下頜后牙區(qū)軟組織水平種植體邊緣骨吸收相關(guān)因素的臨床研究

黃冉冉??孫旭??尚針針??張黎??梁星口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室?華西口腔醫(yī)院修復(fù)科（四川大學(xué)），成都?610041

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下頜后牙區(qū)軟組織水平種植體邊緣骨吸收相關(guān)因素的臨床研究

黃冉冉??孫旭??尚針針??張黎??梁星
口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室?華西口腔醫(yī)院修復(fù)科（四川大學(xué)），成都?610041

[摘要]目的 研究下頜后牙軟組織水平種植體邊緣骨吸收的影響因素，為減少種植體邊緣骨吸收量，提高種植體存留率提供理論依據(jù)。方法 選擇76例患者行下頜后牙區(qū)軟組織水平種植，共植入種植體116枚。記錄患者的一般情況、種植體特征、種植體植入部位特征及修復(fù)體特征，在術(shù)后即刻、種植后3個月、修復(fù)后3個月、修復(fù)后12個月行錐形束CT檢查，利用One?Volume?Viewer軟件測量并計算邊緣骨吸收量，采用SPSS?20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果

吸煙、骨密質(zhì)厚度、種植體長軸與牙冠長軸夾角、種植體局部衛(wèi)生情況在各組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），患者性別、年齡、種植體長度、種植體直徑、種植體系統(tǒng)、種植體邊緣骨高度和修復(fù)體類型在各組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 吸煙、骨密質(zhì)較厚、種植體長軸與牙冠長軸夾角較大、種植體局部衛(wèi)生差是引起種植體邊緣骨吸收的危險因素，其中，局部衛(wèi)生差與種植體邊緣骨吸收的相關(guān)性較強(qiáng)。

[關(guān)鍵詞]下頜后牙區(qū)種植； 軟組織種植體； 邊緣骨吸收； 錐形束CT

在牙種植修復(fù)過程中，種植體邊緣骨吸收（marginal?bone?loss，MBL）速率是判斷種植體愈合情況的重要指標(biāo)[1]。目前多數(shù)關(guān)于MBL的研究關(guān)注的是上前牙，因上前牙區(qū)屬于美學(xué)區(qū)；但是下后牙區(qū)種植體也存在MBL，且相關(guān)研究[2]較少。有研究[3]認(rèn)為，軟組織水平種植體與骨水平種植體的MBL量相近甚至更低，可作為不涉及美觀問題的后牙區(qū)種植修復(fù)的常規(guī)選擇。目前，軟組織水平種植體已在后牙區(qū)大量應(yīng)用，但其MBL情況尚未完全清楚。筆者通過相關(guān)文獻(xiàn)[4]及預(yù)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，下頜后牙區(qū)種植體近遠(yuǎn)中MBL較頰舌側(cè)更明顯，因此研究下頜后牙區(qū)種植體的近遠(yuǎn)中MBL更有意義。基于此，本研究選擇下頜后牙區(qū)植入軟組織水平種植體的患者為研究對象，分析影響MBL的可能因素，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高種植體遠(yuǎn)期成功率。

1 ?材料和方法

1.1??患者資料

選取2012年9月—2014年12月就診于四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院種植科和修復(fù)科，需行下頜后牙區(qū)種植義齒修復(fù)且自愿參加本實(shí)驗(yàn)的患者為研究對象，共選取76例患者，116枚種植體。所有研究對象要求符合如下標(biāo)準(zhǔn)：1）下頜前磨牙或磨牙區(qū)缺失，自愿要求種植修復(fù)缺失牙；2）對頜為天然牙列；3）下頜后牙區(qū)骨質(zhì)骨量條件好；4）無種植手術(shù)禁忌證；5）手術(shù)進(jìn)展順利，術(shù)后無感染等其他并發(fā)癥；6）依從性良好，能按時復(fù)診完成實(shí)驗(yàn)；7）全身狀況良好。

