右美托咪啶對全麻下長時間腹部手術患者術后寒顫預防的臨床觀察

于宏標

（遼寧省朝陽市中心醫院麻醉科，遼寧 朝陽 122000）

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右美托咪啶對全麻下長時間腹部手術患者術后寒顫預防的臨床觀察

于宏標

（遼寧省朝陽市中心醫院麻醉科，遼寧 朝陽 122000）

【摘要】目的 評價右美托咪啶預防長時間全麻下腹部手術患者術后蘇醒期寒戰的臨床效果。方法 選擇擇期腹部手術患者110例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，隨機分成兩組，每組55例。一組應用右美托咪啶（D），一組應用生理鹽水（C）作為對照組。兩組手術時間皆＞4 h。兩組術前用藥及誘導方法相同。術前應用咪達唑侖2 mg和阿托品0.5 mg靜注。誘導采用丙泊酚1.5 mg/kg+舒芬太尼0.3 μg/kg或芬太尼2 μg/kg+順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg。麻醉維持：吸入七氟烷1%～4%，靜脈注射泵注入瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min），間斷給予順苯磺酸阿曲庫銨0.08 mg/（kg·h）。D組誘導前10 min開始給予右美托咪定0.5 μg/（kg·h），術中應用0.4～0.7 μg/（kg·h）維持，C組在相同時間段給予相同劑量的生理鹽水。記錄誘導前，插管即刻，麻醉后2 h，拔管前，拔管即刻，拔管后5、10 min生命指標；記錄手術時間，蘇醒時間，七氟烷用量，應用阿托品例數，輸入液體量，腹腔沖洗液量；記錄術畢患者拔管前，拔管后10 min寒戰發生情況。結果 兩組手術時間，輸入液體量，腹腔沖洗量，蘇醒時間，體溫變化沒有統計學差異；插管即刻，術畢拔管前，拔管即刻，拔管后5、10、30 min MAP，心率變化D組更穩定（P＜0.05）；D組七氟烷應用量少于C組，阿托品應用例數高于C組（P＜0.05）；術畢拔管前，拔管后10 min寒戰發生率D組明顯低于C組（P＜0.05）。結論 全麻下長時間腹部手術患者應用右美托咪定能夠顯著預防術后寒戰的發生；并能減少七氟烷的用量；減少插管、拔管期間血流動力學波動。

【關鍵詞】右美托嘧啶；腹部手術；全身麻醉；術后寒戰；保護作用

右旋美托嘧啶（dexmedetomidine，Dex）是選擇性α2腎上腺素受體激動劑。和可樂定相比，右美托米啶是一種高選擇性，高特異性α2腎上腺素受體激動劑。其受體選擇性上α2/α1約為1600/1，約是可樂定α2/α1200/1與α2受體親和力的8倍。其半衰期也較可樂定短，分布半衰期大約為6 min，消除半衰期大約為2 h，藥代動力學方面的可預測性更強。Dex具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮等作用。因此，在臨床上，Dex常被認為是一種很好的麻醉輔助用藥。另Dex還具有抗寒顫的作用，國內在這方面的研究還很少，本文主要觀察Dex在長期全麻患者術后寒顫的預防作用，以便為臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1一般情況：本研究患者均簽署之情同意書。選擇我院2012年5月至2014年5月擇期腹部手術患者110例，年齡23～78歲，性別，身高，體質量等方面也沒有明顯差別。隨機分成兩組，對照組（C）和實驗組（D），每組55例。術前兩組ASA分級皆在Ⅰ-Ⅱ級，無合并明顯的系統性疾病。如高血壓，糖尿病，冠心病等。主要疾病包括：胃癌、直腸癌、十二指腸胰腺腫瘤等。手術時間4～8 h。

1.2 方法：所有患者均采用全麻，術前麻醉用藥為阿托品0.5 mg+咪達唑侖2 mg，靜脈注射，入手術室后誘導前給予。誘導用藥為：丙泊酚1～2 mg/kg，順阿曲庫銨0.15～0.2 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.5 μg/kg或芬太尼1～2 μg/kg，D組在誘導前10 min左右開始應用右美托米啶0.6 μg/kg注射泵靜注，大約10 min注入，C組應用同等劑量的生理鹽水。在麻醉維持期間，D組采用右美托米啶0.4～0.7 μg/（kg·h）加七氟烷吸入濃度1%～4%隨麻醉深度調整，瑞芬太尼0.1 μg/（kg·h），在手術將結束前約30 min時開始停用右美托咪定。C組：麻醉維持采用七氟烷吸入，瑞芬太尼靜脈泵注，濃度同D組，等量生理鹽水同D組方法相應時間段注入。術前約30 min停用生理鹽水注入。兩組皆在手術結束前5 min停藥，術后皆采用靜脈PCA，主要藥物為地佐辛0.8 mg/kg左右，于手術結束前約30 min給予地佐辛負荷量5 mg，靜脈注射，之后接鎮痛泵。術中心率＜50次/分時應用阿托品糾正，劑量0.3～0.5 毫克/次。血壓降低應用麻黃堿糾正，劑量6毫克/次，靜脈注射。麻醉機監護儀皆是Drager系列產品。術中輸液以平衡液及膠體為主：乳酸林格液，賀斯或萬汶，根據出血情況決定是否輸血，輸液情況為8～10 mL/（kg·h）。所有液體皆沒有采用加溫措施。監測指標包括：血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、呼吸末二氧化氮分壓、體溫，CVP、術畢寒顫評分、鎮靜評分、蘇醒時間，持續到術后半小時。

