卵巢癌腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素分析及其意義

黃曉蘭，王 璐，王晨陽，王武亮（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450014）

?

卵巢癌腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素分析及其意義

黃曉蘭，王 璐，王晨陽，王武亮
（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450014）

【摘要】目的 探討上皮性卵巢癌腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素及其意義。方法 回顧性分析2012年1月～2015年5月于我院行系統(tǒng)性盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)的上皮性卵巢癌患者56例的臨床資料。結(jié)果 56例中腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移26例（46.43%），其中同時有盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移19例（33.93%），單獨盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例（15.38%），單純腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例（5.36%）。腹主動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占39.29%（22/56），其中腹主動脈旁左側(cè)轉(zhuǎn)移72.73%（16/22），腹主動脈右側(cè)轉(zhuǎn)移27.27% （6/22），腹主動脈及下腔靜脈間轉(zhuǎn)移13.64%（3/22），左腎靜脈水平淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移40.91%（9/22）。Logistic分析結(jié)果示組織學(xué)分級、FIGO分期、病灶位于雙側(cè)卵巢是盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。隨訪3～46個月，復(fù)發(fā)12例，其中腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例，Log-rank檢驗提示腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者生存曲線低于無轉(zhuǎn)移者。COX分析結(jié)果顯示：腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及病灶位于雙側(cè)卵巢是卵巢癌復(fù)發(fā)的獨立危險因素。結(jié)論 存在高危因素的卵巢癌患者有必要行腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，有能力時需切除至左腎靜脈水平，降低卵巢癌復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】卵巢癌；腹主動脈旁淋巴結(jié)切除；左腎靜脈水平；復(fù)發(fā)

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是卵巢癌轉(zhuǎn)移的重要途徑。FIGO分期將盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除作為手術(shù)病理分期的重要的一部分，但是腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)仍存在爭議。約有33%～67%卵巢癌患者未行完整的分期手術(shù)［1］。本文通過回顧性分析，旨在了解卵巢癌腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素及其意義，從而為卵巢癌的手術(shù)范圍提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2012年1月～2015年5月我院收治的卵巢癌患者56例作為研究對象。篩選條件：①病理證實為上皮性卵巢癌；②行系統(tǒng)性盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)；③病歷資料完整。所有患者年齡27～68歲，平均年齡53歲；全面分期手術(shù)的有38例（67.86%），行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)有18例（32.14%）；根據(jù)2010年FIGO手術(shù)病理分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期10例（17.86%），Ⅱ期10例（17.86%），Ⅲ期34例（60.71%），Ⅳ期2例（3.57%）；病理類型：漿液性癌48例（85.71%），粘液性癌1例（1.79%），子宮內(nèi)膜樣癌4例（7.14%），透明細(xì)胞癌1例（1.79%），混合性癌2例（3.57%）；組織學(xué)分級中高分化31例（55.36%），低分化25例（44.64%）。

1.2統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用x2檢驗，多因素分析采用logistic回歸分析，Kaplan-Meier法描繪生存曲線，復(fù)發(fā)影響因素篩選采用COX回歸分析，log-rank檢驗進(jìn)行差異性檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1卵巢癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

56例中腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移26例（46.43%），其中同時有盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移19例（33.93%），單獨盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例（15.38%），單純腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例（5.36%）。腹主動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占39.29% （22/56），其中腹主動脈旁左側(cè)轉(zhuǎn)移72.73%（16/22），腹主動脈右側(cè)轉(zhuǎn)移27.27%（6/22），腹主動脈及下腔靜脈間轉(zhuǎn)移13.64%（3/22），左腎靜脈水平淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移40.91% （9/22）。

2.2卵巢癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床病理特征關(guān)系

組織學(xué)分級、病理學(xué)類型、F I G O分期、術(shù)前CA125、病灶位置與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。見表1。以盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為因變量（陰性=0，陽性=1），以組織學(xué)分級（中高分化=0，低分化=1）、病理學(xué)類型（非漿液性癌=0，漿液性癌=1）、FIGO分期（Ⅰ期=0，Ⅱ期=1，Ⅲ期=2，Ⅳ期=3）、術(shù)前CA125（“＜35 U/mL”=0、“≥35 U/mL”=1）、病灶位置（左側(cè)=0，右側(cè)=1，雙側(cè)=2）為自變量，構(gòu)建logistic回歸模型，組織學(xué)分級、FIGO分期、病灶位于雙側(cè)卵巢是卵巢癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。見表2。

