采用雙內(nèi)鏡微創(chuàng)治療下頜下腺深部結(jié)石

汪為慶??謝磊浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院頭頸外科，杭州?310016

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采用雙內(nèi)鏡微創(chuàng)治療下頜下腺深部結(jié)石

汪為慶??謝磊
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院頭頸外科，杭州?310016

[摘要]目的 ??評(píng)價(jià)涎腺內(nèi)鏡配合常規(guī)30°角腔鏡在下頜下腺深部結(jié)石中的臨床應(yīng)用。方法 ??選擇2013年6月—2015 年8月因單側(cè)頜下區(qū)反復(fù)腫脹就診患者17例，術(shù)前經(jīng)下頜骨CT和唾液腺功能顯像檢查，診斷為下頜下腺深部結(jié)石。17例患者男性13例，女性4例，左側(cè)12例，右側(cè)5例；均應(yīng)用涎腺內(nèi)鏡輔助常規(guī)30°角腔鏡行口內(nèi)取石術(shù)。結(jié)果 ??下頜骨CT顯示17例患者均有下頜下腺深部陽(yáng)性結(jié)石，唾液腺功能檢查顯示患側(cè)攝锝功能基本正常，而排泌功能明顯下降。17例患者均采用雙內(nèi)鏡輔助手術(shù)方法成功通過(guò)口內(nèi)取出結(jié)石，手術(shù)時(shí)間（42±21）min，圍手術(shù)期無(wú)明顯并發(fā)癥。結(jié)論 ??雙內(nèi)鏡輔助下行下頜下腺深部結(jié)石取出手術(shù)是一種有應(yīng)用前景的新技術(shù)，可以避免因早期深部結(jié)石造成的腺體切除，但目前仍需嚴(yán)格選擇適應(yīng)證。

[關(guān)鍵詞]涎腺內(nèi)鏡； ?涎石病；?腔鏡手術(shù)

下頜下腺導(dǎo)管結(jié)石是常見的下頜下腺非腫瘤性疾病，需要進(jìn)行手術(shù)治療[1]。常見的手術(shù)方式為口內(nèi)導(dǎo)管取石術(shù)和下頜下腺腺體摘除術(shù)[2]。近年來(lái)，隨著涎腺內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用，口內(nèi)導(dǎo)管取石術(shù)的適應(yīng)證大大增加[3]；但深部導(dǎo)管及腺體內(nèi)結(jié)石仍然是手術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證，即使是取出導(dǎo)管深部結(jié)石也常規(guī)為直視下操作[4-6]。本課題組采用涎腺內(nèi)鏡及常規(guī)30°角腔鏡相結(jié)合的方式進(jìn)行導(dǎo)管深部及腺體內(nèi)結(jié)石取石術(shù)，將口腔深部不可視的操作變?yōu)榭梢暬ㄟ^(guò)口內(nèi)入路取出下頜下腺深部結(jié)石，該術(shù)式操作簡(jiǎn)單方便，具有很強(qiáng)的實(shí)用性和推廣價(jià)值。

1??材料和方法

1.1??病例來(lái)源

選擇2013年6月—2015年8月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院頭頸外科因單側(cè)頜下區(qū)反復(fù)腫脹就診，確診為下頜下腺深部結(jié)石的17例患者為研究對(duì)象。17例患者年齡19~46歲，其中男性13例，女性4例，左側(cè)12例，右側(cè)5例。

1.2??納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

所有患者術(shù)前均行下頜骨CT[7]及唾液腺功能顯像檢查，結(jié)石位置要求位于下頜牙列雙側(cè)最后點(diǎn)連線后方，或位于下頜下腺腺體內(nèi)。若為多顆結(jié)石，至少有一顆符合此標(biāo)準(zhǔn)（圖1）。術(shù)前唾液腺功能檢查提示患側(cè)攝锝功能基本正常，排泌功能明顯下降。排除標(biāo)準(zhǔn)：患側(cè)唾液腺無(wú)攝锝功能。

圖 1??兩顆結(jié)石中有一顆位于腺體門部Fig?1??Two?stones?and?one?located?in?the?hilum

1.3??材料設(shè)備

KARL?STORZ型涎腺內(nèi)鏡系統(tǒng)（主要使用單道觀察鏡，Karl?Storz公司，德國(guó)），SONY影像刻錄系統(tǒng)（Sony公司，日本），KARL?STORZ?30°角腔鏡（直徑0.5?cm）+IMAGE?Ⅰ型高清內(nèi)鏡機(jī)組（Karl?Storz公司，德國(guó)），涎腺內(nèi)鏡專科手術(shù)器械。

