不同時(shí)機(jī)手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的效果研究

婁永利 張 輝 孫紅山 閔有會(huì)*（鄭州大學(xué)附屬鄭州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450000）

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不同時(shí)機(jī)手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的效果研究

婁永利 張 輝 孫紅山 閔有會(huì)*
（鄭州大學(xué)附屬鄭州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450000）

【摘要】目的 回顧分析顱內(nèi)動(dòng)脈瘤不同時(shí)機(jī)采用手術(shù)治療及血管內(nèi)介入治療的效果及預(yù)后。方法 回歸性分析我院2010年2月至2014年12月期間收治的540例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者臨床資料，根據(jù)手術(shù)距發(fā)病時(shí)間，將上述患者分為三組：早期手術(shù)組（156例）、間期手術(shù)組（269例）、延期手術(shù)組（115例），定義手術(shù)距發(fā)病時(shí)間3 d以內(nèi)的患者為早期手術(shù)組，其中外科手術(shù)109例，血管內(nèi)介入47例；手術(shù)距發(fā)病時(shí)間4～14 d的定義為間期手術(shù)組，其中手術(shù)210例，血管內(nèi)介入59例；手術(shù)距發(fā)病時(shí)間超過14 d的定義為延期手術(shù)組，其中手術(shù)76例，血管內(nèi)介入治療39例。統(tǒng)計(jì)方法采用χ2檢驗(yàn)，比較三組治療時(shí)機(jī)對患者預(yù)后影響的差異。結(jié)果 通過對三組不同治療時(shí)機(jī)的患者出院時(shí)MRS分級評估顯示，預(yù)后良好率分別為80.8%、77.7%、87.0%，三組患者預(yù)后良好率比較差異具有顯著性（P＜0.05）。結(jié)論 與間期手術(shù)相比，早期手術(shù)和延期手術(shù)的臨床效果及患者預(yù)后更為理想，后二者在臨床療效比較并無顯著差異，但是考慮到動(dòng)脈瘤再出血以及腦血管痙攣的預(yù)防，建議選用延期手術(shù)，以更好地控制風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。兩種手術(shù)方式均可用于動(dòng)脈瘤的治療，但不同時(shí)機(jī)采用血管內(nèi)介入方式治療患者預(yù)后不良率無明顯差異，采用外科手術(shù)方式治療患者預(yù)后不良率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對于各治療組中合并高血壓的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的預(yù)后不良率均高于血壓正常患者的預(yù)后不良率。

【關(guān)鍵詞】高血壓；動(dòng)脈瘤；治療時(shí)機(jī)；手術(shù)治療；介入；預(yù)后

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（AN）是臨床上較為常見的一種腦血管意外，其具體發(fā)病原因尚不明確，可能與先天性動(dòng)脈發(fā)育不良以及動(dòng)脈硬化、創(chuàng)傷、感染等后天因素有關(guān)，異常部位血管壁隨血流的不斷沖擊而形成的突起樣改變，亦神經(jīng)外科常見的顱內(nèi)血管疾病。它的主要表現(xiàn)是顱內(nèi)局部血管的異常突起、膨出，在未發(fā)生破裂之前，可無明顯的臨床癥狀，若發(fā)生破裂，將會(huì)對患者的生命安全造成非常大的威脅。數(shù)據(jù)顯示，在英國人群中其年發(fā)病率約為0.1‰，在國外人群中年發(fā)病率約為0.06‰～0.16‰［1］，相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，動(dòng)脈瘤首次破裂出血后，其病死率在10%以上，入院治療1個(gè)月內(nèi)病死率高達(dá)40%，幸存患者中有30%以上會(huì)存在不同程度的神經(jīng)功能障礙，而且很難恢復(fù)［2-3］。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們對顱內(nèi)動(dòng)脈瘤有了更加直觀的認(rèn)識，與此同時(shí)，神經(jīng)外科醫(yī)療技術(shù)、手術(shù)方法也在不斷改進(jìn)和提高，尤其近年來飛速發(fā)展的微創(chuàng)外科技術(shù)使顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的成功率得到了較大的提高。

