MES結合ESRS預測無癥狀患者缺血性腦卒中的臨床研究

周立祥　陳煥英　賀心良　李娜　齊風燕

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MES結合ESRS預測無癥狀患者缺血性腦卒中的臨床研究

周立祥陳煥英賀心良李娜齊風燕

253000山東省德州市中醫院腦病科

【摘要】目的本研究探討MES結合ESRS預測無癥狀患者發生缺血性腦卒中的應用價值。以及影響MES的相關因素。方法選取ESRS≥3分患者182例，所有患者行MES監測并隨訪。結果182例患者MES陽性27例(14.8%)。MES陽性組與陰性組高密度脂蛋白[(0.96±0.21) mmol/L比(1.06±0.24) mmol/L，t=2.616,P<0.05]及血小板計數[(274.9±98.9)×109/L比(218.9±65.1) ×109/L，t=2.937,P<0.05]有明顯差異。頸內動脈系統(頸總動脈分叉至大腦中動脈M1段)重度狹窄(≥70%)患者MES陽性率(22/81,27.2%)較輕中度狹窄(<70%)患者(5/101,5.0%)高(χ2=18.698；P=0.000)。平均隨訪時間11.2個月(1～22個月)。總計發生缺血性腦卒中10例，其中3例TIA。MES陽性組缺血性卒中發生率18.5%(5/27),MES陰性組缺血性卒中發生率3.2%(5/155)。通過卡普蘭-邁耶分析發現MES陽性組較陰性組發生缺血性腦卒中風險高(log rank=18.675,P=0.000)。結論MES與高密度脂蛋白、血小板數量及頸動脈狹窄程度相關；MES陽性組缺血性腦卒中發生率較陰性組明顯升高。

【關鍵詞】缺血性腦卒中頸動脈狹窄顱內栓塞經顱多普勒血小板數量

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2016.03.014

有栓子來源的患者(如顱內外大動脈狹窄、房顫、頸動脈內膜剝脫術等)均可檢測到微栓子信號(MES)，是目前國內外研究缺血性腦血管病栓塞機制的重要方法。MES在評價斑塊穩定性、腦卒中風險及抗血小板聚集治療方面具有重要意義。MES陽性提示可能存在不穩定斑塊，有近期發生缺血性腦卒中可能。目前關于MES與腦卒中關系的研究主要集中在癥狀性和無癥狀性頸動脈狹窄患者，而Essen腦卒中風險評分(ESRS)與MES相結合對卒中風險的預測未見報道。我們通過對ESRS≧3分的患者行MES監測并隨訪，探討MES陽性率及影響因素并分析MES與缺血性腦卒中的關系。

1資料與方法

1.1研究對象為2012年10月至2014年10月在山東省德州市中醫院神經內科門診就診患者182例，其中男性89例，女性93例，年齡(64.2±8.9)歲。

1.1.1納入標準：(1)有腦血管病危險因素，并且ESRS≥3分；(2)既往無缺血性腦卒中病史；(3)頸動脈彩超發現頸動脈粥樣硬化的證據；(4)病情允許且配合MES監測；(5)顳窗透聲良好，能清晰顯示血流頻譜。

1.1.2排除標準:(1)嚴重臟器功能衰竭及晚期癌癥患者；(2)顳窗透聲差，無法行MES監測；(3)患者不同意或失訪。

1.2研究方法

1.2.1收集患者信息：記錄患者臨床資料如性別、年齡、既往病史(高血壓病、糖尿病、心臟病、外周動脈疾病)及吸煙史。選取其中ESRS≥3分的患者抽取空腹血在我院檢查甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、血糖、白細胞、血小板、國際標準化比值(INR)。收集患者影像學資料(顱腦CT、MR、顱腦CTA、MRA、DSA、經顱多普勒超聲、頸動脈超聲等)，根據上述相關資料判定頸內動脈系統(頸總動脈分叉至大腦中動脈M1段)狹窄程度，分為輕中度狹窄(<70%)和重度狹窄(≥70%)。

1.2.2MES監測：采用KJ-2V4型經顱多普勒超聲儀，Spencer監護頭架固定2MHz探頭監測大腦中動脈，深度48～60 mm，兩點之間距離≥6 mm，取樣容積6～12 mm，MES相對強度閾值為4dB，盡可能降低增益值以確保頻譜清晰；監測時間為1 h；通過2006專業經顱多普勒V1.3.3記錄處理；由經過系統培訓的專人行MES監測，監測完畢后脫機回放每一個MES，除外偽差與干擾，經2名神經內科醫生同時確認MES；采用1995年國際MES監測專家認可的診斷標準：(1)時間短暫，持續時間<300ms;(2)信號強度高于背景信號>3dB；(3)單方向出現于血流頻譜中；(4)伴有尖銳哨聲或鳥鳴聲。

1.2.3隨訪：所有入選患者均給予抗血小板聚集、調脂及治療原發病的藥物，采用門診隨訪或電話隨訪方式，詢問病情變化及是否按時服藥。平均隨訪時間11.2個月(1～22個月)。隨訪終點事件為檢測到MES側頸內動脈系統出現缺血性腦卒中(腦梗死和/或TIA)，隨訪由對MES結果不知情醫師完成。