1.4??手術(shù)操作

1.4.1???術(shù)前準(zhǔn)備 ??1）詢問(wèn)病史：記錄患者結(jié)石的位置、大小、數(shù)目、形態(tài)等數(shù)據(jù)，排除手術(shù)禁忌證，排除急性炎癥期。2）術(shù)前溝通：告知患者術(shù)中和術(shù)后可能的并發(fā)癥，著重告知若無(wú)法通過(guò)口內(nèi)取出結(jié)石，需改用直視頜下區(qū)切口以切除患側(cè)下頜下腺；術(shù)后下頜下腺功能難以完全恢復(fù)，術(shù)后有口干的可能。所有患者均表示知情同意，要求手術(shù)。

1.4.2??術(shù)中操作 ?鼻插管全身麻醉后取常規(guī)臥位，頭稍墊高，常規(guī)消毒鋪巾，口內(nèi)采用稀釋聚維酮碘溶液消毒。口唇用石蠟油潤(rùn)滑后使用側(cè)向開口器撐開，舌側(cè)緣懸吊牽拉至對(duì)側(cè)，尋找患者的下頜下腺導(dǎo)管口，若導(dǎo)管口存在，采用擴(kuò)大探針擴(kuò)大后導(dǎo)入涎腺內(nèi)鏡系統(tǒng)，若導(dǎo)管口閉鎖，可于口底前端切開黏膜，由下頜下腺導(dǎo)管側(cè)壁開口，導(dǎo)入內(nèi)鏡系統(tǒng)。導(dǎo)入內(nèi)鏡后，一邊觀察患者的導(dǎo)管內(nèi)壁及阻塞情況，一邊探查結(jié)石位置；如為多發(fā)結(jié)石，導(dǎo)管前部結(jié)石于口內(nèi)取出后繼續(xù)向深部探查結(jié)石。深部導(dǎo)管結(jié)石多位于Sphinct結(jié)構(gòu)深面的導(dǎo)管分叉處（圖2），當(dāng)涎腺內(nèi)鏡探查出結(jié)石位置后，關(guān)掉除導(dǎo)管內(nèi)鏡光源外的所有燈光，擦干口腔黏膜，用美藍(lán)標(biāo)記結(jié)石在黏膜的投影位置（圖3）。切換內(nèi)鏡系統(tǒng)（常規(guī)30°角腔鏡與涎腺內(nèi)鏡主機(jī)可兼容），口內(nèi)導(dǎo)入常規(guī)內(nèi)鏡，增加光通量，對(duì)焦調(diào)整白平衡，牽拉舌根部，形成一定的操作空間，切開標(biāo)記處黏膜，切口長(zhǎng)約1.5?cm，分離導(dǎo)管近心端的腺體組織，出血點(diǎn)采用雙極電凝止血，內(nèi)鏡下分離顯露下頜下腺導(dǎo)管（圖4），用橡皮片穿越牽拉，在內(nèi)鏡下觀察導(dǎo)管內(nèi)結(jié)石的位置，通過(guò)縱行小切口切開擴(kuò)張的導(dǎo)管，取出導(dǎo)管內(nèi)結(jié)石，有時(shí)光滑結(jié)石可自行彈出（圖5），觀察結(jié)石的完整性。

圖 2??結(jié)石位于腺體門部導(dǎo)管分叉處Fig?2??Calculu?in?the?hilum?with?the?duct?separated?into?branches

圖 3??內(nèi)鏡下標(biāo)記導(dǎo)管內(nèi)深部結(jié)石位置Fig?3??The?position?of?the?deep?stone?in?the?catheter?under?endoscopy

圖 4??內(nèi)鏡下顯露導(dǎo)管?Fig?4??Exposure?of?the?catheter?under?endoscopy

圖 5??切開導(dǎo)管，結(jié)石自行彈出Fig?5??Open?the?catheter,?and?the?stones?ejected

切換至涎腺內(nèi)鏡，2%氯霉素藥水沖洗管腔，觀察管腔內(nèi)是否有殘存的細(xì)碎結(jié)石，口外適當(dāng)擠壓腺體，排除內(nèi)部淤積感染的唾液。內(nèi)鏡下沖洗檢查完畢后，將黏膜切口松弛縫合，導(dǎo)管內(nèi)放置細(xì)的硬質(zhì)塑料管（可用腰穿塑料管）1根，導(dǎo)管出口處縫合固定。術(shù)后1周拆除固定管。術(shù)后積極進(jìn)行抗炎抗菌治療。