隨著神經(jīng)外科醫(yī)療技術(shù)及手術(shù)入路的不斷改進(jìn)和提高，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療也呈現(xiàn)出了多樣化趨勢，但考慮到患者的個(gè)體情況，針對不同的患者，動(dòng)脈瘤的不同部位，我們應(yīng)采取相應(yīng)的個(gè)體化治療。目前臨床上的治療方法主要為以下兩種：外科手術(shù)治療、血管內(nèi)介入治療，治療方法以及最佳手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇在臨床上仍未達(dá)成共識。本研究選取我院2010年2月至2014年12月神經(jīng)外科收治的540例AN患者臨床資料進(jìn)行回顧分析，對早期手術(shù)、間期手術(shù)、延期手術(shù)三種時(shí)機(jī)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的效果及預(yù)后進(jìn)行探討，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本研究選取我院從2010年2月至2014年12月的540例AN患者病例資料。其中男性241例，女性299例；年齡18～84歲，平均年齡為（54.5±20.6）歲。所有患者均以突發(fā)頭痛為表現(xiàn)癥狀，經(jīng)顱腦CTA、DSA等檢查并確診，符合AN相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，均接受開顱手術(shù)治療，納入對象均獲得患者或授權(quán)委托人同意，對于出現(xiàn)局部神經(jīng)功能障礙、合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、診斷未非動(dòng)脈腫瘤或診斷為動(dòng)脈腫瘤但未獲得相關(guān)人同意以及對手術(shù)存在禁忌的患者予以排除。

1.2 臨床表現(xiàn)：540例患者分別以蛛網(wǎng)膜下腔出血（400例）、眼瞼下垂（26例）、頭痛（14例）、顱內(nèi)血腫（56例）、體檢獲知（12例）、癲癇為首發(fā)癥（7例）、視力視野障礙（5例）入院，分別占74.1%、4.8%、2.6%、10.4%、2.2%、1.3%、0.9%。其中合并高血壓病例220（40.7%），腦積水31例（5.7%）。

1.3 治療方案：540例AN患者共檢出651個(gè)動(dòng)脈瘤，入院后由神經(jīng)外科組織專家會(huì)診，結(jié)合其基本資料（包括年齡、疾病史、動(dòng)脈瘤部位和數(shù)量、病理特征、血管痙攣程度等）和各項(xiàng)檢查指標(biāo)（如顱腦CT、CTA、DSA等檢查結(jié)果），對其動(dòng)脈瘤風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，制定兩套臨床治療方案：①外科手術(shù)治療。共396例患者，檢出動(dòng)脈瘤514個(gè)，均接并發(fā)癥的發(fā)生概率呈正相關(guān)。因此，臨床醫(yī)師要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，在術(shù)中要慎重操作，努力提高手術(shù)的成功率，充分發(fā)揮腹腔鏡的優(yōu)勢。

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1.4 研究方法：①觀察不同治療時(shí)機(jī)預(yù)后的差異：根據(jù)MRS分級評估預(yù)后良好和預(yù)后不良，0～2級評估為預(yù)后良好；3～6級評估為預(yù)后不良。②評估術(shù)前相關(guān)因素和不同治療方式對預(yù)后的影響：根據(jù)患者高血壓病史、不同治療方式與患者預(yù)后的關(guān)系，討論術(shù)前相關(guān)因素和不同治療方式對預(yù)后的影響。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：以SPSS13.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對收錄數(shù)據(jù)進(jìn)行整體，對三組患者治療時(shí)機(jī)及預(yù)后情況進(jìn)行分析，對計(jì)數(shù)資料進(jìn)行檢驗(yàn)，P＜0.05為比較差異具有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 三組出院時(shí)MRS評分情況比較：MRS分級評估結(jié)果顯示，早期組患者預(yù)后良好率為80.8%（126/156），間期組患者預(yù)后良好率為77.7%（209/269），延期組患者預(yù)后良好率87.0%（100/115），組間比較差異具有顯著性（χ2=10.325，P=0.013），見表1。

2.2 影響預(yù)后的相關(guān)因素分析：本組540例AN患者中，合并高血壓共230例（占42.6%），血壓正常310例（占57.4%），分別列入高血壓組和非高血壓組。結(jié)果顯示，早期組中合并高血壓患者與非高血壓預(yù)后情況比較差異較為顯著（χ2=4.271，P＜0.05）；間期組中合并高血壓患者與非高血壓患者預(yù)后情況比較差異較為顯著（χ2=5.362，P ＜0.05）；延期組中合并高血壓患者與非高血壓患者比較差異較為顯著（χ2=7.823，P＜0.05）。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析提示三組中合并高血壓患者的預(yù)后不良率均高于非高血壓患者。見表2。