1.3統計學處理

2結果

2.1MES陽性率及影響因素

182例入選患者中有27例MES陽性(14.8%)。在MES監測前182例患者中有157例(86.2%)已應用抗血小板聚集藥物(阿司匹林或氯吡格雷)，103例(56.6%)已應用他汀類藥物,132例(72.5%)已應用改善循環藥物(如丹參)。MES陽性率按MES監測前應用藥物時間的不同分組：用藥1 d以內(11/67,陽性率16.4%)，用藥2～3 d(9/64,陽性率14.1%)，用藥4 d及以上(7/51，陽性率13.7%)，三者之間無明顯差異(χ2=0.397；P=0.879)。MES陽性組和陰性組在一般情況和既往史方面無明顯差異(P>0.05),見表1。甘油三酯、總膽固醇、HDL、LDL、hs-CRP、血糖、白細胞、血小板、INR檢查見表2，MES陽性組和陰性組在HDL及血小板計數方面有明顯差異(P<0.05)，其余均無明顯差異(P>0.05)。頸內動脈系統重度狹窄患者MES陽性率(22/81,27.2%)較輕中度狹窄患者(5/101,5.0%)明顯增高(χ2=18.698；P=0.000)。

2.2MES與缺血性腦卒中

182例患者平均隨訪時間11.2個月(1～22個月)。總計發生缺血性腦卒中病10例，其中3例TIA發作，7例急性腦梗死(2例因急性腦梗死死亡)。另有4例患者死亡；3例死于癌癥，1例死亡原因不明(研究按非缺血性腦卒中處理)。27例MES陽性患者中 共有5例發生缺血性腦卒中(其中2例TIA發作，1例因急性腦梗死死亡)，缺血性腦卒中發生率18.5%。155例MES陰性患者中 共有5例發生缺血性腦卒中(其中1例TIA發作，1例因急性腦梗死死亡)，缺血性腦卒中發生率3.2%。通過卡普蘭-邁耶分析發現MES陽性患者較MES陰性患者更易發生缺血性腦卒中(log rank=18.675,P=0.000)。

表1　182例患者臨床資料比較

注：★為t，其余為χ2。

表2　MES陽性組與MES陰性組各指標比較

與MES陰性組比較，與MSE陰性組比較；*P<0.05，△P>0.05。

3討論

流行病學資料表明，我國腦血管病在人口死因順序中居第1、2位。全國每年新發腦血管病患者約為200萬人，其中70%為缺血性腦卒中，因此 采用方便快捷的方法預測缺血性腦卒中非常重要，特別是對于存在高危因素的無癥狀患者意義更加重大。動脈粥樣硬化是各種缺血性腦卒中的重要病因，其發病機制之一為斑塊表面的纖維帽破裂，粥狀物自裂口逸入血流，遺留粥瘤樣潰瘍，排入血流的壞死物質和脂質形成膽固醇栓子，引起動脈管腔閉塞；同時斑塊破裂形成潰瘍，膠原暴露，可促進血栓形成。MES是動脈粥樣硬化斑塊易損性的可靠標志，是預測缺血性腦卒中發生、再發及藥物療效評價的重要標志[1]。

脈狹窄程度等方面的差異進行了統計分析，發現頸內動脈系統重度狹窄(≥70%)患者MES陽性率較輕中度狹窄(<70%)高，而其他因素均未見明顯差異。頸內動脈系統重度狹窄患者易于監測到MES可能是由于狹窄處血流速度快，粥樣硬化斑塊所受切應力大，容易碎裂、脫落，從而形成微栓子[2]。有研究[3]表明阿司匹林、氯吡格雷雙抗抗血小板聚集可使顱內外大動脈狹窄患者MES的檢出率顯著降低，提示大動脈狹窄患者MES可能與血小板有關。本研究結果也發現MES陽性組血小板計數高于MES陰性組，表明 MES可能與血小板數量有關。本研究結果還發現MES陽性組HDL偏低，可能是由于該組患者HDL的內皮保護、抗炎等抗動脈粥樣硬化作用減弱，導致血小板易于在血管內皮下粘附聚集，形成微栓子。另外，有研究發現MES與hs-CRP及白細胞數量有關[4]。

在一項關于無癥狀頸動脈狹窄(≥70%)患者微栓子腦預測卒中的多中心瞻性研究發現MES陽性的無癥狀頸動脈狹窄患者未來2年內發生同側腦梗死是MES陰性患者的5.57倍[5]。本研究通過對ESRS≥3的患者182例進行MES監測，并平均隨訪時間11.2個月(1～22個月)。通過卡普蘭-邁耶分析發現MES陽性患者(缺血性卒中發生率18.5%)較MES陰性患者(缺血性卒中發生率3.2%)更易發生缺血性腦卒中。與Markus的研究結果相似。

綜上所述， MES與頸動脈狹窄程度、血小板數量及HDL等因素有關。TCD可以有效的檢測到MES，根據病史可以對患者進行ESRS；二者結合可以簡便有效地對患者發生缺血性腦卒中的風險進行預測，并及時干預，可以減少或阻止急性缺血性腦卒中的發生。

參考文獻

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[2]伊朋,馬愛軍,姜雪松,等.經顱多普勒微栓子監測93例腦梗死患者分析報告[J].中國超聲醫學雜志,2013,29(4):289-292.

[3]Wong KS,Chen C,Fu J,et al.Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for reducing embolisation in patients with acute symptomatic cerebral or carotid artery stenosis (CLAIR study):a randomised,open-label,blinded-endpoint trial[J].The Lancet Neurology,2010,9(5):489-497.

[4]馬翠苓,潘旭東,馬愛軍,等.大動脈粥樣硬化性腦梗死患者趨化因子CXCL16水平與微栓子檢測的相關性[J].中國腦血管病雜志,2012,9(3):118-122.

[5]Markus HS,King A,Shipley M,et al.Asymptomatic embolisation for prediction of stroke in the Asymptomatic Carotid Emboli Study (ACES):a prospective observational study[J].The Lancet Neurology,2010,9(7):663-671.

(2015-12-17收稿)

【中圖分類號】R743

【文獻標識碼】A

【文章編號】1007-0478(2016)03-0197-03