2 結 果

兩組患者在年齡，性別，體質量，術前ASA分級方面沒有統計學意義。麻醉期間平均動脈壓（MAP），心率（HR）和體溫（T）不同時間點變化見表1。誘導前，插管即刻，D組和C組相比無明顯區別，麻醉2 h后，D組血壓和心率和C組相比皆降低，二者具有統計學意義P＜0.05；拔管之前，拔管即刻，拔管后5、10、30 min，D組與C組相比更趨于平穩，二者有統計學上意義P＜0.05；體溫方面兩組間變化無明顯區別。

表1　麻醉期間一般生命指標變化

手術中的一些情況見表2。由表2可知，D組和C組蘇醒時間無明顯統計學意義，而在七氟醚用量上，D組低于C組，但是D組阿托品應用例數多于C組，兩組間有統計學意義。

寒顫評分情況見表3。表3可知，右美托咪定組寒顫發生率明顯低于對照組。

表2　術中一般情況

表3　寒顫評分情況

3 討 論

腹部一些手術由于手術時間長，術中液體的需求量較大，再加上術中輸液時，液體的溫度難于控制一個理想的范圍內，導致輸入理想溫度的液體要求技術較高，故多數以粗略估計液體溫度為主，術中手術操作造成的內臟長時間暴露，術中大量沖洗液的應用，使得這類手術的術后寒顫的發生率一直很高。由于寒顫能夠帶來許多不良反應，有些甚至是致命性的。如除造成患者不適外，還可能增加眼內壓、顱內壓、加重傷口的疼痛，增加氧耗，對冠心病患者可能引起不良心血管事件。追求術畢寒顫發生率消失一直是臨床理想的目標，最近幾年在這方面已經取得了一定的進展，如輸入加溫液體，盡量減少手術對內臟不必要的暴露，保持手術室溫度不要太低，盡量給患者保溫，一些藥物的預防應用等。但是并不是十分理想，如鎮痛藥（哌替啶和曲馬多）及鎮靜藥（咪達唑侖和丙泊酚）應用，這些藥物確實能減少寒顫的發生，但是，他們引起的呼吸抑制一直是臨床所顧慮。右美托咪啶的臨床應用，可能為降低術后寒顫的發生率方面提供了一個很好的途徑。右美托咪啶還有一個很好的優點：對呼吸影響較少。寒顫的評分，按照Crossley和Mahajan的方案進行寒顫分級：1級，為立毛征或外周血管收縮，無可見的寒顫；2級，為僅1組肌群寒顫；3級，為超過1組肌群寒顫但無全身肌群寒顫；4級，為全身寒顫。

右美托咪啶在降低寒顫發生率方面主要機制：右美托咪定預防寒戰的具體機制不詳，可能和下列機制有關：①Tobias等［1］認為此類藥物主要作用于鉀離子通道，使鉀離子內流增加，神經細胞處于去極化狀態，神經沖動傳導減慢，導致體溫中樞對體溫的敏感性降低。②Phan等［2］人認為右美托咪定的抑制寒戰的機制是通過抑制大腦體溫調節中樞，降低寒戰閾值，在脊髓水平抑制體溫傳入信息，從而抑制了寒戰。一項對志愿者的研究［3］表明，靶血漿濃度為0.4 ng/mL的右美托咪咤，能夠使寒戰闌值降低2 ℃。本研究發現，體溫降低二組皆沒超過2℃，在此范圍內右美托咪定抗寒顫作用顯著。體溫降低超過此值，右美托咪定是否仍舊有此功效尚不清楚。③溫度信息從皮膚表面通過脊髓中縫核和中樞藍斑核傳到下丘腦，寒戰中樞受到視交叉前的下丘腦部分的抑制性控制，這種控制可以被腎上腺素和去甲腎上腺素（NE）加強［4］，右美托咪定作為高選擇性α2腎上腺素能受體激動藥作用于藍斑核，抑制NE釋放，調節中樞NE濃度，使體溫趨于恒定，減輕寒戰中樞對體溫降低的防御反應而有效抑制寒戰。本研究發現，應用右美托咪定確實能降低長時間手術患者的術后寒顫發生率。

