抗血小板聚集藥物對上消化道出血患者的臨床病癥及影響因素分析

鄭東陽，顏麗卿，張卓群，潘金水

(1.廈門大學附屬第一醫院 消化內科，福建 廈門 361022；2.廈門大學附屬第一醫院 消化內鏡室，福建 廈門 361022；3.廈門大學附屬中山醫院 消化內科，福建 廈門 361022)

抗血小板聚集藥物對上消化道出血患者的臨床病癥及影響因素分析

鄭東陽1Δ，顏麗卿2，張卓群2，潘金水3

(1.廈門大學附屬第一醫院 消化內科，福建 廈門 361022；2.廈門大學附屬第一醫院 消化內鏡室，福建 廈門 361022；3.廈門大學附屬中山醫院 消化內科，福建 廈門 361022)

目的 抗血小板聚集藥物對上消化道出血患者臨床病癥及影響因素分析。方法 采用回顧性分析的研究方法，收集2012年6月～2015年6月入廈門大學附屬第一醫院治療消化道出血的110例患者資料，分為2組，對照組79例未服用抗血小板聚集藥物治療，實驗組31例服用單一抗血小板聚集藥物治療，觀察2組患者的消化道出血程度、出血方式，以及在內鏡下表現的特征，參照每位患者的年齡、INR值，服用的藥物類型，進一步分析該類藥物對上消化道出血患者的臨床病癥和影響因素。結果 實驗組消化道出血嚴重率明顯高于對照組(P<0.05)，患者年齡越大，消化道出血率越高，在內鏡下主要表現為胃炎或潰瘍，INR>3的患者消化道出血嚴重率明顯高于INR<3的患者。結論 抗血小板聚集藥物會明顯增加消化道嚴重出血的機率，患者年齡及藥物種類均能影響消化道出血的發生率；長期使用該類藥物對十二指腸的影響最為嚴重，可導致該部位腸粘膜受損；隨患者年齡增大，患者消化道的不良反應增大。

抗血小板聚集藥物；消化道出血；INR值；內鏡檢查

目前，隨著心腦血管疾病發病率增高，醫學界對該病的預防醫療逐漸加深，人們發現抗血小板聚集藥物在血栓栓塞性疾病的預防和治療中顯著療效。治療中，普遍使用阿司匹林和氯吡格雷，或2藥聯合使用。腦血管疾病如冠心病等患者可以服用小劑量的阿司匹林[1-2]，對于急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)和進行支架植入或搭橋手術的患者，強調聯合抗血小板治療的重要性[3]。既往史患者，如短暫性腦缺血、心房顫動、肺部栓塞等，服用該類藥物后，消化道出血率有增多的趨勢。抗血小板藥物在保護心腦血管的同時，也會給腸胃消化道帶來傷害，最嚴重的不良反應是消化道出血，臨床工作發現非靜脈曲張性消化道出血的病例越來越多[4-7]。因此，對服用抗血小板聚集藥物對上消化道出血患者的影響成為熱點研究。隨著人口老齡化的發展，患心腦血管疾病的人不斷增加，越來越多的人服用抗血小板聚集藥物[8]，其風險性普遍存在，只有進一步了解該類藥物在心腦血管疾病中的療效和所存在的風險，才能更準確評估利用其功能并且降低不良反應，減輕患者病痛。本次回顧性研究從患者基本資料出發，結合患者的臨床表現和內鏡檢查[9]的表現特征，從2個方面分析研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取從2012年6月～2015年6月廈門大學附屬第一醫院收治的上消化道出血患者110例，分為2組。對照組79例，實驗組31例，患者年齡40～80歲，性別分布無統計學意義。本研究方案獲患者或近親屬知情并簽署知情同意書，經我院倫理委員會批準同意。

納入標準[12]：參照《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(草案)》[10]；嘔血、便色為黑或者帶血等癥狀。