2? 結(jié)果

17例患者均有下頜下腺深部結(jié)石，其中2例同時(shí)存在導(dǎo)管前端結(jié)石，4例深部結(jié)石位于腺體內(nèi)，結(jié)石直徑0.4~1.2?cm不等，圓（橢圓）形且光滑結(jié)石11例，不規(guī)則且不光滑結(jié)石6例（表1）。術(shù)前唾液腺功能顯像檢查顯示，17例患者的下頜下腺均有明顯攝锝功能（表1），但攝锝量較對(duì)側(cè)降低。17例患者均順利完成雙內(nèi)鏡輔助口內(nèi)入路下頜下腺深部結(jié)石取出術(shù)，手術(shù)平均時(shí)間（42±21）?min，術(shù)后患側(cè)頜下區(qū)均略有腫脹，術(shù)后平均住院時(shí)間2?d；術(shù)后無(wú)舌下神經(jīng)、舌神經(jīng)損傷患者，也無(wú)術(shù)后嚴(yán)重感染患者。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，急性腫脹均消退，7例患者術(shù)前腫脹質(zhì)硬的下頜下腺明顯軟化。

表 1 ?患者的基本信息及結(jié)石位置、大小、數(shù)目、形態(tài)Tab 1 The basic information of the patients and the location, size, number and shape of the calculus

3??討論

涎腺導(dǎo)管結(jié)石是非常常見的涎腺非腫瘤疾病。在涎腺內(nèi)鏡出現(xiàn)后，傳統(tǒng)的腺體切除術(shù)因不符合外科微創(chuàng)化發(fā)展的趨勢(shì)而應(yīng)用逐漸減少。此外，下頜下腺導(dǎo)管結(jié)石患者中年輕患者較多，而腺體切除術(shù)后頸上部瘢痕影響美觀，患者難以接受。器械方法學(xué)的進(jìn)步使涎腺內(nèi)鏡成為導(dǎo)管結(jié)石患者的福音，目前已有較多涎腺內(nèi)鏡用于治療涎腺疾病的報(bào)道[8-10]。

對(duì)于深部或腺體內(nèi)的下頜下腺結(jié)石，目前僅靠涎腺內(nèi)鏡進(jìn)行治療仍顯得力不從心，因?yàn)榭趦?nèi)入路觀察角度阻礙了術(shù)者的操作，深部距口唇15?cm左右的距離增加了操作的難度，口底舌根的阻擋也影響視線，因此手術(shù)操作難度很大。McGurk教授是施行口內(nèi)取石術(shù)的代表人物，但他的口內(nèi)取石手術(shù)也存在手術(shù)創(chuàng)口較大的問(wèn)題，需4?cm以上黏膜切口顯露術(shù)區(qū)，口底黏膜組織損傷嚴(yán)重，術(shù)后患者常有瘢痕牽拉感及針刺樣疼痛等癥狀[5]。直徑在4?mm以上的結(jié)石無(wú)論是采用取石籃還是激光治療都存在缺陷，取石籃常常太過(guò)細(xì)小無(wú)法取出較大結(jié)石及粘連結(jié)石，而鈥激光及鋁激光對(duì)導(dǎo)管內(nèi)壁損傷嚴(yán)重，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后瘢痕堵塞導(dǎo)管。

本研究中將常規(guī)的30°角腔鏡（直徑0.5?cm）應(yīng)用在手術(shù)中，利用腔鏡的放大顯示以及距離消弭作用，把深部結(jié)石放在術(shù)者眼前，再通過(guò)舌根部的長(zhǎng)拉鉤創(chuàng)造合適的操作空間。17例患者均取石成功。涎腺內(nèi)鏡及30°角腔鏡均為德國(guó)Karl?Storz公司產(chǎn)品，IMAGEⅠ型機(jī)組具有兼容性，術(shù)中切換方便。涎腺內(nèi)鏡負(fù)責(zé)探查定位及術(shù)后沖洗檢查，清除黏液栓子及細(xì)小的結(jié)石碎片；常規(guī)腔鏡負(fù)責(zé)取出結(jié)石。術(shù)中銜接順利，整個(gè)手術(shù)幾乎都在1?h內(nèi)完成。本術(shù)式中因結(jié)石位置靠后，手術(shù)之間較長(zhǎng)，在有條件情況下推薦在全身麻醉下手術(shù)；首先可以減輕患者的痛苦及恐懼感，其次通過(guò)術(shù)前談話已告知患者，若結(jié)石無(wú)法取出時(shí)需更換手術(shù)方式行腺體切除。在術(shù)中應(yīng)注意對(duì)口腔軟組織、牙齒及顳下頜關(guān)節(jié)進(jìn)行保護(hù)。

