慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并肺栓塞原因分析

馮修武

[摘 要] 目的：明確慢性阻塞性肺疾病急性加重期（Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）合并肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）的原因，為AECOPD患者合并PE的早期風險評估提供參考。方法：選取374例AECOPD患者，將合并PE患者納入PE組，將未合并PE患者納入對照組，比較2組患者一般資料、臨床特征及輔助檢查結果，運用Logistic多因素回歸分析明確AECOPD合并PE的危險因素。結果：374例患者中，81例（21.66%）合并PE，其余293例（78.34%）未合并PE。PE組臥床≥7 d、合并糖尿病、合并靜脈血栓患者比例顯著高于對照組，胸痛、咯血、發熱、胸腔積液、不對稱下肢水腫發生率顯著高于對照組，動脈血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓顯著低于對照組，D-二聚體、內皮素-1、血紅蛋白、白細胞、肺動脈壓顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析，臥床時間≥7 d、合并靜脈血栓、PaO2<60 mmHg、PaCO2<39 mmHg、D-D升高、肺動脈壓升高是影響AECOPD合并PE的獨立危險因素。結論：根據AECOPD患者一般資料、臨床特征及輔助檢查結果能夠評估其PE發生風險，根據患者PE發生的高危信號實施早期合理診治有望降低其PE發病率、改善預后。

[關鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病急性加重期；肺栓塞；原因

中圖分類號：R563.5 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）03-057-03

DOI：10.11876/mimt201603021

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）發病率高，病死率居全球第4位，已成為全世界共同面對的重大公共衛生問題之一[1]。肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）是由各類栓子阻塞肺動脈系統引發的臨床綜合征，也是COPD患者常見的并發癥且可將患者病死率提高至30%以上[2]。但PE與COPD急性加重期（Acute exacerbation COPD，AECOPD）癥狀類似，易漏診、誤診。為此，本研究選取我院收治的374例AECOPD患者進行了前瞻性對照研究，以明確AECOPD患者合并PE的原因。

1 資料與方法

1.1 研究對象與選取標準

選取我院2013年9月—2015年9月收治的374例AECOPD患者，所有患者參照中華醫學會呼吸分會2007年修訂的《慢性肺阻塞疾病診治指南》確診AECOPD[3]，并對此次研究知情同意。排除標準：1）需接受氣管插管機械通氣輔助呼吸；2）合并造影劑過敏、出血性疾病、急慢性感染或嚴重糖尿病并發癥。本研究經我院醫學倫理委員會批準同意。

1.2 分組與研究方法

參照中華醫學會呼吸分會2001年修訂的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療（草案）》[4]，將確診PE患者納入PE組，其他患者納入對照組。

記錄患者一般資料、臨床特征外，完成動脈血氣分析（PaO2、PaCO2）、D-二聚體（D-D）、內皮素-1（ET-1）、血小板壓積（PCT）等輔助檢查[5]。采用SPSS18.0統計軟件，分析2組患者一般資料、臨床特征、輔助檢查結果間差異，將存在統計學差異的指標納入Logistic多因素回歸分析，明確影響AECOPD合并PE的危險因素。

2 結果

2.1 一般資料

374例患者中，81例（21.66%）合并PE，其余293例（78.34%）未合并PE。

PE組臥床≥7 d、合并糖尿病、合并靜脈血栓患者比例顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 臨床特征

PE組胸痛、咯血、發熱、胸腔積液、不對稱下肢水腫發生率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 輔助檢查

PE組患者PaO2、PaCO2顯著低于對照組，其D-D、ET-1、Hb、WBC、肺動脈壓顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表1 2組患者一般臨床資料比較（n/%）