檢查的信息包括患者的性別、年齡，是否吸煙，種植體系統(tǒng)，種植體長度（length?of?implant，LI）、直徑，植入部位骨密質(zhì)厚度（cortical?bone?thickness，CBT），種植體周圍骨高度（bone?height，BH），種植體長軸與牙冠長軸的夾角（collum?angle，CA），種植體周圍局部衛(wèi)生情況，修復(fù)體類型。

1.2??手術(shù)方法

納入本研究的種植體系統(tǒng)有Straumann、Dentium 和Nobel。采用各系統(tǒng)推薦的標(biāo)準(zhǔn)植入手術(shù)方式，均使用軟組織水平種植體，采用不翻瓣種植術(shù)，非埋置式愈合。

1.3??研究方法

分別拍攝患者種植術(shù)后1周、種植術(shù)后3個月（同期行冠修復(fù)）、修復(fù)后3個月、修復(fù)后12個月共4個時間點(diǎn)錐形束CT（cone?beam?computed?tomography，CBCT）圖像。利用One?Volume?Viewer軟件的長度測量工具進(jìn)行測量，測量基準(zhǔn)線由種植體矢狀剖面截圖最中間的一張確定。依據(jù)參考文獻(xiàn)[5-6]的測量方法，分別測量不同時間點(diǎn)CBT、BH、CA（如牙冠長軸相對于種植體長軸偏向近中，CA為正值；如其偏向遠(yuǎn)中，CA則為負(fù)值）。各指標(biāo)測量方法如圖1所示。

圖 1??CBT、BH和CA的測量方法Fig?1??The?measurement?schematic?of?CBT,?BH?and?CA

根據(jù)4個時間點(diǎn)的BH值數(shù)據(jù)分別計算出患者愈合期（種植體植入后3個月）、功能負(fù)載早期（修復(fù)后3個月）、修復(fù)后12個月共3個時期種植體近中及遠(yuǎn)中MBL，取同期近遠(yuǎn)中MBL平均值作為結(jié)果，分別記作MBL1、MBL2、MBL3。

1.4??信度評價

隨機(jī)抽取10名研究對象，由同一測量者對每個數(shù)據(jù)項(xiàng)目分別測量2次。用SPSS?20.0統(tǒng)計軟件分別計算其組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intra-class?correlation?coefficient，?ICC）值并進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)。

1.5??統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS?20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。對分組數(shù)據(jù)行t檢驗(yàn)或單因素方差分析；將MBL按嚴(yán)重程度分為較輕MBL和較重MBL[5-6]，將相關(guān)因素進(jìn)行分級并賦值，然后進(jìn)行多重Logistic回歸分析。

2??結(jié)果

2.1??患者基本資料和MBL相關(guān)因素分級

76例患者的基本資料如表1所示。MBL相關(guān)因素分級和賦值情況見表2。

表 1 76例患者的基本資料Tab 1 Clinical data of 76 patients

表 2 ?MBL相關(guān)因素分級Tab 2 Degree of the related factors of MBL

2.2?測量方法的信度評價

CBT、BH、CA測量方法的ICC值均大于0.75，P值均小于0.05，說明本研究所采用測量方法的信度較高。

2.3??患者因素MBL的比較

性別、年齡各分組間的t檢驗(yàn)及多重Logistic回歸分析的結(jié)果表明，MBL總體均數(shù)和OR值比較的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表3、4）。由表3的t檢驗(yàn)結(jié)果可見，吸煙與不吸煙組MBL3總體均數(shù)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。多重Logistic回歸分析結(jié)果（表4）顯示，吸煙與MBL3相關(guān)（P<0.05）；吸煙引起較重MBL3的風(fēng)險是非吸煙組的4.347倍（OR3= 4.347）。

2.4??種植體因素MBL的比較

單因素方差分析結(jié)果（表3）及多重Logistic回歸分析結(jié)果（表4）均表明，種植體因素各分組間的MBL總體均數(shù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），OR值也無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.5??植入部位相關(guān)因素MBL的比較

