依托咪酯與異丙酚全麻誘導(dǎo)對(duì)宮外孕腹腔鏡手術(shù)循環(huán)系統(tǒng)和麻醉深度的影響比較

鞏永恒，董曉西

(瑞安市人民醫(yī)院 麻醉科，浙江 瑞安 325200)

依托咪酯與異丙酚全麻誘導(dǎo)對(duì)宮外孕腹腔鏡手術(shù)循環(huán)系統(tǒng)和麻醉深度的影響比較

鞏永恒Δ，董曉西

(瑞安市人民醫(yī)院 麻醉科，浙江 瑞安 325200)

目的 依托咪酯與異丙酚全麻誘導(dǎo)對(duì)宮外孕腹腔鏡手術(shù)循環(huán)系統(tǒng)和麻醉深度的影響。方法 選擇2016年3月～2016年9月來(lái)瑞安市人民醫(yī)院進(jìn)行宮外孕腹腔鏡手術(shù)患者40例，按照完全隨機(jī)分組原則分為依托咪酯組和異丙酚組，各20例。分別評(píng)估2組患者麻醉過(guò)程中4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化和腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)變化，記錄2組患者術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐、寒戰(zhàn)和氣管痙攣的情況。結(jié)果 入室時(shí)(T0)、插管后1 min(T2)和插管后5 min(T3)2組患者的心率(heart rate, HR)、收縮壓(systolic blood pressure, SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure, DBP)沒(méi)有顯著差異，但在誘導(dǎo)時(shí)(T1)，與依托咪酯組患者比較，異丙酚組患者的HR、SBP顯著降低，DBP顯著升高(P<0.05)，依托咪酯組和異丙酚組患者在誘導(dǎo)時(shí)(T1)HR、SBP較T0時(shí)顯著下降，DBP顯著升高(P<0.05)。4個(gè)時(shí)間點(diǎn)2組患者的BIS都沒(méi)有顯著差異，在T1、T2和T32組患者的BIS都顯著低于T0(P<0.05)。2組出現(xiàn)3種并發(fā)癥的比例沒(méi)有顯著差異。結(jié)論 依托咪酯與異丙酚相比，可以更好地控制全麻誘導(dǎo)時(shí)的心血管反應(yīng)，2種藥物麻醉深度一致，并發(fā)癥發(fā)生率沒(méi)有差異，更適用于宮外孕患者的腹腔鏡手術(shù)中。

宮外孕；腹腔鏡手術(shù)；依托咪酯；異丙酚；血流動(dòng)力學(xué)

宮外孕(ectopic pregnancy, EP)，也稱異位妊娠，是指受精卵的著床位置發(fā)生在子宮腔以外。EP作為一種常見(jiàn)的婦科急腹癥，病情進(jìn)展較為迅速，可能在很短的一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)異常巨大的變化，若不能及時(shí)治療，后果不堪設(shè)想[1]。絕大多數(shù)的EP患者都會(huì)在妊娠初期出現(xiàn)出血和休克的癥狀，需要通過(guò)腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療[2]。腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)口小、操作方便，手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)一直受到臨床工作者的青睞。但在對(duì)EP患者行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，需要對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉[3]。EP患者由于其特殊的生理情況，選擇合適的、對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響小的麻醉藥物顯得尤為重要。依托咪酯和異丙酚都是臨床常用的全麻藥物。其中，依托咪酯是一種迅速起效的咪唑類催眠鎮(zhèn)靜藥；而異丙酚是一種半衰期極短，在體內(nèi)幾乎無(wú)蓄積的新型靜脈麻醉藥物[4]。這2種藥物在EP患者的腹腔鏡手術(shù)中都有運(yùn)用，但是此2種藥物對(duì)EP患者血液循環(huán)和麻醉深度的影響還鮮有報(bào)道。本研究旨在探討依托米脂與異丙酚全麻誘導(dǎo)對(duì)宮外孕腹腔鏡手術(shù)循環(huán)系統(tǒng)和麻醉深度的影響，為將來(lái)臨床EP腹腔鏡全麻藥物選擇提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析資料來(lái)源于2016年3月～2016年9月來(lái)瑞安市人民醫(yī)院行治療的宮外孕患者，按照嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選后得到符合標(biāo)準(zhǔn)的臨床資料40例，按照完全隨機(jī)分組原則分為依托咪酯組和異丙酚組，各20例。其中，依托咪酯組患者的年齡分布在22～37歲之間，平均年齡為(29.8±9.3)歲，平均體質(zhì)量為(52.3±4.7)kg；異丙酚組患者的年齡分布在23～36歲之間，平均年齡為(28.7±9.2)歲，評(píng)價(jià)體質(zhì)量為(53.0±4.1)kg。2組患者的基本資料經(jīng)檢驗(yàn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究所有參與者均簽署知情同意書(shū)，整個(gè)研究過(guò)程在相關(guān)倫理委員會(huì)監(jiān)督下完成。