指標 PE組（n=81） 對照組（n=293） P值

年齡 <65歲 33（40.74） 124（42.32） >0.05

≥65歲 48（59.26） 169（57.68）

性別 男 52（64.20） 184（62.80） >0.05

女 29（35.80） 109（37.20）

臥床時間 ≥7 d 62（76.54） 34（11.60） <0.05

<7 d 19（23.46） 259（88.40）

基礎疾病 高血壓 16（19.75） 55（18.77） >0.05

冠心病 5（6.17） 21（7.17） >0.05

糖尿病 9（11.11） 27（9.22） <0.05

腦血管病 6（7.41） 19（6.48） >0.05

靜脈血栓 25（30.83） 22（7.51） <0.05

房顫 5（6.17） 20（6.83） >0.05

既往史 吸煙史 23（28.40） 80（27.30） >0.05

長期氧療 24（29.63） 81（27.65） >0.05

手術史 3（3.70） 12（4.10） >0.05

表2 2組患者臨床特征比較（n/%）

臨床特征 PE組（n=81） 對照組（n=293） P值

呼吸困難 64（79.01） 251（85.67） >0.05

胸痛 27（33.33） 42（14.33） <0.05

咯血 35（43.21） 14（4.78） <0.05

發熱 50（61.73） 63（21.50） <0.05

暈厥 10（12.35） 14（4.78） >0.05

咳嗽咳痰 67（82.72） 279（95.22） >0.05

胸腔積液 48（59.26） 42（14.33） <0.05

干濕性羅音 52（64.20） 154（52.56） >0.05

不對稱下肢水腫 21（25.93） 21（7.17） <0.05

表3 2組患者輔助檢查結果比較（x±s）

指標 PE組（n=81） 對照組（n=293） P值

PaO2（mmHg） 62.33±11.05 74.49±17.26 <0.05

PaCO2（mmHg） 35.79±5.28 43.49±7.15 <0.05

D-D（mg/L） 5.00±1.35 0.93±0.41 <0.05

ET-1（pg/L） 5.14±1.32 1.56±0.69 <0.05

PCT（ng/mL） 0.44±0.08 0.43±0.05 >0.05

Hb（g/L） 148.83±12.59 133.26±15.54 <0.05

WBC（×109/L） 9.13±1.52 8.04±1.21 <0.05

肺動脈壓（mmHg） 54.26±11.53 33.81±8.97 <0.05

2.4 Logistic多因素回歸分析

將上述有統計學差異的指標納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示臥床時間≥7 d、合并靜脈血栓、PaO2<60 mmHg、PaCO2<39 mmHg、D-D升高、肺動脈壓升高是導致AECOPD合并PE的獨立危險因素。見表4。

表4 影響AECOPD合并PE的多因素回歸分析結果

影響因素 β SE（β） Wald χ2值

臥床時間≥7 d 1.224 0.581 4.438

合并糖尿病 0.015 1.236 0.000

合并靜脈血栓 1.434 0.591 5.887

PaO2<60 mmHg 3.357 0.582 33.270

PaCO2<39 mmHg 2.554 0.971 6.918

D-D升高 2.281 0.539 17.909

肺動脈壓升高 3.225 0.994 10.527

影響因素 P值 OR 95% CI

臥床時間≥7 d 0.000 3.401 1.089～10.620

合并糖尿病 0.073 1.015 0.090～11.445

合并靜脈血栓 0.000 4.195 1.317～13.361

PaO2<60 mmHg 0.000 28.703 9.173～89.812

PaCO2<39 mmHg 0.000 12.858 1.917～86.242

D-D升高 0.000 9.786 3.403～28.147

肺動脈壓升高 0.000 25.154 3.585～176.486

3 討論

我國每年約有100萬人因COPD死亡，大部分COPD患者死亡發生于急性加重期，多與感染加重、環境污染有關，約有近30%的COPD患者急性加重原因不明，多數學者認為與PE的發生發展具有密切關聯[6]。國外研究發現，約有28%～51%的COPD患者尸檢時可發現PE[7]。隨著近年來臨床對PE認識的提高及診斷技術的成熟，PE的早期發現率有所提高，但其誤診率、漏診率仍處于較高水平[8]。Bajc等[9]認為，PE的危險因素包括原發性和繼發性兩類，凡是可導致靜脈血液瘀滯、靜脈系統內皮損傷及血液高凝狀態的因素均可造成PE發生風險上升。本文對繼發性因素進行了相關研究，發現臥床時間≥7 d、合并靜脈血栓、PaO2<60 mmHg、PaCO2<39 mmHg、D-D升高、肺動脈壓升高是影響COPD合并PE的獨立危險因素，其機制可能為：1）長期臥床可導致血流速度減緩、血液瘀滯，誘發機體高凝狀態甚至下肢生靜脈血栓形成；2）COPD患者長期處于慢性缺氧狀態，急性發作且合并PE時肺動脈血管收縮、血管壁重塑進一步加劇，導致肺動脈阻力上升，從而出現肺動脈壓升高與PaO2下降[10]；3）COPD患者肺組織正常結構受損，合并PE時呼吸更快、更深，可能引發PaCO2顯著下降[11]。

本研究發現2組患者ET-1、Hb、WBC、D-D亦存在統計學差異，其原因考慮為：1）作為促進肺部炎癥的主要介質，ET-1升高可誘發血管血小板黏附增多，進一步增強血液凝固性，升高血栓生成風險[12-13]；2）長期低氧血癥引發的代償性Hb升高可增加COPD患者血液粘滯性，增加靜脈血栓和PE發生風險[14]；3）PE導致的缺氧應激可加劇全身炎性反應，導致WBC升高[15]。因此，筆者認為，AECOPD合并PE患者ET-1、Hb、WBC的升高是PE發生的結果而非原因，故并未將其納入AECOPD合并PE的危險因素。但由于D-D來源于纖溶酶溶解的交聯纖維蛋白凝塊，被認為是急性PE的敏感診斷指標，有學者以D-D≥500 μg/L作為PE診斷閾值，取得了良好的效果[16]，故可將D-D≥500 μg/L作為AECOPD合并PE的定量危險因素。

