腹膜外結(jié)腸造口在腹腔鏡直腸癌Miles術(shù)中的應(yīng)用

王雁軍 王青兵 肖建安 黃天臣 張勇 白東曉

?

?論著?

腹膜外結(jié)腸造口在腹腔鏡直腸癌Miles術(shù)中的應(yīng)用

王雁軍 王青兵 肖建安 黃天臣 張勇 白東曉

【摘要】目的 探討腹膜外結(jié)腸造口在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 回顧性分析經(jīng)腹膜外造口的患者48例和經(jīng)腹造口患者64例的臨床資料，兩組均行腹腔鏡手術(shù)，比較2組術(shù)后近期及遠(yuǎn)期造口并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)后圍手術(shù)并發(fā)癥、近期造口并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)后住院天數(shù)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹膜外組比經(jīng)腹腔組造口旁疝及造口脫垂發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 腹腔鏡技術(shù)下經(jīng)腹膜外結(jié)腸造口較經(jīng)腹腔造口近期并發(fā)癥發(fā)生率相似，但遠(yuǎn)期造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低，患者生活質(zhì)量較高，臨床值得推廣。

【關(guān)鍵詞】直腸腫瘤； 腹腔鏡檢查； 外科手術(shù)

直腸癌在臨床上是較為常見(jiàn)的一種消化道惡性腫瘤疾病，手術(shù)是其主要的治療方式。隨著微創(chuàng)理念在外科診治中的不斷深入，腹腔鏡TME治療直腸癌的微創(chuàng)術(shù)式正在被廣大臨床醫(yī)生所接受并應(yīng)用。而行結(jié)腸造口的腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)雖是低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式，但永久的結(jié)腸造口明顯影響患者的生活和心理健康。尤其對(duì)于長(zhǎng)期生存的患者，造口并發(fā)癥給患者的生活帶來(lái)極大的不便。我們應(yīng)用腹膜外結(jié)腸造口有效降低造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，且結(jié)合腹腔鏡手術(shù)更具明顯優(yōu)勢(shì)，不增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

資料和方法

一、一般資料

選取我科2011年1月至2014年1月間病理確診為直腸癌或肛管癌需接受Miles手術(shù)的患者112例，所有病例均經(jīng)腹腔鏡手術(shù)。將行腹膜外造口的48例患者定義為觀察組，經(jīng)腹腔造口的64例定義為對(duì)照組，兩組患者術(shù)前均行病情溝通并簽署知情同意術(shù)。所有患者術(shù)前均由我院專業(yè)造口治療師確定造瘺口部位（術(shù)中經(jīng)此部位行左側(cè)近臍Trocar穿刺，備造口用），均采用經(jīng)腹直肌的結(jié)腸永久造口，術(shù)后造瘺口由造口治療師負(fù)責(zé)護(hù)理，結(jié)腸造口一期開(kāi)放。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

二、手術(shù)方法

（一）觀察組手術(shù)方法

患者均采用全麻，取頭低足高截石位，氣腹壓力設(shè)定為12 mmHg～14 mmHg，5孔法置入trocar。腹腔探查后，從中線入路遵循TME的原則用超聲刀游離直腸，游離裸化腸系膜下動(dòng)、靜脈后，清掃血管根部淋巴脂肪組織，以Hemolock結(jié)扎腸系膜下血管。超聲刀游離直腸至肛提肌筋膜表面，注意解剖層次，于骶前筋膜與直腸固有筋膜間隙游離，完整切除遠(yuǎn)端直腸系膜。直腸側(cè)韌帶用超聲刀銳性離斷。前界沿Denovilliers筋膜潛行向下，分離直腸前壁，顯露精囊腺、輸精管壺腹、前列腺或陰道后壁。腫瘤上緣10 cm～15 cm處以線形切割閉合器切斷乙狀結(jié)腸。于乙狀結(jié)腸側(cè)腹膜處向靠近臍的左側(cè)Trocar處（預(yù)造口處）游離腹膜，約3 cm～4 cm，將離斷的乙狀結(jié)腸經(jīng)腹膜外途徑造口，注意系膜勿扭曲，造口腸管出側(cè)腹膜處勿形成銳角，將術(shù)前造口治療師定位處皮膚切開(kāi)，擴(kuò)大約3 cm（視乙狀結(jié)腸直徑做適當(dāng)調(diào)整），切除皮下脂肪組織，十字切開(kāi)腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，注意保護(hù)腹直肌血管，防止術(shù)后肌萎縮。經(jīng)腹直肌間沿腹膜外游離隧道，與腹腔鏡下游離之腹膜貫通，將近端乙狀結(jié)腸斷端自腹膜外拉出行單腔造瘺。會(huì)陰組切除坐骨直腸窩內(nèi)脂肪及淋巴組織，與腹腔相通后，經(jīng)會(huì)陰部取下標(biāo)本，縫合盆底肌，逐層縫合會(huì)陰切口。經(jīng)會(huì)陰部放置盆腔雙套管引流。