排除標準[13]：由靜脈曲張所引起的上消化道出血患者；服用除阿司匹林外其他NSAIDs藥物導致消化道出血患者；合并肝硬化、食管破裂患者；患有胃癌、食管癌、結腸癌等消化道癌癥；患有其他各種慢性肝病史或急性感染性疾病。

1.2 方法

1.2.1 治療方法:本次研究采取回顧性研究方法，實驗組31例采用單一抗血小板聚集藥物治療，其中21例患者服用華法林(<5 mg/天)，10例患者服用阿司匹林(75-325 mg/天)；對照組79例未服用藥物。觀察患者消化道出血程度、出血方式，以及在內鏡下表現特征，參照每位患者的年齡、INR值、服用藥物類型，分析患者消化道出血程度與患者基本生理狀況和既往史等之間的關系。

1.2.2 觀察指標:觀察患者年齡、INR值、吸煙史、飲酒史、既往史；利用全自動生化儀(藍韻300T)對患者進行急查生化常規，用血常規全自動分析儀對患者血液進行分析，記錄每位患者的臨床表現及檢查結果。

2 結果

2.1 2組患者一般資料比較 對照組，男性48例，女性31例，年齡40～80歲，平均56.54±16.49歲。實驗組，男性18例，女性13例，年齡40～80歲，平均68.42±9.61歲。2組性別比較差異無統計學意義，年齡比較差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 2組性別、年齡比較[n(%)]

#P<0.05，與對照組比較，compared with control group

2.2 2組患者既往史比較 數據顯示，2組患者吸煙史、飲酒史、潰瘍史及腦梗死史比較差異無統計學意義；冠心病、高血壓、糖尿病史比較差異顯著(P<0.05)。見表2。

表2 2組既往史比較[n(%)]

#P<0.05，與對照組比較，compared with control group

2.3 2組患者出血形式及內鏡下結果比較 有3例患者因年齡問題未能夠做內鏡檢查。2組患者在內鏡下表現主要為胃炎和潰瘍，潰瘍多為十二指腸球部潰瘍。實驗組患者發生潰瘍率略高于對照組(P<0.05)，且對照組主要是胃體和胃底部的潰瘍，實驗組主要是胃竇潰瘍。見表3。

表3 2組輔助檢查結果對比[n(%)]

3 討論

目前，心腦血管疾病治療中，多數運用抗血小板治療[14-16]，抗血小板聚集藥物在血栓栓塞性疾病的預防和治療中療效顯著，一般治療中，普遍使用阿司匹林和氯吡格雷，或者聯合使用。隨著該治療方案的普遍運用，抗血小板聚集藥物對人體消化道的損害日漸突出，特別是越來越多的病例消化道嚴重出血，社會人口繼續老齡化，進而對抗血小板藥物的需求增加。本次研究考慮到藥物的作用機理，阿司匹林會抑制TXA2介導的血小板聚集[17-21]，破壞PGE2和PGI2介導的胃粘膜保護作用[22-23]，氯吡格雷選擇性地抑制二磷酸腺苷(ADP)與之血小板受體的結合和繼發性ADP介導的糖蛋白復合物的活化，因此抑制血小板的聚集。血小板聚集在促進傷口愈合、止血中發揮很大作用，故血小板被抑制后，進一步會導致相關部位出血，且不易止血[24-25]。

本次研究中，在非靜脈曲張上消化道出血比例中，患者年齡偏大，隨著年齡的增加，消化道出血的人數逐漸增加。無論是否服用抗血小板藥物，年齡與患者消化道出血率呈正相關，一方面在于隨著年齡的增長，胃粘膜會發生退行性病變。同時，由于血管硬化等原因，血供應不足導致營養不良，會影響潰瘍的粘膜再生；另一方面，人體肝腎功能隨著年齡增長會退化，服用的抗血小板聚集藥物不能及時完全被代謝排出體外，所以會損傷消化道，嚴重時導致出血。