通過臨床特征比較，可以發現2組患者呼吸困難、咳嗽咳痰、干濕性羅音等癥狀表現接近，但合并PE的患者胸痛、咯血、發熱、胸腔積液、不對稱下肢水腫發生率均更高，因此，在今后的臨床實踐中，若發現COPD患者臨床癥狀急性加重并伴有其他癥狀，不僅應滿足原發病的診斷，還應考慮到PE可能性，必要時實施CTPA檢查明確診斷，并實施預防性抗凝治療，盡可能延緩PE進展 [17-18]。

AECOPD合并PE的原因較為復雜，多種危險因素引發的血流緩慢、血液粘滯度上升可導致PE發生風險顯著上升。對存在PE危險因素的AECOPD患者應密切觀察，適時應用抗凝治療，必要時實施CTPA檢查，防治PE提高早期救治率。

參 考 文 獻

[1] Vestbo J， Hurd S S， Agustí A G， et al. Global strategy for the diagnosis， management， and prevention of chronic obstructive pulmonary disease： GOLD executive summary[J]. Am J Respir Crit Care Med， 2013， 187（4）： 347-365.

[2] 段林立， 張挪富， 劉春麗. 慢性阻塞性肺疾病急性加重合并靜脈血栓栓塞癥研究進展[J]. 中華結核和呼吸雜志， 2016， 39（2）： 130-133.

[3] Wedzicha J A， Brill S E， Allinson J P， et al. Mechanisms and impact of the frequent exacerbator phenotype in chronic obstructive pulmonary disease[J]. BMC Med， 2013， 11（1）： 181.

[4] 柳濤， 蔡柏薔. 慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預防全球策略（2011年修訂版）介紹[J]. 中國呼吸與危重監護雜志， 2012， 36（1）：1-12.

[5] Bertoletti L， Quenet S， Laporte S， et al. Pulmonary embolism and 3-month outcomes in 4036 patients with venous thromboembolism and chronic obstructive pulmonary disease： data from the RIETE registry[J]. Resp Res， 2013， 14（1）： 75.

[6] 張偉. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期臨床病菌學分析[D]. 蚌埠： 蚌埠醫學院， 2015.

[7] Stein P D， Matta F. Vena cava filters in hospitalised patients with chronic obstructive pulmonary disease and pulmonary embolism[J]. Thromb Haemost， 2013， 109（5）： 897-900.

[8] 馮穎， 蘇嫻， 李群， 等. 修正 Geneva 量表及 D-二聚體對慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺血栓栓塞癥的預測價值[J]. 中華肺部疾病雜志 （電子版）， 2014， 7（2）： 34-37.

[9] Bajc M， Markstad H， Jarenb?ck L， et al. Grading obstructive lung disease using tomographic pulmonary scintigraphy in patients with chronic obstructive pulmonary disease （COPD） and long-term smokers[J]. Ann Nucl Med， 2015， 29（1）： 91-99.

[10] 聶蔚， 官振標， 陳吉泉，等. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期病原菌分布及耐藥性分析[J]. 中國新藥與臨床雜志， 2011（11）：804-808.

[11] Simonneau G， Gatzoulis M A， Adatia I， et al. Updated clinical classification of pulmonary hypertension[J]. J Am Coll Cardiol， 2013， 62（25）： D34-D41.

[12] Brask-Lindemann D， Eiken P， Eskildsen P， et al. Time trends for alendronate prescription practices in women with chronic obstructive pulmonary disease and women exposed to systemic glucocorticoids[J]. Osteoporos Int， 2013， 24（6）： 1891-1897.

[13] 陳朝霞， 朱平光， 胡國泉， 等. 肺栓塞導致的非感染性慢性阻塞性肺疾病急性加重的原因分析[J]. 中國現代醫學雜志， 2015， 25（1）： 85-88.

[14] Song Y J， Zhou Z H， Liu Y K， et al. Prothrombotic state in senile patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease combined with respiratory failure[J]. Exp Ther Med， 2013， 5（4）： 1184-1188.

[15] Ghiasi F， Ahmadpoor A， Amra B. Relationship between obstructive sleep apnea and 30-day mortality among patients with pulmonary embolism[J]. J Res Med Sci， 2015， 20（7）： 662-667.

[16] Shaikh Z F， Kelly J L， Shrikrishna D， et al. Patent foramen ovale is not associated with hypoxemia in severe chronic obstructive pulmonary disease and does not impair exercise performance[J]. Am J Respir Crit Care Med， 2014， 189（5）： 540-547.

[17] Shapira-Rootman M， Beckerman M， Soimu U， et al. The prevalence of pulmonary embolism among patients suffering from acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease[J]. Emerg Radiol， 2015， 22（3）： 257-260.

[18] Celli B R， Decramer M， Wedzicha J A， et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement： research questions in chronic obstructive pulmonary disease[J]. Am J Respir Crit Care Med， 2015， 191（7）： e4-e27.