（二）對(duì)照組手術(shù)方法

麻醉及體位同觀察組，造口方法：在造口師確定造口處做一直徑2 cm～3 cm的圓形切口，切去皮膚及皮下脂肪組織，顯露腹直肌前鞘并十字切開(kāi)，沿腹直肌中間肌纖維方向鈍性分離腹直肌，同樣方法切開(kāi)腹直肌后鞘及腹膜，各層切開(kāi)長(zhǎng)度2～3橫指，以能容納腸管為標(biāo)準(zhǔn)，腸管擴(kuò)張或系膜肥厚者口徑適當(dāng)增大。將近端結(jié)腸自腹腔切口處引出，造口腸管與腹膜及腹直肌后鞘及前鞘均間斷縫合固定，切緣與皮膚全層間斷縫合［1］。

三、觀察指標(biāo)

兩組圍手術(shù)并發(fā)癥及造口相關(guān)并發(fā)癥（包括造口旁疝、造口脫垂、造口狹窄、造口壞死、皮膚黏膜分離等）發(fā)生情況、術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)。隨訪兩組病例造口旁疝及造口脫垂發(fā)生情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)值資料均采用SPSS13.0處理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

一、一般情況

本研究納入病例112例，觀察組48例，對(duì)照組64例，組間性別、年齡、TNM分期、肺功能檢查、體質(zhì)指數(shù)（BMI）［2］之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 觀察組與對(duì)照組基線資料情況比較表

二、術(shù)后情況

觀察組與對(duì)照組患者的圍手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率分別為8.3%和12.5%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.654）。術(shù)后近期造口并發(fā)癥主要包括造口黏膜缺血、壞死、水腫及皮膚黏膜分離等，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后住院天數(shù)之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后首次排氣及排便時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹膜外組與腹腔組術(shù)后遠(yuǎn)期造口并發(fā)癥主要表現(xiàn)為造口旁疝及造口腸管脫垂，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 腹膜外組與腹腔組術(shù)后情況比較表

討 論

我院曾報(bào)道210例開(kāi)放直腸癌Miles手術(shù)患者結(jié)腸造口的臨床研究［2］，結(jié)論腹膜外造口可明顯降低造口旁疝和造口粘膜脫垂，但在腹腔鏡技術(shù)下腹膜外造口是否同樣可行是本次實(shí)驗(yàn)的主要目的。目前腹腔鏡直腸癌Miles術(shù)通用的仍是腹腔內(nèi)結(jié)腸造口，此方法簡(jiǎn)單易行，但術(shù)后容易出現(xiàn)造口旁疝、回縮等并發(fā)癥［3］，甚至有學(xué)者認(rèn)為只要結(jié)腸造口患者長(zhǎng)期生存，遲早會(huì)發(fā)生造口旁疝［4］。Pilgrim等［5］前瞻性的研究表明結(jié)腸造口較空腸造口發(fā)生率更高。Hong等［6］報(bào)道造口旁疝的發(fā)生率可達(dá)33.3%。自Goligher1958年報(bào)道首例腹膜外乙狀結(jié)腸造口以來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)該術(shù)式進(jìn)行了諸多研究，并建議將腹膜外造口作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［7］。

一、經(jīng)腹膜外結(jié)腸造口的可行性

在本研究中，兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)后住院天數(shù)、排氣時(shí)間及首次排便時(shí)間對(duì)照差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明經(jīng)腹膜外結(jié)腸造口是安全可行的，此結(jié)果與國(guó)內(nèi)多篇報(bào)道一致［8-9］。