單因素方差分析結(jié)果（表3）顯示，各組間不同局部衛(wèi)生情況的MBL總體均數(shù)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），局部有食物殘渣組各觀察期MBL的總體均數(shù)分別大于局部清潔組各觀察期MBL的總體均數(shù)。

多重Logistic回歸分析結(jié)果（表4）表明，局部衛(wèi)生情況與MBL相關(guān)（P<0.05），3個觀察期內(nèi)局部衛(wèi)生較差者引起較重MBL的風(fēng)險分別是局部衛(wèi)生較好者的26.580、6.284、5.407倍（OR分別為26.580、6.284、5.407）；CBT與MBL3存在相關(guān)關(guān)系（P3< 0.05），CBT較厚組引起MBL3的風(fēng)險是較薄組的1.860倍（OR3=1.860）；BH各組的OR值無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.6??修復(fù)體因素MBL的比較

t檢驗(yàn)結(jié)果（表3）表明，單冠組與聯(lián)冠組MBL總體均數(shù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。多重Logistic回歸分析結(jié)果（表4）顯示，CA與MBL3相關(guān)（P<0.05），CA較大者引起較重MBL3的風(fēng)險是CA較小者的3.655倍（OR3=3.655）。

表 3 ?相關(guān)因素的t檢驗(yàn)和單因素方差分析Tab 3 The t-test and one-way ANOVA of the related factors

表 4 MBL多重Logistic回歸分析Tab 4 Logistic regression analysis of the MBL

3 ?討論

吸煙與種植體MBL的關(guān)系一直是目前研究的熱點(diǎn)，煙草中含有的多種刺激物、毒素和致癌物可從多個方面影響口腔局部和全身代謝，引起多種口腔疾病[7]。本研究中，吸煙僅與功能負(fù)載12個月的種植體MBL有相關(guān)性，可能是由于吸煙對種植體MBL的促進(jìn)作用需要一定時間的累積所致。

理論上，種植體頸部骨密質(zhì)區(qū)域是種植體周圍的應(yīng)力集中區(qū)[8]，骨密質(zhì)較厚利于種植體應(yīng)力均勻分布，對抗骨吸收。但Simons等[4]研究了下頜后牙區(qū)種植體功能負(fù)載1年的MBL與局部骨質(zhì)量（骨密質(zhì)與骨松質(zhì)的比例）之間的關(guān)系，結(jié)果表明：骨密質(zhì)比例增加，MBL量增大，骨密質(zhì)較厚可能加劇下頜后牙區(qū)種植體的MBL。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：CBT與MBL1和MBL2無相關(guān)性，與MBL3有相關(guān)性，CBT較厚引起較重MBL3的風(fēng)險是CBT較薄組的1.860倍，這與Simons等[4]的研究結(jié)果一致。分析造成該結(jié)果的可能原因：下頜骨血供主要來自走行于下頜骨骨髓腔內(nèi)的下牙槽動脈[9]，由于骨密質(zhì)較骨松質(zhì)遠(yuǎn)離血供且更為致密，當(dāng)CBT過厚造成局部血供不足時不利于該處骨組織的改建，因此CBT較厚反而加重種植體MBL3。

口腔局部衛(wèi)生較差可造成局部牙菌斑堆積，引起種植體周圍炎[10]，當(dāng)食物殘渣及形成的鈣化牙石長時間滯留未清理，其內(nèi)部的大量細(xì)菌直接作用于種植體周圍牙齦，促進(jìn)炎癥介質(zhì)分泌，影響局部牙齦貼合，破壞生物學(xué)封閉，發(fā)展成種植體周圍炎且時間較長，就會出現(xiàn)MBL[11-12]。牙槽骨的吸收形成水平性食物嵌塞，進(jìn)而加重MBL形成。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，各時期的MBL與局部衛(wèi)生均存在相關(guān)性，說明對于非埋置式軟組織水平種植體，保持局部衛(wèi)生對預(yù)防種植體MBL很重要，臨床工作中對患者進(jìn)行仔細(xì)的口腔衛(wèi)生宣教和指導(dǎo)是很有必要的。