納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)：本研究所有樣本的納入標(biāo)準(zhǔn)為：①美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)于麻醉前根據(jù)患者體質(zhì)狀況對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行的分類(ASA分級(jí))，本研究所有患者均處于Ⅰ級(jí)的患者；②患者入院檢查時(shí)心率均<100次/min。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①存在其他心血管和身體主要系統(tǒng)耗損性疾病患者；②存在內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)病史的患者；③凝血功能異常患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：首先為2組患者放置腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)電極。用沾有酒精的脫脂棉擦拭患者面部3次消毒。而后依次放置BIS的4個(gè)電極，位置分別為：1號(hào)電極位于前額約距離鼻端上方5cm的位置，2號(hào)位于1號(hào)電極旁邊，3號(hào)電極位于發(fā)際線和眼角的中間位置，4號(hào)電極位于患者眉梢。電極位置確定后用力按壓10s，以保證面部皮膚與電極完全接觸。

2組患者由于均來(lái)自急癥病例，因此入院前均無(wú)用藥史。2組患者入院后均迅速補(bǔ)給體液，并立即進(jìn)行誘導(dǎo)全身麻醉。其中，異丙酚組患者接受靜脈依次注射0.05 mg/kg咪唑安定、2.5 μg/kg芬太尼、1 mg/kg異丙酚和0.1 mg/kg維庫(kù)溴銨；依托咪酯組患者則接受靜脈依次注射0.05 mg/kg咪唑安定、2.5 μg/kg芬太尼、0.2 mg/kg依托咪酯和0.1 mg/kg維庫(kù)溴銨。注意及時(shí)給予患者氧氣面罩，以確保患者有效通氣。2組患者都在靜脈注射維庫(kù)溴銨之后2 min開(kāi)始?xì)夤懿骞埽蠡颊咄ㄟ^(guò)氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣。保持患者的呼吸頻率處于10～12次/min之間，吸/呼比保持在約1/2，氧流量和潮氣量分別為2 L/min和8～10 mL/kg。術(shù)中2組患者持續(xù)吸入濃度為1.5%～3.0%的七氟烷，持續(xù)泵入丙泊酚和瑞芬太尼來(lái)維持麻醉。

1.2.2 觀察指標(biāo)：本研究主要觀察以下幾個(gè)指標(biāo)：①記錄術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)2組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化：血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)包括包括心率(heart rate, HR)、收縮壓(systolic blood pressure, SBP)和舒張壓(diastolic blood pressure, DBP)；觀察時(shí)間點(diǎn)為：麻醉前入室時(shí)(T0)、誘導(dǎo)后(T1)、插管后1 min(T2)、插管后5 min(T3) 4個(gè)時(shí)間點(diǎn)；②記錄術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)2組患者腦電雙頻指數(shù)的變化，觀察時(shí)間點(diǎn)為T0、T1、T2、T34個(gè)時(shí)間點(diǎn)；③記錄2組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率：本研究主要觀察的不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、寒戰(zhàn)和氣管痙攣。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化

2.1.1 心率變化：異丙酚組、依托咪酯組患者術(shù)中心率變化比較如表1所示，入室時(shí)(T0)、插管后1 min(T2)和插管后5 min(T3)2組患者的心率沒(méi)有顯著差異，但在誘導(dǎo)時(shí)(T1)，異丙酚組患者的心率顯著低于依托咪酯組患者(P<0.05)，依托咪酯組和異丙酚組患者在誘導(dǎo)時(shí)(T1)心率較T0時(shí)顯著下降(P<0.05)。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)心率比較±s)

*P<0.05，與同組T0時(shí)比較，compared with the same group at T0；#P<0.05，與依托咪酯組同時(shí)間點(diǎn)比較，compared with etomidate group

