕度、低于機器分辨率的根折線難以發現，還有局限性。對于中度牙根縱裂，尤其近遠中向，根尖X線片沒有發現的，診斷率較高。重度有典型伴發癥狀如有移位等，還有部分斜形裂、橫形裂，X線根尖片根折影像明了的，我們可不選用CBCT。因為盡管CBCT 的輻射劑量比傳統CT低，但仍高于常規平片的輻射劑量，所以，臨床中應在低劑量的傳統檢查如 X 線無法滿足診斷需要時再選擇CBCT。由于牙根折裂病因復雜，病灶隱蔽，診斷困難以及預后較差等特點，所以牙根折裂的預防顯得尤為重要。本研究結果提示牙根折裂主要好發生于50～60歲老年男性患者，針對這樣的人群，口腔臨床工作者應該加大口腔健康宣教的力度，同時在臨床工作中應提高警惕性。首先去除病因，治療慢性牙周炎，避免進一步的骨吸收，冠根比例失調而導致的牙根折裂；避免咬硬物，改善不良咀嚼習慣，避免創傷因素而造成的牙根折裂，受創傷時及時就診；需要進行根管治療或進行樁核冠修復等操作時應到正規醫院規范進行，避免醫源性損傷，根管預備時不宜使用大錐度的根管預備器械，充填和側方加壓時力度不宜過大以及使用有彈性的器械；樁核冠修復時，樁道預備應不超過根管直徑的1/3，保留足夠的牙本質厚度 和牙本質肩領，選擇更安全的平行樁等；有嚴重磨耗和早接觸患牙應盡早進行調牙合干預，降低牙尖高度，減小側向牙合力，盡量將牙根折裂的發病率降到最低〔12〕。

4參考文獻

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〔2015-10-19修回〕

(編輯李相軍)

通訊作者：鄭立娟(1968-)，女，碩士生導師，主任醫師，主要從事口腔內科臨床與研究。

〔中圖分類號〕R787

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)10-2462-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.10.070

1大連市口腔醫院

第一作者：湯晨(1989-)，女，碩士，主要從事口腔內科學臨床研究。