二、遠(yuǎn)期并發(fā)癥的對(duì)照

本組研究中，研究組患者造口旁疝及造口脫垂發(fā)生與對(duì)照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與相關(guān)報(bào)道一致［10-11］，考慮原因如下：1. 造口結(jié)腸腸管及其系膜經(jīng)腹膜外引出腹壁，人為改變?cè)炜谀c管為腹膜外位器官，可有效避免內(nèi)疝的發(fā)生；2. 造口腸管經(jīng)腹膜外隧道，形成類似正常腹股溝管狀解剖結(jié)構(gòu)，在腹壁肌層不受損傷的前提下形成堅(jiān)實(shí)的類似于“腹股溝管”前壁的作用，可有效防止疝的發(fā)生；3. 造口腸管經(jīng)腹膜外途徑潛行較長(zhǎng)，且降結(jié)腸較固定，不易形成腸管冗長(zhǎng)等致脫垂發(fā)生；4. 造口結(jié)腸腸管及其系膜經(jīng)腹膜外引出腹壁，人為變?cè)炜谀c管為腹膜外位器官，不需關(guān)閉腸管與腹壁之間的間隙，既節(jié)約手術(shù)時(shí)間，又可有效避免內(nèi)疝的發(fā)生。

三、腹膜外造口相關(guān)問(wèn)題的思考

本組患者術(shù)后隨訪的資料表明腹膜外造口患者“便意”較腹腔組明顯，患者獲排便感比例較高，與王漢斌［12］及郭春華等［13］報(bào)道一致，筆者考慮與造口腸管內(nèi)壓力變化刺激壁層腹膜神經(jīng)末梢引起特殊的排便反射相關(guān)。本次研究中研究組粘膜缺血壞死1例，發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不排除與樣本量小有關(guān)，對(duì)于造口缺血及壞死，我們的體會(huì)是將造口腸管經(jīng)腹膜外途徑拉出后與腹直肌前鞘固定后暫不行吻合，待重建盆筋膜及關(guān)閉腹腔后再行吻合，有足夠的時(shí)間觀察造口腸管血運(yùn)情況，發(fā)現(xiàn)腸管黏膜血運(yùn)不佳時(shí)可隨時(shí)處理。

四、造口時(shí)需要注意的問(wèn)題

經(jīng)腹直肌后方向造口腸管分離時(shí)勿損傷輸尿管或分離至輸尿管后方，腸管拉出腹壁時(shí)注意確認(rèn)造口腸管系膜無(wú)扭曲，張力適中，造口腸管出側(cè)腹膜處勿形成銳角，必要時(shí)松解側(cè)腹膜，左側(cè)腹膜游離部位應(yīng)高于造口平面。

綜上所述，經(jīng)腹膜外結(jié)腸造口不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可有效降低造口旁疝及造口脫垂的發(fā)生率。術(shù)后患者能獲得較高的生活質(zhì)量。本術(shù)式結(jié)合腹腔鏡及腹膜外造口的臨床優(yōu)勢(shì)，使患者受益最大化，且造口方式簡(jiǎn)單，利于臨床開(kāi)展及推廣。但由于本研究樣本量偏小，且無(wú)長(zhǎng)期隨訪資料，有關(guān)此手術(shù)方式造口的優(yōu)劣仍需大樣本隨機(jī)臨床試驗(yàn)的論證，但就目前已有的數(shù)據(jù)看來(lái)［14］，該手術(shù)方式值得臨床推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

［ 1 ］ 中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組數(shù)據(jù)匯總分析協(xié)作組. 我國(guó)成人體重指數(shù)和腰圍對(duì)相關(guān)疾病危險(xiǎn)因素異常的預(yù)測(cè)價(jià)值： 適宜體重指數(shù)和腰圍切點(diǎn)的研究. 中華流行病學(xué)雜志， 2002， 23（1）： 5-10.

［ 2 ］ 王青兵， 肖建安， 王雁軍， 等. 腹膜外途徑結(jié)腸造口在Miles術(shù)中的應(yīng)用. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)， 2014， 36（7）： 725-727.

