急診高壓氧治療對腦梗死患者血清細胞因子及腦血流灌注的影響

徐軍鵬　程超嬋　潘君枝

(永康市第一人民醫院急診科，浙江　永康　321300)

急診高壓氧治療對腦梗死患者血清細胞因子及腦血流灌注的影響

徐軍鵬程超嬋潘君枝

(永康市第一人民醫院急診科，浙江永康321300)

〔摘要〕目的探討急性期行高壓氧治療(HBOT)對腦梗死患者的治療效果及血清細胞因子、腦血流灌注狀態的影響。方法115例急性腦梗死患者采用隨機數字表法分為試驗組58例和對照組57例，兩組入院后均給予常規方法治療，試驗組同時早期給予HBOT，對比兩組治療前后的神經缺損功能評分(NIHSS)、血清巨噬細胞集落刺激因子(M-CSF)、氧化修飾低密度脂蛋白(ox-LDL)、可溶性細胞間黏附分子(sICAM)-1及腦血流灌注狀態指標變化。結果治療前試驗組和對照組的NIHSS評分、Barthel指數(BI)、腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)、腦血流平均通過時間(MTT)、峰值時間(TTP)差異無統計學意義(P>0.05)，治療后試驗組NIHSS評分、MTT、TTP顯著低于對照組(P<0.05)，BI、CBF、CBV顯著高于對照組(P<0.05)；治療前試驗組和對照組血清M-CSF、ox-LDL、sICAM-1水平差異無統計學意義(P>0.05)，治療后試驗組血清M-CSF、ox-LDL、sICAM-1水平顯著低于對照組(P<0.05)；治療20 d后試驗組和對照組的總有效率差異無統計學意義(P>0.05)，但是試驗組愈顯率(74.14%)顯著高于對照組(54.39%)(P<0.05)。結論HBOT早期治療腦梗死患者有利于改善腦部血流灌注、減輕血清炎性細胞因子水平，有利于提高治療效果。

〔關鍵詞〕急性期；高壓氧；腦梗死；細胞因子；腦血流灌注狀態

急性腦梗死(ACI)早期癥狀輕微不易察覺，而一旦發病，癥狀表現危急、進展速度快，嚴重增加其急救難度，造成患者預后較差、死亡率高〔1，2〕。即便ACI患者被搶救成功，也會留下身體癱瘓、腦損傷及不同程度語言或肢體功能障礙〔3〕，因此尋找積極的干預手段治療ACI，已經成為當前醫學研究的熱點之一〔4〕。高壓氧治療(HBOT)作為腦科臨床常見非創性治療方式〔5〕，能有效緩解腦疾患者腦缺氧，并良性調節腦組織代謝，可顯著促進腦血內氧擴散，增強大腦血氧分壓〔6〕，對腦缺血性灌注損傷具有較優的治療效果，但關于其對ACI患者神經損傷改善及血清炎性因子影響的臨床研究資料較少。本文旨在探討HBOT改善腦梗死致神經損傷及血清因子異常的臨床價值。

1資料與方法

1.1一般資料本院2013年1月至2014年5月115例ACI患者采用隨機數字表法分為試驗組58例和對照組57例。試驗組男32例，女26例；年齡54～78歲，平均(65.1±7.7)歲；治療前神經缺損功能(NIHSS)評分(10.8±2.4)分；腦梗死范圍(3.2±1.1)cm3；梗死部位：基底節32例，腦葉16例，腦干8例，小腦2例。對照組男35例，女22例；年齡53～79歲，平均(66.4±8.9)歲；治療前NIHSS評分(11.2±3.0)分；腦梗死范圍(3.0±1.4)cm3；梗死部位：基底節34例，腦葉16例，腦干6例，小腦1例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2納入排除標準納入標準〔7〕： ①ACI診斷主要依據1996年第四屆全國腦血管病學術會議制定的《各類腦血管疾病的診斷要點》中的診斷標準，入院后經CT、磁共振成像(MRI)檢查予以證實；②患者發病至入院時間≤48 h；③獲得患者家屬的知情同意，本研究治療方案獲得醫學倫理委員會的批準。排除標準〔8〕：①顱內出血的患者；②血壓范圍>180/110 mmHg的患者；③近3個月內有腦外傷病史的患者；④具有HBOT治療禁忌證的患者。

1.3治療方法兩組均靜脈滴注20 ml丹參(國藥準字Z32020678，必康制藥江蘇有限公司)溶于250 ml生理鹽水+5 ml鹽酸川芎嗪(國藥準字H20059447，河南科倫藥業有限公司)溶于500 ml 10%葡萄糖溶液，1次/d，試驗組加用HBOT治療，于腦梗死后6～24 h內行第1次氧艙治療，壓力控制范圍為220～260 kPa，加壓20 min，加壓吸氧3次，25 min/次，每次吸氧后間隔5 min，吸入氧體積分數為99.3%～99.8%，患者休息10 min，減壓25 min出氧艙，1次/d，連續21 d治療，患者藥物治療也為21 d，在治療期間給予甘露醇注射液(國藥準字H32025228，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)，0.25～2 g·kg-1·次-1，1次/d。