表1　卵巢癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素的單因素分析（n，%）

2.3腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素分析

病理學(xué)類型、FIGO分期、術(shù)前CA125、卵巢病灶位置、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。見表3。以腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為因變量（陰性=0，陽性=1），以病理學(xué)類型、FIGO分期、術(shù)前CA125、病灶位置（賦值同2.2）、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（陰性=0，陽性=1）為自變量，構(gòu)建logistic回歸模型，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為卵巢癌腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。見表4。

表3　卵巢癌腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素的單因素分析（n，%）

2.4卵巢癌左腎靜脈水平淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素分析

術(shù)前CA125值、盆腔淋巴結(jié)及腸系膜下動脈水平淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病灶部位是影響卵巢癌左腎靜脈水平淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素。以左腎靜脈水平淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為因變量（陰性=0，陽性=1），以術(shù)前CA125、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（賦值同2.3）、腸系膜下動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（陰性=0，陽性=1）為自變量，構(gòu)建logistic回歸模型，結(jié)果未篩出有統(tǒng)計學(xué)意義的變量（P均＞0.05）。見表5。

表5　卵巢癌左腎靜脈水平淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析（n，%）

2.6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的生存分析

術(shù)后隨訪3～46個月，平均隨訪時間16個月，56例失訪7例（12.5%），復(fù)發(fā)12例。6例盆腔合并腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者分別于術(shù)后8個月、10個月、12個月、16個月、17個月和39個月復(fù)發(fā)，其中有2例左腎靜脈水平淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移（16個月和17個月復(fù)發(fā)）。1例單純腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移于術(shù)后14個月復(fù)發(fā)，4例單純盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移未見復(fù)發(fā)。5例淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移者分別于術(shù)后13個月、14個月、18個月、25個月和46個月出現(xiàn)復(fù)發(fā)。2例盆腔合并腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移因疾病發(fā)展死亡。盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的生存曲線如圖1、圖2。Log-rank檢驗提示盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與未轉(zhuǎn)移的生存曲線差異無統(tǒng)計學(xué)意義（x2=2，P=0.157），腹主動脈旁淋巴無結(jié)轉(zhuǎn)移者的生存曲線高于轉(zhuǎn)移者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=10.502，P=0.001）。

圖1　

圖2　

2.7卵巢癌復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析

以生存時間和復(fù)發(fā)為因變量，分別以年齡、組織學(xué)分級、病理學(xué)類型、FIGO分期、病灶位置、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（賦值同2.3）、腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（無=0，有=1）為自變量，構(gòu)建COX風(fēng)險比例模型，病灶位于雙側(cè)卵巢及腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是卵巢癌復(fù)發(fā)的獨立影響因素。見表6。

表6　卵巢癌復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析

3　討 論

卵巢癌主要通過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中一條途徑為沿卵巢血管上行注入腹主動脈旁淋巴結(jié)或腰淋巴結(jié)［2］，表明卵巢癌有直接轉(zhuǎn)移至腹主動脈旁淋巴結(jié)的可能。Onda［3］等發(fā)現(xiàn)卵巢癌單獨腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者有15.0%，而本資料結(jié)果顯示單獨腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為5.36%，較文獻(xiàn)報道低，可能與本資料樣本數(shù)量少有關(guān)。2010年FIGO將腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定為IIIC期，因此只切除盆腔淋巴結(jié)范圍是不夠，需切除至腹主動脈旁淋巴結(jié)。本資料結(jié)果顯示組織學(xué)分級、FIGO分期、病灶位于雙側(cè)卵巢是卵巢癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為卵巢癌腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。說明對組織學(xué)分級低、漿液性癌、病灶位于雙側(cè)卵巢的患者，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，同時較容易發(fā)生腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此對于這部分患者，有必要行腹主動脈旁淋巴結(jié)切除，從而得到更完整的分期，指導(dǎo)治療。