右美托咪定可以減慢心率，對血壓的影響呈劑量依賴性的雙相變化，大劑量直接激動血管平滑肌的α2、β受體產生短暫高血壓，小劑量則產生輕度低血壓（較基礎血壓下降10%～20%），故心動過緩和低血壓也是右美托咪定較常見不良反應。術畢時阿片類鎮痛藥的應用，不但影響蘇醒時間，而且還增加呼吸抑制的擔心。右美托咪定0.4～0.7 μg/（kg·min）應用能減少七氟醚的用量，這和Fragen等［5］研究相似。另有研究［6］表明，右美托咪啶在0.5 μg/（kg·min）劑量下具有鎮痛封頂作用。并且右美托咪啶在0.4～1.5 μg/（kg·min）范圍內應用鎮靜強度相似，大劑量僅能延長恢復時間。故應用右美托咪啶0.4～0.7 μg/（kg·min）劑量較適合，此劑量對循環影響較小。在本研究中也發現，右美托咪定的降血壓，減慢心率的不良反應較明顯，需用阿托品糾正的例數和對照組有明顯統計學意義。但尚在可控范圍內。本研究也證明了這觀點。

總之，右美托咪啶0.4～0.7 μg/（kg·min）應用，在腹部長時間手術患者術后寒顫預防方面效果顯著；更能維持麻醉誘導、蘇醒期的血流動力學平穩。術畢前約30 min停藥，并不影響患者的蘇醒時間，亦無明顯的呼吸抑制作用，并且能降低吸入麻醉藥的用量，但其能引起心率減慢，血壓降低，術中應引起注意。

參考文獻

［1］ Tobias JD.Bradycardia during dexmedetomidine and therapeutic hypothermia［J］.J Intensive Care Med，2008，23（6）:403-408.

［2］ Phan H，Hnahata MC.Clinical uses of dexmedetomidine in pediatric patients［J］.Paediatr Drugs，2008，10（1）:49-69.

［3］ Doufas AG，Lin CM，Suleman ML，et al.Dexmedetomidine and meperidine additively reduce the shivering threshold in humans ［J］.Stroke，2003，34:1218-1223.

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The Clinical Observation of Prevention of Postoperative Shivering of Dexmedetomidine to the Long Time Abdominal Operation under Genenal Anesthesia

YU Hong-biao
（Department of Anesthesiology， Chaoyang Central Hospital， Chaoyang 122000， China）

［Abstract］Objective To investigate the effect of Dexmedetomidine prophylactic long time of abdominal operation in patients with postoperative shi-vering. Methods 110 cases with abdominal operation were randomly divided into dexmedetomidine （D） group and normal saline （C） group with 55 cases in each group.The operation，s time of the two groups were exceed 4 hours. Two groups method of premedication and induction was the same. midazolam of 2 mg and atropine of 0.5 mg injected by intravenous before operating. The methal of induction was that the dose of propofol 1.5 mg/kg and sulfentanyl 0.3 μg/ kg or fentanyl 2 μg/kg and Cisatracurium besilate 0.2 mg/kg injected by intravenous. Continuous anesthesia was Sevoflurane inhalation that potency was 1%～4%， and remifentanil intravenous infusion that potency was 0.1 μg/（kg·min） and Cisatracurium besilate intermittent intravenous of 0.08 mg/（kg·h）. The group D pumped dexmedetomidine that the dose was 0.5 μg/（kg·h） for 10 minutes before anesthesia induce， the maintenance dose was 0.4～0.7 μg/（kg·h）in operating. The group C given the same dose of normal saline at the same time . Recorded contents include: life index in the following time points before induced， intubation， 2 hour after anesthesia， before extubation， the time of extubation， 5 minute after extubation， and 10 minute； recovery time， sevolflurane dosage， the case of atropine application， entering the amount of liquid， peritoneal lavage fluid， and the postoperative shivering case after before extubation and 10 minute after extubation postoperative. Results It was no statistically significant differences betweeen two groups in operation time， amount of input liquid， amount of peritoneal lavage， recovery time， and temperature change. But in terms of intubation time， before extubation， extubation immediately， 5，10， 30 minutes， the change of MAP and heart rate in group D was more stable than C（P＜0.05）. And the dosage of sevoflurane application of D group was less than that of C group （P＜0.05）， the cases of atropine application were higher than that of C group （P＜0.05）； and the incidence of shivering of D group was significantly lower than that of C group （P＜0.05）. Conclusion Dexmedetomidine can effectively reduce the postoperative shivering incidence，and the dosage of sevolflurane application， and the hemodynamic fluctuations in the period of intubation and extubation to the patients that went through long time abdominal opration under general anesthesia.

［Key words］Dexmedetomidine； Abdominal operation； General anesthesia； Prevention； Postoperative shivering

中圖分類號：R614

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）05-0001-03