1.4觀察指標對比兩組治療前、治療20 d后NIHSS變化情況，采用Barthel指數(BI)對日常生活能力進行評價；對比兩組治療前、治療20 d后的血清巨噬細胞集落刺激因子(M-CSF)、氧化修飾低密度脂蛋白(ox-LDL)、可溶性細胞間黏附分子(sICAM)-1變化情況；對比兩組治療前、治療20 d后的腦血流灌注狀態指標：腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)、腦血流平均通過時間(MTT)、峰值時間(TTP)。

1.5臨床效果根據《腦卒中患臨床神經功能缺損程度評分標準》制定〔9〕，臨床痊愈：NIHSS評分減少91%～100%，病殘程度0級，可恢復日常生活；顯效：NIHSS評分減少46%～90%，病殘程度1～3級；有效：NIHSS評分減少18%～45%；無效：NIHSS評分減少<17%或者增高。

1.6檢測方法患者分別與治療前及治療后21 d采取空腹靜脈血5 ml，3 200 r/min離心5 min獲取血清，于-80℃冷存36 h內備檢。 酶聯免疫吸附(ELISA)法檢測M-CSF、ox-LDL和sICAM-1表達，試劑盒均購自上海酶聯生物科技有限公司，按說明書嚴格執行檢測。腦血管血流動力學分析儀檢測患者治療前后CBF、CBV、MTT及TTP，儀器購自北京貝登醫療設備有限公司。

1.7統計學方法應用SAS9.3統計軟件進行t、χ2檢驗。

2結果

2.1兩組治療前后NIHSS、BI變化治療前試驗組和對照組的NIHSS評分、BI差異無統計學意義(P>0.05)，治療后試驗組NIHSS評分顯著低于對照組(P<0.05)，BI顯著高于對照組(P<0.05)；治療后兩組NIHSS評分、BI較治療前均顯著好轉(P<0.05)。見表1。

表1　兩組治療前后的NIHSS、BI變化

與治療前比較：1)P<0.05，下表同

2.2兩組治療前后的血清指標變化治療前試驗組和對照組的血清M-CSF、ox-LDL、sICAM-1水平差異不明顯(P>0.05)，治療后試驗組血清M-CSF、ox-LDL、sICAM-1水平顯著低于對照組(P<0.01)；治療后兩組血清M-CSF、ox-LDL、sICAM-1水平較治療前均顯著降低(P<0.05)。見表2。

表2　兩組治療前后的血清指標變化±s)

2.3兩組治療前后的腦灌注狀態指標比較治療前試驗組和對照組腦CBF、CBV、MTT、TTP差異不明顯(P>0.05)，治療后試驗組CBF、CBV顯著高于對照組(P<0.05)，MTT、TTP顯著低于對照組(P<0.05)；治療后兩組腦CBF、CBV、MTT、TTP較治療前均顯著好轉(P<0.05)。見表3。

2.4臨床效果比較治療20 d后試驗組和對照組的總有效率〔55例(94.83%) vs 50例(87.72%)〕差異無統計學意義(χ2=1.83,P=0.176)，但是試驗組的愈顯率(74.14%，臨床痊愈13例、顯效30例、有效12例、無效3例)顯著高于對照組(54.39%，臨床痊愈7例、顯效24例、有效19例、無效7例)(χ2=4.889,P=0.027)。

表3　兩組治療前后的腦灌注狀態指標比較±s)

3討論

常規治療ACI的方式主要在腦卒后治療基礎上進行心肺綜合治療、體液調節及代謝管理輔助治療〔10〕，并以藥物降顱內壓及血壓和緩解腦缺血再灌注損傷為主，而溶栓及降顱內壓也必不可少〔11〕。ACI患者應在時間窗內給予適時的溶栓和降顱內壓。對ACI患者進行上述兩種治療的最佳時間應為腦梗死后12～72 h〔12〕，而筆者認為應在2～6 h，這是因為相當數量ACI患者為老年人，其生理調節較差，對急重癥的耐受性較差，因此治療時間應越早越優。

有文獻推薦HBOT治療ACI，這是因為患者出現腦梗死后，其腦組織極易因血管栓塞而出現血、氧供應不足，故在治療過程中采取高壓補氧形式〔13〕，能夠使得氧經過栓塞腦動脈進入腦組織，緩解大腦缺氧狀態，使得生命體征趨于穩定。HBOT治療ACI原理為高壓氧能夠增加梗死腦血管內血氧分壓及表達，加快梗死腦組織氧氣供應及代謝速率，有效抑制缺氧性腦損傷發展，緩解腦梗死程度。ACI患者接受溶栓及降顱內壓治療后，HBOT既能緩解其腦組織缺血、缺氧，還可顯著改善梗死形成的腦神經損傷，使得患者神經功能得到更優恢復，HBOT對患者神經功能恢復具有積極臨床治療價值，推斷其原因可能因為高壓氧能夠及時阻斷腦組織缺氧性損傷，保護神經細胞。