種植義齒修復(fù)時，由于種植體植入位置或上下頜咬合關(guān)系等原因常需使用角度基臺，種植體長軸與牙冠長軸會形成一定的角度。研究[13]表明：修復(fù)體非軸向加載力造成71%的應(yīng)力分布到種植體頸部骨界面。Almog等[14]認(rèn)為，CA過大會在種植體頸部造成彎曲力矩過大，頜骨負(fù)擔(dān)過重。本研究中，CA 與MBL1、MBL2均無相關(guān)性；功能負(fù)載12個月，種植體CA與MBL3存在相關(guān)性，CA較大引起較重MBL3的風(fēng)險是CA較小組的3.655倍，可見較大CA在種植體頸部造成較大側(cè)向力，且該側(cè)向力對種植體周圍骨組織的影響可能是一個隨時間累積的過程。

綜上所述，對于下頜后牙區(qū)軟組織水平種植體，吸煙、CBT較厚、CA值較大、種植體局部衛(wèi)生差是引起其MBL的危險因素，其中局部衛(wèi)生差與MBL強(qiáng)相關(guān)。患者性別、年齡、LI、種植體直徑、種植體系統(tǒng)、BH和修復(fù)體類型對其MBL無明顯影響。

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（本文編輯 ?吳愛華）

[中圖分類號]R?783

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A???[doi] ??10.7518/hxkq.2016.02.008

[收稿日期]2015-10-15；?[修回日期] ?2016-01-02

[基金項(xiàng)目]四川省科技廳科研支撐項(xiàng)目（2013SZ0070）

[作者簡介]黃冉冉，博士，E-mail：huangrr8@gmail.com

[通信作者]梁星，教授，博士，E-mail：xingliangdent@vip.163.com

Marginal bone loss around tissue level implants in the posterior part of the mandible

Huang Ranran, Sun Xu, ShangZhenzhen, Zhang Li, Liang Xing. (State Key Laboratory of Oral Diseases, Dept. of Prosthodontics, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China)
Supported by: Science and Technology Supporting Program from Sichuan Provincial Technology Department (2013SZ0070). Correspondence: Liang Xing, E-mail: xingliangdent@vip.163.com.

[Abstract]Objective To?clarify?the?related?factors?of?marginal?bone?loss?(MBL)?around?tissue?level?implants?in?the?posterior?part?of?the?mandible.?Methods??A?total?of?116?tissue?level?implants?were?implanted?in?the?mandibular?posterior?region?of?76?patients.?Patients’?information,?including?general?characteristics,?implant?characteristics,?implant?site?characteristics,?and?prosthesis?characteristics,?was?recorded.?Their?cone?beam?computed?tomography?data?were?measured?immediately?after?implant?placement,?3?months?later,?and?3?and?12?months?after?prosthesis?loading.?The?measurement?of?MBL?was?conducted?by?One?Volume?Viewer?software.?SPSS?20.0?was?used?for?statistic?analysis.?Results??Smoking,?cortical?bone?thickness?(CBT),?collum?angle?(CA),?and?implant?local?sanitation?showed?significant?differences?with?body?mass?loss?(P<0.05).?No?significant?differences?were?found?among?sex,?age,?length?of?implant,?diameter?of?implants,?implant?systems,?bone?height,?prosthesis?type,?and?MBL?(P>0.05).?Conclusion??The?risk?factors?that?caused?MBL?were?smoking,?thicker?CBT,?larger?CA,?and?poor?implant?local?sanitation.?Among?them,?poor?implant?local?sanitation?had?the?highest?correlation?with?MBL.

[Key words]implantation?in?posterior?mandible;??tissue?level?implant;??marginal?bone?loss;??cone?beam?computed?tomography