解析帶狀皰疹辨證論治要點

姜燕生

關鍵詞：帶狀皰疹；辨證論治；蛇串瘡

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.07.029

中圖分類號：R275.921.2 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）07-0111-02

帶狀皰疹由水痘-帶狀皰疹病毒引起，春秋季節容易發病，皮損特點為數個簇集性水皰群、排列成帶狀、沿周圍神經分布，可發生于皮膚任何部位且多呈單側性，常伴有神經痛。本病屬中醫學“纏腰火丹”范疇。相關描述可見《外科準繩·纏腰火丹》“腰生瘡，累累如珠何如，名纏腰火丹”、《外科大成·纏腰火丹》“初生于腰，紫赤如疹，或起水皰，痛如火燎”。在辨證論治方面，《醫宗金鑒·外科心法要訣》比較詳細：“其有干濕不同，紅黃之異。屬肝心二經風火者，治宜龍膽瀉肝湯；屬脾肺二經濕熱者，治宜除濕胃苓湯。”因本病常發腰部，民間又有“纏腰龍”“纏腰蛇丹”等稱呼，現臨床統稱“蛇串瘡”。多年來，筆者通過大量臨床實踐，積累了一些帶狀皰疹內治法經驗，現闡述如下。

1 臨床表現

本病成人多見，一般先有輕度發熱、乏力等全身不適，伴患部皮膚灼熱或疼痛。1～3 d后，在一定神經分布的皮膚區域出現不規則紅斑，繼而發生多數或群集粟粒至綠豆大的丘皰疹，迅速變為水皰。患病后2～7 d內不斷有新出皮疹。數日后水皰渾濁破裂，然后干燥結痂，痂脫后留有色素沉著，不落瘢痕。皮疹多沿某一周圍神經分布，發生于身體一側，不過軀干正中線，可伴局部淋巴結腫大疼痛。神經痛為本病特征之一，一般在神經痛的同時或稍后即發生皮疹，亦有在神經痛4～5 d后才發生皮疹，臨床可誤診為心絞痛、膽或腎結石等疾病，疼痛輕重與皮疹嚴重程度無一定關系。年輕患者無疼痛或輕微，年老體弱者疼痛劇烈，甚則難以忍受；有些患者在皮疹完全消退后仍留有神經痛，稱為后遺神經痛，可持續數月甚至數年。兒童和青年人的病程約2～3周，老年人約3～4周。

基金項目：國家中醫藥管理局“十二五”重點學科（2011年）

2 辨證分型

2.1 濕熱感毒型

初期周身不適，乏力低熱，患部皮膚敏感、輕度灼痛，繼而出現米粒到綠豆大小丘皰疹或水皰，周圍紅暈，皰液混濁，呈簇集狀，帶狀分布，多有游走性疼痛，伴煩燥、口渴、口苦，不思飲食，食后腹脹，大便干，小便黃，舌紅，苔白厚膩，脈弦滑數。辨證：濕熱內蘊，兼感毒邪。立法：清熱除濕、解毒。方藥：自擬清熱解毒湯加減（板藍根、金銀花、蒲公英、紫花地丁、黃芩、梔子、蒼術、萆薢、牡丹皮、赤芍、茅根、冬瓜皮、陳皮、薏苡仁）。

2.2 氣滯血瘀型

皮疹結痂脫落消退，留有色素斑，但患部皮膚仍疼痛，或鈍痛或刺痛，舌黯，苔薄白，脈弦稍細。辨證：氣滯血瘀，經絡阻滯。立法：活血化瘀止痛。方藥：自擬活血止痛湯加減（桃仁、紅花、三棱、莪術、丹參、川芎、延胡索、地龍、枳殼、木香、桂枝）。