2.1.2 收縮壓變化:異丙酚組、依托咪酯組患者術(shù)中收縮壓變化比較如表2所示，入室時(shí)(T0)、插管后1 min(T2)和插管后5 min(T3)2組患者的收縮壓沒(méi)有顯著差異，但在誘導(dǎo)時(shí)(T1)，異丙酚組患者的收縮壓顯著低于依托咪酯組患者(P<0.05)，依托咪酯組和異丙酚組患者在誘導(dǎo)時(shí)(T1)收縮壓較T0時(shí)顯著下降(P<0.05)。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)收縮壓比較

*P<0.05，與同組T0時(shí)比較，compared with the same group at T0；#P<0.05，與依托咪酯組同時(shí)間點(diǎn)比較，compared with etomidate group

2.1.3 舒張壓變化：異丙酚組、依托咪酯組患者術(shù)中舒張壓變化比較如表3所示，入室時(shí)(T0)、插管后1 min(T2)和插管后5 min(T3)2組患者的舒張壓沒(méi)有顯著差異，但在誘導(dǎo)時(shí)(T1)，異丙酚組患者的舒張壓顯著高于依托咪酯組患者(P<0.05)，依托咪酯組和異丙酚組患者在誘導(dǎo)時(shí)(T1)舒張壓較T0時(shí)顯著上升(P<0.05)。

表3 不同時(shí)間點(diǎn)舒張壓比較

*P<0.05，與同組T0時(shí)比較，compared with the same group at T0；#P<0.05，與依托咪酯組同時(shí)間點(diǎn)比較，compared with etomidate group

2.2 術(shù)中腦電雙頻指數(shù)的變化 異丙酚組、依托咪酯組患者術(shù)中BIS比較如表4所示，4個(gè)時(shí)間點(diǎn)2組患者的BIS都沒(méi)有顯著差異，在誘導(dǎo)后(T1)、插管后1 min(T2)和插管后5 min(T3)2組患者的BIS都顯著低于入室時(shí)(T0)(P<0.05)。

表4 不同時(shí)間點(diǎn)BIS比較

#P<0.05，與依托咪酯組同時(shí)間點(diǎn)比較，compared with etomidate group

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 異丙酚組、依托咪酯組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況如表5所示。2組出現(xiàn)3種并發(fā)癥的例數(shù)無(wú)顯著差異。

表5 術(shù)后并發(fā)癥(n)

3 討論

腹腔鏡手術(shù)以其方便便捷、操作簡(jiǎn)單等諸多優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)被越來(lái)越多地運(yùn)用到宮外孕手術(shù)中。宮外孕是一種急腹癥，其發(fā)病急，病程進(jìn)展快，患者送入醫(yī)院時(shí)往往心理較為緊張，且存在各種出血狀況[5]。對(duì)宮外孕患者行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，選擇合適的藥物進(jìn)行全身麻醉就顯得尤為重要。全麻誘導(dǎo)是全身麻醉的第一步，十分關(guān)鍵，平順的全麻誘導(dǎo)為麻醉維持打下了良好的基礎(chǔ)，也能保證良好的麻醉效果[6]。若全麻誘導(dǎo)過(guò)程不平順，將導(dǎo)致體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)被激活，促進(jìn)體內(nèi)多種兒茶酚胺類物質(zhì)的合成和分泌，引起機(jī)體交感神經(jīng)興奮，并最終表現(xiàn)為血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化，如血壓、舒張壓和收縮壓發(fā)生變化。依托咪酯和異丙酚都是宮外孕手術(shù)中常用的兩種全身麻醉藥物，本研究就旨在探討依托米脂與異丙酚全麻誘導(dǎo)對(duì)宮外孕腹腔鏡手術(shù)循環(huán)系統(tǒng)和麻醉深度的影響，從而為臨床選用合適的麻醉藥物提供指導(dǎo)。