Chang等［4］報道在12例腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例中，有6例為左腎靜脈下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，Harter［5］報道左腎靜脈下淋巴結(jié)是最容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的區(qū)域，轉(zhuǎn)移率為32%，本資料結(jié)果顯示左腎靜脈水平淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為40.91%，且盆腔及腸系膜下動脈水平淋巴結(jié)陽性、病灶位于雙側(cè)卵巢、FIGO分期是左腎靜脈水平淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是預(yù)后的影響因素，左腎靜脈水平淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，所以對于有高危因素的患者，腹主動脈旁淋巴結(jié)切除有必要達(dá)到左腎靜脈水平。

雖然通過手術(shù)及以鉑類為基礎(chǔ)的化療使多數(shù)患者達(dá)到臨床完全緩解，但仍有60%以上的患者會復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者生存時間［6-7］。卵巢癌復(fù)發(fā)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、組織學(xué)分級、病理學(xué)類型、臨床期別等有關(guān)［8-9］。本資料結(jié)果顯示卵巢癌復(fù)發(fā)與病灶及腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，12例復(fù)發(fā)者中有7例腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，log-rank檢驗結(jié)果提示腹主動脈旁淋巴無結(jié)轉(zhuǎn)移者的生存曲線高于轉(zhuǎn)移者COX分析病灶位于雙側(cè)卵巢及腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是卵巢癌復(fù)發(fā)的獨立影響因素。更進(jìn)一步證實腹主動脈旁淋巴結(jié)切除是卵巢癌手術(shù)的必要組成部分。

由于影像學(xué)不能準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，手術(shù)病理仍然是判斷的金標(biāo)準(zhǔn)，因此對于存在復(fù)發(fā)高危因素的患者，系統(tǒng)的盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)是很有必要的，有能力時腹主動脈旁淋巴結(jié)需切除至左腎靜脈水平，從而減少卵巢癌復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

［1］Timmers PJ，Zwinderman K，Coens C，Vergote I，Trimbos JB.Lymph node sampling and taking of blind biopsies are important elements of the surgical staging of early ovarian cancer［J］.Int J Gynecol Cancer，2010，20：1142-7.

［2］曹澤毅.婦科腫瘤學(xué)［M］.北京：北京人民出版社，2001，832-837.

［3］Onda T，Yoshikawa H，Yokota H，et al.Assessment of metastases to aortic and pelvic lymph nodes in epithelial ovarian carcinoma. A proposal for essential sites for lymph node biopsy［J］. Cancer，1996，78（4）：803-808.

［4］Chang SJ，Bristow RE，Ryu HS.Analysis of para-aortic lymphadenectomy up to the level of the renal vessels in apprent early-stage ovarian cancer［J］.J Gynecol Oncol，2013，24（1）：29-36.

［5］Harter P，Gnauert K，Hils R，et al. Pattern and clinical predictors of lymph node metastases in epithelial ovarian cancer［J］.Int J Gynecol Cancer，2007，17（6）：1238-1244.

［6］黨彩玲，李 力，陽志軍.復(fù)發(fā)上皮性卵巢癌化療療效的Meta分析［J］.國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2014，41（3）：290-297.

［7］宋 坤，孔北華.上皮性卵巢癌的臨床研究緊張［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2013，22（7）：527-533.

［8］Goukos G，Angioli R.Role of lymphadenectomy in ovarian cancer. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2002，16：529-551.

［9］林仲秋，楊清元.卵巢癌復(fù)發(fā)的相關(guān)因素［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，21（7）：386-387.

本文編輯：吳 衛(wèi)

【中圖分類號】R737.31

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】ISSN.2095-8803.2016.04.056.04

Analysis of related factors of abdominal aortic lymph node metastasis in ovarian cancer and its signifi cance

HUANG Xiao-lan， WANG Lu， WANG Chen-yang， WANG Wu-liang
（Department of Obstetrics， gynecology and the Second Affi liated Hospital of Zhengzhou University，Henan Zhengzhou 450014， China）