融合與非融合治療腰椎管狹窄癥療效和安全性對比

凌仕勇　賈連順

[摘 要] 目的：對比觀察Coflex與融合治療腰椎管狹窄癥（Lumbar spinal stenosis，LSS）的中期療效及對相鄰節段退變的影響。方法：以我院2008年9月—2010年9月收治的47例LSS患者為研究對象，進行回顧性分析。按照手術方案，分為Coflex組（n=23）與融合組（n=24），觀察兩組圍術期指標，術前、末次隨訪時疼痛視覺模擬（VAS）評分、Oewestry功能障礙指數（ODI）評分、腰椎神經功能（JOA）評分、健康調查簡表（SF-36）評分及腰椎X線片、MRI片變化，比較其中期療效及相鄰節段退變狀態。結果：Coflex組手術時間、術中出血量、術后引流量、拔管時間、下地活動時間、住院時間均顯著低于融合組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術后3個月VAS評分、ODI評分、JOA評分、SF-36量表得分均較術前顯著升高，Coflex組升高更為明顯，差異有統計學意義（P<0.05），兩組患者末次隨訪時疼痛、功能及生活質量評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。融合組末次隨訪L3/4椎間活動度較術前顯著升高，差異有統計學意義（P<0.05）。Coflex組Pfirrmann分級升高3例（13.0%），顯著低于融合組的11例（45.8%），差異有統計學意義（P<0.05）。兩組隨訪期間均未見術后感染、內固定斷裂、移位、棘突骨折等并發癥發生。結論：Coflex與融合治療LSS均可取得良好的中期療效，而Coflex裝置對相鄰節段退變的影響更小且創傷更低，對患者康復及預后質量的保證具有更積極的作用。

[關鍵詞] Coflex；椎間融合；腰椎管狹窄；相鄰節段退變

中圖分類號：R683.2 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）03-031-03

DOI：10.11876/mimt201603012

腰椎管狹窄癥（Lumbar spinal stenosis，LSS）是由腰椎管中央、側隱窩及椎間孔狹窄引發的神經受壓、血液循環障礙[1]。一般而言，對于保守治療3個月以上臨床癥狀無明顯改善者，需行手術治療，腰椎融合內固定術以其良好的臨床療效及安全性，已成為LSS治療首選術式，但有學者認為，該術式可能導致患者相鄰節段退變加速，遠期療效不佳[2]。作為一種棘突間非融合固定裝置，Coflex可通過棘突間植入達到動態固定的目的[3]。本研究回顧性分析我院47例患者資料，了解Coflex治療LSS中期療效及對相鄰節段退變的影響。

1 資料與方法

1.1 選取及排除標準

以我院2008年9月—2010年9月收治的47例LSS患者為研究對象，進行回顧性分析。選取標準：1）參照文獻相關標準確診LSS，經規范保守治療3～6個月后無效[4]；2）術前MRI檢查示LSS病因為退行性，且責任節段為L4/5單一節段，伴或不伴腰椎間盤突出、I°以下滑脫；3）鄰近L3/4、L5/S1未見狹窄或不穩；4）接受椎管減壓棘突間Coflex植入或椎間融合治療。排除標準：1）既往有腰椎手術史、腰椎嚴重外傷、感染史等其他腰椎疾病；2）L4/5節段滑脫>I°或為真性滑脫，棘突長度<2.5 cm；3）合并骨腫瘤或嚴重骨質疏松；4）隨訪資料保存不完整或隨訪時間<2年。

1.2 分組與手術方法

按照患者手術方案，將其分為Coflex組與融合組。Coflex組23例，接受椎管減壓棘突間Coflex植入[5]：行氣管插管全身麻醉，取俯臥位，自后正中切口入路，銳性分離并保留棘上韌帶，開窗減壓，保證小關節切除<內側1/3，切除黃韌帶、棘間韌帶，修整上下棘突，植入Coflex假體，其U型前緣應盡可能貼近硬膜，距離在1 mm左右即可；術畢留置負壓引流管，關閉切口。術后常規應用抗菌藥物及小劑量激素，常規行腰背肌功能鍛煉。融合組24例，接受椎間融合治療[6]：麻醉、體位及入路同Coflex組，行全椎板切除減壓、椎間融合及椎弓根釘固定，術后處理同Coflex組。