全身麻醉通過(guò)藥物誘導(dǎo)，對(duì)大腦皮層產(chǎn)生抑制，同時(shí)對(duì)下丘腦、邊緣系統(tǒng)等對(duì)大腦皮層的投射系統(tǒng)也產(chǎn)生抑制，從而達(dá)到使患者喪失意志的目的，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。在本研究中，分別選用依托咪酯和異丙酚對(duì)患者進(jìn)行誘導(dǎo)，其中依托咪酯是一類非巴比妥類藥物，其對(duì)心血管系統(tǒng)的影響較小，對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用也較弱，不會(huì)引起體內(nèi)大量的組胺釋放[7]。依托咪酯具有與體內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)GABA相似的生理作用，其對(duì)患者的麻醉誘導(dǎo)作用主要是通過(guò)產(chǎn)生新皮質(zhì)睡眠和下調(diào)皮質(zhì)下抑制產(chǎn)生的，同時(shí)，它對(duì)腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)的抑制作用可能也與其誘導(dǎo)麻醉有關(guān)[8]。在本研究中，依托咪酯組患者在誘導(dǎo)后出現(xiàn)心率下降、收縮壓下降和舒張壓上升的情況，在插管后心率和血壓又逐漸恢復(fù)到誘導(dǎo)前水平。依托咪酯誘導(dǎo)麻醉時(shí)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的影響可能是由于心臟每搏量減少。依托咪酯不會(huì)明顯增加心肌耗氧量，反而會(huì)試左心室的耗氧量下降。同時(shí)，依托咪酯對(duì)患者交感神經(jīng)系統(tǒng)沒(méi)有明顯的抑制作用，因此，血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)僅在麻醉誘導(dǎo)時(shí)有部分波動(dòng)，在插管后基本恢復(fù)穩(wěn)定。異丙酚組患者也僅在誘導(dǎo)后出現(xiàn)心率下降、收縮壓下降和舒張壓上升的情況(P<0.05)，在插管后逐漸恢復(fù)。異丙酚對(duì)血流的影響主要是由于其降低外周血管阻力，同時(shí)通過(guò)部分阻斷鈣離子的攝取來(lái)達(dá)到降低心肌收縮力的作用[9]。與依托咪酯不同的是，異丙酚還對(duì)心血管系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)都有一定的抑制作用，對(duì)心血管系統(tǒng)來(lái)說(shuō)，它可通過(guò)阻斷壓力感受器對(duì)低血壓的感受來(lái)阻斷機(jī)體血壓調(diào)節(jié)；對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)來(lái)說(shuō)，它可降低去甲腎上腺素的釋放[10]。因而，總的作用上，異丙酚對(duì)血壓和心率的影響作用更大，在全麻誘導(dǎo)時(shí)，使用異丙酚的患者心血管反應(yīng)較使用依托咪酯的患者明顯。

不論依托咪酯還是異丙酚，這2種藥物在全麻誘導(dǎo)時(shí)都無(wú)法做到完全平順。在全麻誘導(dǎo)時(shí)和插管前，依托咪酯對(duì)心血管系統(tǒng)的影響較小，但在插管后1 min，2組患者都現(xiàn)心率和血壓上升。雖然與入室時(shí)對(duì)比沒(méi)有顯著差異，這可能是樣本容量較小所致。這一結(jié)果說(shuō)明，依托咪酯和異丙酚都不能很好地控制患者在氣管插管時(shí)出現(xiàn)的心血管參數(shù)波動(dòng)。有研究顯示[11]，如想要完全控制氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng)，需要用到較大劑量的芬太尼。在本研究中，插管后5 min，患者血壓心率逐漸恢復(fù)到入室時(shí)，這應(yīng)該與患者入室后即進(jìn)行的快速補(bǔ)液有關(guān)。

BIS作為一種監(jiān)測(cè)腦神經(jīng)生理變化的指標(biāo)，在全身麻醉中的運(yùn)用主要在于隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者狀態(tài)，以提示患者是否清醒和麻醉是否不足。通常來(lái)說(shuō)[12]，BIS得分在85分以上表示患者處于清醒狀態(tài)，65～85分之間為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40～65分之間即為麻醉狀態(tài)。對(duì)2組患者麻醉時(shí)的BIS分析結(jié)果顯示，誘導(dǎo)麻醉后，2組患者均處于麻醉狀態(tài)之中，且BIS得分沒(méi)有顯著差異，氣管插管時(shí)，患者的BIS得分也沒(méi)有顯著變化。由此說(shuō)明，2種藥物對(duì)患者的麻醉結(jié)果都是有效的。從患者麻醉后的并發(fā)癥來(lái)看，兩種藥物之間也沒(méi)有顯著差異。

綜上所述，依托咪酯與異丙酚相比，可以更好地控制全麻誘導(dǎo)時(shí)的心血管反應(yīng)，使麻醉過(guò)程更加平穩(wěn)，兩種藥物麻醉深度一致，并發(fā)癥發(fā)生率沒(méi)有差異。依托咪酯更加適合用于宮外孕患者的腹腔鏡手術(shù)中。

[1] Parashi S, Moukhah S, Ashrafi M.Main Risk Factors for Ectopic Pregnancy: A Case-Control Study in A Sample of Iranian Women[J].Int J Fertil Steril，2014，8(2):147-154.