綜上所述，服用抗血小板聚集藥物對消化道影響較大，患者應注意日常生活習慣、年齡、INR值、是否有既往史等。長期使用該類藥物對十二指腸的影響最嚴重，可導致十二指腸粘膜受損，患者的年齡越大，幽門螺旋桿菌(Hp)感染、聯合用藥對消化道的不良反應明顯增大。不論單一或是聯合用藥，其風險性普遍存在，只有進一步了解該類藥物在心腦血管疾病中的療效和相應的風險性，才能更準確評估利用其功能并且降低不良反應，減輕使用者的痛苦。

[1] Zamecnik PC, Kim B,Gao MJ,et al.Analogues of diadenosine 5',5'''-P1,P4-tetraphosphate(Ap4A) as potential anti-platelet-aggregation agents[J].Proceedings of the National Academy of Sciences,2014,89(6):2370-2373.

[2]Buchanan GR, Martin V, Levine PH,et al.The effects of “anti-platelet” drugs on bleeding time and platelet aggregation in normal human subjects[J].Am J Clin Pathol,2014,68(3):355-359.

[3]Gryglewski RJ, Korbut R, Ocetkiewicz A,et al.In vivo method for quantitation of anti-platelet potency of drugs[J].Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol, 2014,302(1):25-30.

[4]Sogo N,Magid KS,Shaw C A,et al.Inhibition of human platelet aggregation by nitric oxide donor drugs: relative contribution of cGMP-independent mechanisms[J].Biochem Biophys Res Commun,2015,279(2):412-419.

[5]Jick H.Risk of upper gastrointestinal bleeding and perforation associated with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs[J].The Lancet,2015,343(8900):769-772.

[6]Bernard B, Grangé JD, Khac EN,et al.Antibiotic prophylaxis for the prevention of bacterial infections in cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding:A meta‐analysis[J].Hepatology,2015,29(6):1655-1661.

[7]Triester SL, Leighton JA, Leontiadis GI,et al.A meta-analysis of the yield of capsule endoscopy compared to other diagnostic modalities in patients with obscure gastrointestinal bleeding[J].Am J Gastroenterol,2014,100(11):2407-2418.

[8]Barkun A, Bardou M,Marshall JK.Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding[J].Annals of internal medicine,2014,139(10):843-857.

[9]Ell C, Remke S, May A,et al.The first prospective controlled trial comparing wireless capsule endoscopy with push enteroscopy in chronic gastrointestinal bleeding[J].Endoscopy,2015,34(9):685-689.

[10]中華內科雜志編委會.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州).中華內科雜志，2009，48(10)：891-894.

[11]Carlsson U,Grattidge P.Sedation for upper gastrointestinal endoscopy: a comparative study of propofol and midazolam[J].Endoscopy,2015,27(3):240-243.

[12]Wahab PJ, Mulder CJJ,Den Hartog G,et al.Argon plasma coagulation in flexible gastrointestinal endoscopy: pilot experiences[J].Endoscopy,2014,29(3):176-181.

[13]Rosendaal FR, Cannegieter SC, Van der Meer FJ,et al.A method to determine the optimal intensity of oral anticoagulant therapy[J].Thrombosis and haemostasis,2015,69(3):236-239.

[14]Crowther MA, Donovan D,Harrison L,et al.Low-dose oral vitamin K reliably reverses over-anticoagulation due to warfarin[J].Thrombosis and haemostasis,2014,79(6):1116-1118.

[15]Zhang X, Zhang X, Zhang Q,et al.Thromboelastographic evaluation of the different dosage anti-platelet aggregation drugs on stentassisted embolization of intracranial aneurysms[J].Chinese J of Cerebro Dis,2015.3(12):741-744.

[16]Lee JK, Wu CK, Juang JM,et al.Non-Carriers of Reduced-Function CYP2C19 Alleles are Most Susceptible to Impairment of the Anti-Platelet Effect of Clopidogrel by Proton-Pump Inhibitors:A Pilot Study.[J].ActaCardiologicaSinica,2016,32(2):215-222.