雙內(nèi)鏡取石術(shù)將以往需手術(shù)切除的腺體加以保留，符合頜面外科微創(chuàng)化發(fā)展的需求，在腺體保留及切口美觀性上均有巨大的優(yōu)勢(shì)。在臨床上，患者對(duì)于顏面部非腫瘤性、功能性手術(shù)的美觀要求往往較高，尤其是年輕女性，頜面部瘢痕是拒絕手術(shù)治療的常見因素。本術(shù)式適用于直視下口內(nèi)入路無(wú)法取出的腺體門部結(jié)石（包括多發(fā)結(jié)石）及部分腺體內(nèi)結(jié)石，但術(shù)前評(píng)估非常重要。除常規(guī)外科手術(shù)禁忌證外，對(duì)于急性炎癥期，涎腺功能完全喪失，伴有顳下頜關(guān)節(jié)疾病的老年患者直接行腺體切除也是一種很好的選擇；深部腺體內(nèi)多發(fā)結(jié)石也是手術(shù)的相對(duì)禁忌證，因?yàn)椴僮鲿r(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中對(duì)腺體及導(dǎo)管系統(tǒng)損傷較大，術(shù)后瘢痕形成可堵塞導(dǎo)管影響手術(shù)效果。本術(shù)式術(shù)后可能的并發(fā)癥包括：損傷舌神經(jīng)，術(shù)后患側(cè)舌體味覺減退；損傷舌下神經(jīng)，伸舌偏向患側(cè)；術(shù)后局部出血，嚴(yán)重口底血腫可引起呼吸道窘迫癥狀；術(shù)后瘢痕攣縮，影響口底活動(dòng)；術(shù)后細(xì)小結(jié)石殘留；術(shù)后導(dǎo)管閉鎖；術(shù)后腺體功能恢復(fù)不良；術(shù)后炎癥加重等。

本研究還存在很多不足，如沒有術(shù)后3個(gè)月或者半年后的涎腺內(nèi)鏡檢查結(jié)果，無(wú)法看出是否存在導(dǎo)管內(nèi)瘢痕粘連情況；無(wú)術(shù)后的超聲檢查，無(wú)法客觀測(cè)量并比較腺體的形態(tài)恢復(fù)情況；無(wú)手術(shù)半年后的唾液腺功能顯像檢查，無(wú)法評(píng)估結(jié)石取出后長(zhǎng)期的下頜下腺功能狀態(tài)。下一步，本課題組將擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行隨訪工作，觀察該術(shù)式的遠(yuǎn)期效果。

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（本文編輯 ?吳愛華）

[中圖分類號(hào)]R?782.7

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A???[doi] ??10.7518/hxkq.2016.02.013

[收稿日期]2015-11-05；?[修回日期] ?2016-01-02

[作者簡(jiǎn)介]汪為慶，住院醫(yī)師，碩士，E-mail：wwq1200@163.com

[通信作者]謝磊，主任醫(yī)師，博士，?E-mail：raycate2004@yahoo.com. cn

Minimally invasive bi-endoscopic treatment of deep submandibular gland calculu

Wang Weiqing, Xie Lei. (Dept. of Head and Neck Surgery, Sir Run Run Shaw Hospital, School of Medicine, Zhejiang University, Hangzhou 310016, China) Correspondence: Xie Lei, E-mail: raycate2004@yahoo.com.cn.

[Abstract]Objective ?A?study?was?conducted?to?evaluate?the?clinical?application?of?sialendoscopy?combined?with?conventional?laparoscopy?in?a?30?degree?angle?in?depth?salivary?calculus?of?submandibular?glands. Methods ?A?total?of?seventeen?patients?were?presented?with?repeated?swelling?in?the?unilateral?submandibular?area?from?June?2013?to?August?2015.?All?patients?underwent?CT?examinations?of?the?mandible?and?salivary?gland?function?imaging?preoperatively.?Sialoendoscopy?and?conventional?endoscopy?were?applied?to?do?intraoral?lithotomy.?Among?the?study?group,?thirteen?cases?were?males?and?four?cases?were?females.?A?total?of?twelve?were?left?cases?and?five?were?right?cases.?Results ?Seventeen?patients?had?deep?positive?calculus?in?the?submandibular?glands?under?CT.?Photo?technetium?function?was?basically?normal,?whereas?secretion?of?ipsilateral?decreased?significantly?in?salivary?function?tests.?Double?endoscope?assisted?surgeries?were?performed?successfully?through?the?mouth?to?remove?the?stones.?The?operation?time?was?(42+21)?min.?There?were?no?obvious?complications?in?perioperative?periods.?Conclusion ??Intraoral?lithotomy?assisted?by?sialoendoscopy?and?conventional?laparoscopy?for?deep?stones?in?the?submandibular?glands?is?a?new?technique.?This?technique?will?possibly?lead?to?complete?avoidance?of?gland?resection?because?of?early?deep?sialolithiasis.

[Key words]sialoendoscopy;??ptyalolithiasis;??endoscopic?operation