ACI可致患者炎性因子表達上升，形成級聯反應加重腦損傷〔14〕。其中M-CSF因子可造成血小板黏結，導致組織因子表達及活性上調，此外，其還和其受體結合，促進血細胞異變為泡沫細胞，損傷腦組織；ox-LDL具有強氧化性，可促使腦血管壁形成粥樣硬化斑，惡化血栓；sICAM-1作為一種免疫球蛋白，能誘使腦動脈硬化，其表達可在ACI后迅速升高。HBOT可降低顱內壓，緩解或抑制腦水腫，迅速消除血液內自由基，抑制炎性因子表達，顯著緩解ACI后患者的炎癥反應。本研究證明HBOT可顯著抑制ACI患者血清炎性因子表達，緩解其造成繼發性腦神經損傷，推斷這也可能是試驗組NIHSS評分和BI改善幅度更大的原因之一。

ACI可嚴重影響患者側支循環，造成腦組織血流灌注不足，造成CBF、CBV值顯著降低、MTT及TTP值顯著上升，而HBOT可有效促使血黏滯度降低，抑制血小板黏結、集合，加快血栓分解和被腦組織自吸收，使得ACI患者腦血管微循環得到改善，加快腦血管供血恢復。本研究證明HBOT對改善腦組織血循環具有較優的治療效果，推斷其也可促使ACI后缺血腦組織血流灌注量得到有效恢復。本研究仍存在不足之處，未對HBOT和更多炎性因子表達的相關性進行深入討論，且研究選取患者數量較少。

4參考文獻

1趙金星，韓會軍，于秋紅.腦梗死患者高壓氧治療的副作用觀察〔J〕.中國卒中雜志，2014；5(7)：583-6.

2劉亞玲，張紅霞，于秋紅，等.高壓氧治療兒童缺血型煙霧病療效分析〔J〕.中國卒中雜志，2013；4(12)：959-64.

3Verghese S，Bhutani R，George V.Livedoid vasculopathy managed with hyperbaric oxygen therapy〔J〕.Med J，2012；68(4)：389-91.

4陳胡萍，曾憲容.伴無癥狀顱內動脈瘤的急性腦梗死溶栓治療概況分析〔J〕.中華神經醫學雜志，2015；14(5)：535-7.

5孫東繡，張國峰，韓鍵，等.高壓氧綜合治療腦梗死后偏癱24例療效觀察〔J〕.中華航海醫學與高氣壓醫學雜志，2015；2(3)：240-1.

6Chen SS，Lin Steve WN，Ueng Chi-Chien，etal.Effects of hyperbaric oxygen on the osteogenic differentiation of mesenchymal stem cells〔J〕.BMC，2014；5(15)：56.

7楊柳三.高壓氧對進展型腦梗死患者血流動力學的影響〔J〕.現代中西醫結合雜志，2015；10(13)：1443-5.

8桂韋，錢臘燕，馬龍.高壓氧聯合雙重抗血小板治療急性腦梗死的療效分析〔J〕.中華全科醫學，2015；13(7)：1085-7.

9Mina T，Asl F，Yousefi R，etal.99mTc-ECD brain perfusion SPECT imaging for the assessment of brain perfusion in cerebral palsy (CP)patients with evaluation of the effect of hyperbaric oxygen therapy〔J〕.Int J Clin Exp Med，2015；8(1)：1101-7.

10楊媛，張梅奎，張寰，等.高壓氧和倉外高流量常壓氧在顱內動脈瘤和腦血管畸形治療中應用比較〔J〕.現代儀器與醫療，2015；21(3)：112-4.

11Wojciech K，Alicja P，Marcin K，etal.Hyperbaric oxygen therapy (HBOT)in case of hemorrhagic cystitis after radiotherapy〔J〕.Central Eur J Urol，2012；65(4)：200-3.

12齊夏.丹參多酚酸鹽聯合高壓氧治療急性腦梗死的臨床療效和指標分析〔J〕.中國中醫急癥，2015；24(9)：1614-6.

13熊莉君，張媚，徐武平.經顱磁刺激聯合高壓氧治療腦梗死的療效觀察〔J〕.中華物理醫學與康復雜志，2015；37(7)：522-6.

14Thorsten K，Ullrich J，Rüdger S.Cerebral air embolism after pleural streptokinase instillation〔J〕.Diving Hyperbaric Med，2013；43(4)：237-8.

〔2015-01-24修回〕

(編輯苑云杰)

基金項目：金華市科技局課題(2014-3-14)

〔中圖分類號〕R743.33

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)11-2635-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.11.031

第一作者：徐軍鵬(1976-)，男，主治醫師，主要從事急診醫學研究。