1.3 分析方法

1.3.1 隨訪方式 采用電話隨訪、門診隨診等方式，囑患者分別于術后1周、術后2周、術后1個月、術后3個月門診復查，之后規律復查，持續2～5年。

1.3.2 分析指標 比較圍術期指標及術后并發癥。分別于術前、術后3個月、末次隨訪時，應用疼痛視覺模擬（VAS）評分、Oewestry功能障礙指數（ODI）評分、腰椎神經功能（JOA）評分以及健康調查簡表（SF-36）[7]，對兩組患者疼痛、功能及生活質量進行評價。分別于術前、末次隨訪時，應用X線片及MRI檢查，對相鄰節段間隙高度、相鄰節段椎間活動度、手術部位上下節段椎間盤分級進行評定，其中相鄰節段椎間隙高度于正側位X線片下測量，前緣和后緣距離均值即為椎間隙高度；相鄰節段椎間活動度于過伸過屈位X線片下測量，以前凸角為正數，以后凸角為負數，過伸位與過屈位角度之差即為活動角度；椎間盤分級根據腰椎MRI矢狀位T2相參照Pfirrmann分級法[8]評定。相鄰節段退變標準[9]：1）椎間隙高度降低>10%；2）相鄰節段椎間活動度>10%；3）Pfirrmann分級增加。

1.4 統計學分析

采用SPSS18.0軟件，計數資料以（n/%）表示，計量資料以（x±s）表示，以P<0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

兩組患者年齡、病程、體質量指數、隨訪時間、性別等一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 圍術期指標

Coflex組手術時間、術中出血量、術后引流量、拔管時間、下地活動時間、住院時間均顯著低于融合組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 疼痛、功能及生活質量評分

兩組患者術后3個月VAS評分、ODI評分、JOA評分、SF-36量表得分均較術前顯著升高，Coflex組升高更為明顯，差異有統計學意義（P<0.05），兩組患者末次隨訪時疼痛、功能及生活質量評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4 影像學參數

融合組末次隨訪L3/4椎間活動度較術前顯著升高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。末次隨訪椎間盤分級評定結果示，Coflex組Pfirrmann分級升高3例（13.0%），顯著低于融合組的11例（45.8%），差異有統計學意義（P<0.05）。

2.5 安全性評價

兩組患者隨訪期間均未見術后感染、內固定斷裂、移位、棘突骨折等并發癥發生。

3 討論

臨床治療LSS的手術方案多種多樣，常見術式包括后路椎板切除椎管減壓、椎弓根螺釘固定、椎體間融合等[10]。但有學者指出，上述術式均可能導致患者遠期相鄰節段退變，且發生率往往高達21.3%～31.9%，并進一步導致患者癥狀緩解受限甚至進行性加重[11]。

近年來有學者提出動態固定理念，即在避免椎體節段間融合的基礎上，保留有益節段運動及節段間負荷傳遞穩定性[12]。Coflex就是基于這一理念研發的棘突間動態非融合固定的代表產物，其機制為：在維持椎間隙高度的前提下，通過適當增大棘突間距離，使得椎管內容積、椎間孔高度得以恢復，從而緩解LSS導致的一系列臨床癥狀[13]。該方案的優勢在于Coflex裝置的植入不會對脊柱原有應力傳導造成明顯影響，且可有效保證植入節段脊柱原有的伸屈功能，故不易引發相鄰節段椎間活動度的代償性升高[14]。

本次研究中，我們以VAS評分、ODI評分、JOA評分及SF-36量表作為患者中期療效的評價指標，并發現兩組患者末次隨訪時上述指標比較均較術前顯著改善，且組間比較差異無統計學意義，說明Coflex可達到與融合治療相仿的中期療效，與Davis等[15]研究結果一致。我們發現，術后3個月時Coflex組患者上述指標改善較融合組更為明顯，考慮與Coflex植入后相鄰節段承擔的生物力學改變更小、患者術后恢復速度更快有關。Patel等[16]認為，由于Coflex裝置僅需較小的切口即可有效植入，故可有效降低手術創傷。更低的手術創傷、更快的恢復速度可保證患者功能鍛煉的早期實施，且精確的減壓范圍、較小的椎間盤組織結構破壞有助于脊柱穩定性的良好保證，對降低患者遠期復發率亦具有積極意義[17-18]。

本研究隨訪時間有限，未能明確Coflex方案對LSS患者遠期預后的影響。可觀察但Coflex與融合內固定均可取得滿意的中期療效，但融合內固定易導致椎間活動度、椎間盤分級上升，安全性不夠理想，相較而言，應用Coflex棘突間撐開裝置延緩相鄰節段椎間盤退變。

參 考 文 獻

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