[2]邵素娟,呂金,崔健君，等.宮外孕患者1466例麻醉處理[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2012,14(6):162-163.

[3]Agholor K, Omo-Aghoja L, Okonofua F.Association of anti-Chlamydia antibodies with ectopic pregnancy in Benin city, Nigeria: a case-control study[J].Afr Health Sci,2013;13(2):430-440.

[4]Sivalingam VN, Duncan WC, Kirk E, et al.Diagnosis and management of ectopic pregnancy[J].J Fam Plann Reprod Health Care,2011,37(4):231-240.

[5]王玉潔,蔣燕,肖霞，等.鹽酸納美芬用于腹腔鏡下宮外孕手術(shù)麻醉復(fù)蘇的臨床觀察[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2013,13(22):4246-4248,4262.

[6]Zhu B, Xu G, Liu Y, et al.Heterochronic bilateral ectopic pregnancy after ovulation induction[J].J Zhejiang Univ Sci B,2014,15(8):750-755.

[7]Forman SA.Clinical and Molecular Pharmacology of Etomidate[J].Anesthesiology,2011,114(3):695-707.

[8]鄭欣,陳葵,鐘日英，等.參附注射液對(duì)宮外孕手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,10(13):10-11.

[9]張金花,畢艷玲.宮外孕手術(shù)80例麻醉體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2012,6(6):112.

[10]Li P, Bracamontes JR, Manion BD, et al.The neurosteroid 5β-pregnan-3α-ol-20-one enhances actions of etomidate as a positive allosteric modulator of α1β2γ2L GABAA receptors[J].Br J Pharmacol,2014,171(23):5446-5457.

[11]楊明軍.左旋布比卡因腰-硬聯(lián)合麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2012,28(9):930-931.

[12]黃媛,李晴宇.依托咪酯全憑靜脈麻醉在宮外孕腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2012,6(19):72.

(編校：王儼儼)

Comparative observation of the effect of etomidate and propofol on circulatory system and the depth of anesthesia in laparoscopic surgery of ectopic pregnancy

GONG Yong-hengΔ, DONG Xiao-xi

(Department of Anesthesiology, Ruian Municipal People’s Hospital, Ruian 325200, China)

ObjectiveTo investigate the effects of etomidate and propofol on circulatory system and the depth of anesthesia in laparoscopic surgery of ectopic pregnancy.MethodsFrom January 2014 to January 2015, 40 patients with ectopic pregnancy in our hospital were selected and divided into the etomidate group and propofol group according to the principle of complete random grouping.Patients in the etomidate group

etomidate induced anesthesia, and the patients in the propofol group received propofol induced anesthesia.Hemodynamic parameters and bispectral index(BIS) of two groups were evaluated at 4 time points.The incidence of postoperative nausea and vomiting, chills and bronchospasm were recored.ResultsThere was no significant difference in heart rate (HR)，systolic blood pressure (SBP) and diastolic blood pressure(DBP) between the two groups at T0,T2and T3.But at the time of induction(T1), the heart rate of patients in propofol group was significantly lower than that in etomidate group(P<0.05).While T1, compared with etomidate group, the HR and SBP significantly decreased and DBP increased in the propofol group (P<0.05), The HR and SBP at T1of patients in the propofol group and etomidate group decreased significantly and DBP increased when compared with T0(P<0.05).and etomidate group decreased significantly compared with T0(P<0.05).There were no significant differences in BIS indexes at four time points.However, BIS indexes at T1,T2and T3were significantly lower than T0(P<0.05).There was no significant difference in three kinds of complications rates in two groups.ConclusionEtomidate, compared with propofol, can better control the cardiovascular response during induction of anesthesia.Both drugs have a consistent depth of anesthesia.There is no difference in the incidence of complications.Etomidate is more suitable for patients with ectopic pregnancy laparoscopic surgery.

ectopic pregnancy; laparoscopic surgery; etomidate; propofol; hemodynamic

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.09.023

鞏永恒，通信作者，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科麻醉及疼痛，E-mail:whgongyh325@sina.com。

R714.22；R614.2

A