3 討論

3.1 辨證分型的演變、病機分析及方解

臨床上，本病遵循“發病→濕熱感毒型→痊愈”，或“發病→濕熱感毒型→氣滯血瘀型→痊愈”2種演變途徑。在此過程中，不會由實轉虛，但可兼夾虛證或素體本虛。

本病多因思慮過度，濕熱內生；或飲食不節，濕濁阻滯，化為濕熱，兼感毒邪而發病。濕熱毒邪迫使津液外溢，可見皮膚上出現丘皰疹或水皰，呈簇集狀且帶狀分布；濕熱感毒則水皰周圍紅暈、皰液混濁；濕熱蘊阻，氣機壅滯，加之毒邪侵犯，使經絡運行不暢，則患處皮膚和皮疹疼痛，氣機阻滯的疼痛特點多為游走性；濕熱內盛，則周身不適、低熱乏力；內熱熾盛，則煩躁、口渴、口苦、大便干、小便黃；濕盛蘊阻中焦，升降失常，則不思飲食、食后腹脹；濕熱毒內盛，則舌紅、苔白厚膩、脈弦滑數。治宜清熱除濕解毒。方用板藍根、金銀花、蒲公英、紫花地丁清熱解毒；黃芩、梔子、蒼術、萆薢、薏苡仁清熱除濕；牡丹皮、赤芍、茅根涼血，既協助清熱，又幫助解毒；冬瓜皮清熱利尿使邪有出路；陳皮理氣和中，濕邪得以運化，氣機得以通暢。該階段的疼痛根本是濕熱感毒，氣機阻滯而成。諸藥相配，使濕熱清、毒邪解，氣機通暢，則癥狀消除。

若皮疹結痂脫落消退，但患處皮膚仍疼痛不止，則進入氣滯血瘀型，即帶狀皰疹后遺神經痛，多發生于年高體弱或合并其他疾病如糖尿病、腫瘤患者。濕熱毒已除，但氣機阻滯未復，使血行不暢，久則氣滯血瘀，患部皮膚刺痛或鈍痛；血瘀，則舌黯、苔薄白、脈弦細。治宜活血化瘀止痛。方用桃仁、紅花、三棱、莪術、丹參、川芎、延胡索活血化瘀；氣為血帥，故用木香、枳殼行氣則血行；地龍有通行經絡、活血化瘀之功，且毒副作用小；桂枝的應用是關鍵，其味辛、甘，性溫，有發汗解肌、溫經通陽之功，本方取其“溫”和“通”之意，既能助活血藥化瘀止痛，又能幫氣分藥行氣通達，每每收獲意想不到療效，且無大汗虛脫之虞，臨床應靈活加減，熱證用6 g，寒證用9 g。諸藥相配，氣行血暢，疼痛自止。

3.2 兼證

臨床上，本病可先按上述2種分型，根據疾病的演變規律進行辨證，同時還要考慮兼證（如實證、虛證和虛實夾雜證），并再次進行整體辨證。將2次辨證結果匯總，最后確定立法和方藥。如兼有情志抑郁、胸脅或少腹脹滿，善太息，或見咽部異物感，女性乳房脹痛、痛經，舌苔薄白，脈弦等肝郁氣滯之實證時，治宜疏肝理氣，方選舒肝丸加減；若兼胸脅脹滿串痛，善太息，急躁易怒，納呆腹脹，便溏不爽，腸鳴矢氣，舌苔白，脈弦緩等肝郁脾虛之虛實夾雜證時，治宜疏肝健脾，方選舒肝丸和補中益氣湯加減；若兼面色?白，腰膝酸冷，形寒肢冷，神疲乏力，五更泄瀉，小便頻數、夜尿多，舌淡，苔白，脈沉細無力等腎陽虛之虛證時，治宜溫補腎陽，方選金匱腎氣丸加減。值得注意的是，上述2個證型可分別兼有實證、虛證和虛實夾雜證，故臨證需認真鑒別，靈活應用。當某個證型兼證為實證時，可同治兼證；若兼證為虛證或虛實夾雜證時，應遵循“急則治其標，緩則治其本”的原則，也可標本同治。另外，兼證的辨證方法還包括六經辨證、衛氣營血辨證和氣血津液辨證等辨證方法。

4 小結

帶狀皰疹是皮膚科臨床常見的疾病，診斷和治療比較明確。筆者臨證強調“毒”和“痛”，辨證論治也是圍繞兩者逐步深入展開。“毒”相當于濕熱感毒型，即外感毒邪，是導致發病的原因；“痛”相當于氣滯血瘀型，是毒邪侵犯人體后發生一系列病理改變所產生的癥狀。因此，本病初期以清熱解毒為主，待皮疹消退，疼痛變成主要矛盾時，則以活血化瘀、溫通經脈為主，達到“通則不痛”目的。另外，“毒”和“痛”還可兼有其他的實證、虛證和虛實夾雜證，須辨別清楚，靈活論治。“毒”和“痛”的論點和分型，不僅是本病辨證論治的總綱和主線，而且具有可靠的操作性和重復性。臨證只要照此理法方藥，綜合分析，準確治療，就能獲得滿意療效。

（收稿日期：2015-05-24）

（修回日期：2015-08-02；編輯：梅智勝）