[17]Han B, Mao X, Han SX, et al.Anti-platelet aggregation bioassay based quality control for XST capsules[J].Zhongguo Zhongyao zazhi,2015,40(23):4597-4602.

[18]樂兆升，劉嫻芳，孫穎立，等.53 種中草藥抗血小板聚集作用的初步觀察[J].中國中藥雜志，1985，10(1)：44.

[19]劉玲，楊防，李敏.血栓彈力圖評價患者顱內外動脈狹窄支架置入術后抗血小板聚集藥物的療效[J].中國腦血管病雜志，2015，9(2)：67-71.

[20]鐘捷，張晨莉，馬天樂，等.雙氣囊小腸鏡與膠囊內鏡診斷小腸出血病因比較[J].中華消化雜志， 2004，24(12)：741-744.

[21]秦金玉，郭天驕，王瑾，等.膠囊內鏡對不明原因消化道出血的診斷價值[J].四川醫學， 2015， 29(3)：282-285.

[22]劉躍輝.內鏡止血在急性非靜脈曲張性上消化道出血治療中的臨床價值[J].延邊醫學， 2014，10.

[23]邊婕.急救護理程序在肝硬化合并上消化道出血患者中的應用[J].世界中醫藥，2015(A01)：520-521.

[24]華艷.循證護理與預見性護理在上消化道出血急救中的應用[J].心理醫生，2015，21(11)：174.

[25]鹿洪霞.上消化道出血的臨床護理體會[J].中國衛生標準管理，2015，21(5)：180-181.

(編校：苗加會)

Analysis of clinical symptoms and influencing factors of anti-platelet aggregation drugs in patients with upper gastrointestinal bleeding

ZHENG Dong-yang1Δ, YAN Li-qing2, ZHANG Zhuo-qun2, PAN Jin-shui3

(1.Department of Digestive Internal Medicine, The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen 361022, China; 2.Digestive Endoscopy Room,The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen 361022, China; 3.Department of Digestive Internal Medicine, Zhongshan Hospital Affiliated to Xiamen University, Xiamen 361022, China)

ObjectiveTo analysis of clinical symptoms and influencing factors of anti-platelet aggregation drugs in patients with upper gastrointestinal bleeding.MethodsUsing the research methods of retrospective analysis,collected 110 cases of gastrointestinal bleeding patients from June 2012 to June 2015 into the first affiliated hospital of xiamen university,and divided into two groups,the control group,79 patients were treated without antiplatelet aggregation drugs,the experimental group,31 patients were treated with single antiplatelet aggregation drug.observed the degree of gastrointestinal bleeding,the mode of bleeding, and the characteristics of endoscopic findings between two groups,according to the age,INR, and the type of drug taken,the clinical symptoms and influencing factors of the patients were analyzed further.ResultsThe rate of gastrointestinal bleeding was significantly higher in the experimental group than in the control group(P<0.05).The older the patient,the higher rate of gastrointestinal bleeding,the main manifestations were gastritis or ulcers in endoscopy,patients with INR>3 had a significantly higher rate of gastrointestinal bleeding than patients with INR<3.ConclusionAnti-platelet aggregation drugs can significantly increase the chance of serious bleeding in the digestive tract,the patient’s age,INR value and the type of medication can affect the incidence of gastrointestinal bleeding;long-term use of these drugs lead the most serious impact on the duodenum, can lead to the site intestinal mucosa damage，with the increasing age of patients,adverse reactions of the digestive tract increased.

anti-platelet aggregation drugs; gastrointestinal bleeding; INR value; endoscopy

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.09.040

福建省衛生系統中青年骨干人才培養項目(2013-ZQN-ZD-33)

鄭東陽，男，本科，主任醫師，研究方向：消化內科臨床及內鏡，E-mail：lpluck_66@yeah.net。

R571

A