表1 三組患者出院時(shí)MRS分級評估情況分析

表2 高血壓病史與預(yù)后之間的關(guān)系分析

2.3 不同治療方式對預(yù)后的影響：外科手術(shù)治療患者396例，血管內(nèi)介入治療患者144例，采用前種治療方式的早期、間期和延期治療預(yù)后不良率比較均無顯著性（χ2=1.153，P＞0.05），采用后種治療方式治療的早期、間期和延期治療預(yù)后不良率比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.825，P＜0.05）。見表3。

表3 三組患者手術(shù)和血管內(nèi)介入的預(yù)后比較

3 討 論

AN是神經(jīng)外科較為常見的一種腦血管疾病，關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤“最佳手術(shù)時(shí)機(jī)”選擇的問題現(xiàn)階段在神經(jīng)外科界仍未達(dá)成公式。相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，動(dòng)脈瘤首次破裂出血后，其病死率在10%以上，入院治療1個(gè)月內(nèi)病死率高達(dá)40%，幸存患者中有30%以上會(huì)存在不同程度的神經(jīng)功能障礙，而且很難恢復(fù)［2-3］。若不給予手術(shù)治療對瘤體進(jìn)行夾閉，或采用血管內(nèi)栓塞治療，腦組織出血隨機(jī)可能發(fā)生，大多數(shù)都是在首次蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生后的1周內(nèi)。初次出血以后的24 h以內(nèi)為患者的出血高峰期，破裂出血率高達(dá)22%，在此之前為手術(shù)治療的黃金時(shí)期，隨后出血的病死率將會(huì)繼續(xù)攀升，相關(guān)研究顯示，第2次的出血病死率在31%～62%，第3次出血的病死率甚至可以達(dá)到100%，救治該類機(jī)會(huì)為0［4］。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)往往直接影響到患者的預(yù)后。Kassell等人［5］進(jìn)行的對3521例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)時(shí)機(jī)的研究，結(jié)果顯示，蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期手術(shù)與延期手術(shù)兩組患者預(yù)后相比差異無顯著意義，但間期手術(shù)結(jié)果明顯低于以上兩組手術(shù)。關(guān)于早期手術(shù)與延期手術(shù)相比無明顯差異的案例近些年國內(nèi)也有報(bào)道［6］。本研究中數(shù)據(jù)結(jié)果顯示：早期手術(shù)與延期手術(shù)的治療效果無明顯差異，而早期手術(shù)和延期手術(shù)效果明顯好于間期手術(shù)效果。雖然延期手術(shù)效果也較好，但動(dòng)脈瘤再出血和腦血管痙攣隨病程延長發(fā)生率逐漸增高，這與國內(nèi)外以往相關(guān)研究基本一致。另外，本研究結(jié)果顯示對于各治療組中合并高血壓的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的預(yù)后不良率均高于血壓正常患者的預(yù)后不良率。其主要是由于高血壓患者較血壓正常患者的動(dòng)脈壓力高，故更易發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂，同時(shí)加之有高血壓病患者年齡偏大以及合并其他疾病多方面因素綜合影響患者預(yù)后［7-8］。對于手術(shù)方式的選擇，不建議采用間期手術(shù)，早期手術(shù)和延期手術(shù)的臨床效果及患者預(yù)后更為理想，兩種方法在臨床療效比較并無顯著差異，但是考慮到動(dòng)脈瘤再出血以及腦血管痙攣的預(yù)防，建議選用延期手術(shù)，以更好地控制風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。兩種手術(shù)方式均可用于動(dòng)脈瘤的治療，但不同時(shí)機(jī)采用血管內(nèi)介入方式治療患者預(yù)后不良率無明顯差異，采用外科手術(shù)方式治療患者預(yù)后不良率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對于各治療組中合并高血壓的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的預(yù)后不良率均高于血壓正常患者的預(yù)后不良率。

綜上所述，對于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤應(yīng)當(dāng)進(jìn)行早期檢查、早期診斷并適時(shí)采取有效的治療措施，可有效避免動(dòng)脈瘤再次破裂出血，對腦血管和腦神經(jīng)均能起到很好的保護(hù)作用，有助于提高AN患者預(yù)后，降低該病的致殘率和病死率。

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中圖分類號：R544.1；R739.41

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）17-0130-02

*通訊作者：E-mail：minyouhui@sina.com