［ 3 ］ 黃平， 王鋒， 楊小冬， 等. 簡(jiǎn)易腹膜外乙狀結(jié)腸造口預(yù)防直腸癌Miles術(shù)后造口旁疝. 結(jié)直腸肛門(mén)外科， 2007， 13（6）： 357-359.

［ 4 ］ 喻德洪. 腸造口治療. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2004， 179-184.

［ 5 ］ Pilgrim CH， McIntyre R， Bailey M. Prospective audit of parastomalhernia： prevalence and associated comorbidities. Dis Colon Rectum，2010， 53（1）： 71-76.

［ 6 ］ Hong S Y， Oh S Y， Lee J H， et al. Risk factors for parastomal hernia：based on radiological definition. J Korean Surg Soc， 2013， 84（1）： 43-47.

［ 7 ］ 韓少良. 大腸肛門(mén)疾病. 北京： 人民軍醫(yī)出版社， 2006： 327 -329.

［ 8 ］ 龔航軍， 韓剛， 王以東， 等. 低位直腸癌腹腔鏡腹會(huì)陰切除術(shù)經(jīng)腹膜外隧道徑路造口的療效觀察.腹腔鏡外科雜志， 2013，11（18）： 857-860.

［ 9 ］ 胡丹婧. 腹膜外永久性乙狀結(jié)腸造口可預(yù)防腹腔鏡下經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后結(jié)腸造口旁疝的發(fā)生. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2013， 20（9）： 1033.

［ 10 ］ 陳偉平， 李德川， 范永田， 等. 腹腔鏡下乙狀結(jié)腸腹膜外造口的可行性研究 （32例直腸癌應(yīng)用分析）. 中國(guó)腫瘤， 2007， 16（6）：480-482.

［ 11 ］ 杜永紅， 金黑鷹， 洪艷燕， 等. 腹腔鏡腹膜外與腹膜內(nèi)乙狀結(jié)腸造口并發(fā)癥臨床觀察. 結(jié)直腸肛門(mén)外科， 2014， 20（2）： 143-145.

［ 12 ］ 王漢斌.壁造口永久性人工肛門(mén)不同的制作方法及臨床效果比較. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)）， 2011， 15（21）： 152-153.

［ 13 ］ 郭春華， 劉莉. 腹腔鏡下直腸癌mile?s術(shù)造口方式對(duì)比分析. 中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)， 2012， 2（4）： 76-77.

［ 14 ］ Lian L， Wu XR， He XS， et al. Extraperitoneal vs intraperitoneal route for permanent colostomy： a meta-analysis of 1071patients. Int J Colorectal Dis， 2012， 27（1）： 59-64.

（本文編輯：楊明）

王雁軍， 王青兵， 肖建安， 等. 腹膜外結(jié)腸造口在腹腔鏡直腸癌Miles術(shù)中的應(yīng)用［J/CD］. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2016， 5（1）： 56-59.

The application of extraperitoneal laparocolostomy in laparoscopic radical resection for rectal carcinoma

Wang Yanjun， Wang Qingbing， Xiao Jian′an， Huang Tianchen， Zhang Yong， Bai Dongxiao. Department of General Surgery， Anyang Tumor Hospital， Henan 455000， China
Corresponding author: Wang Qingbing， Email: wqbing03@163.com

【Abstract】Objective To investigate the value of application of extraperitoneal laparocolostomy in laparoscopic radical resection of rectal carcinoma. Methods In this retrospective study， 112 rectal cancer patients under laparoscopic radical resection were enrolled， including 48 patients with extraperitoneal laparocolostomy and 64 patients with traditional laparocolostomy. Differences of clinical characters， early and long-term stomal complications after laparocolostomy between the two groups were analyzed. Results There were no significant differences in the incidence of perioperative complications， early stomal complications，and the time of first passing flatus and defecation between the two groups. Still， the hospitalization time between the two groups was no statistical significance. However， patients in extraperitoneal group， compared with the other group， showed lower rates of incident of para-stoma hernia and stomal prolapse （P＜0.05）. Conclusions Although patients with laparoscopic extraperitoneal laparocolostomy had a similar incidence of early stomal complications with patients under traditional laparocolostomy， they had a lower incident of long-term stomal complications and a better quality of life， which proved that laparoscopic extraperitoneal laparocolostomy is of high clinical value.

【Key words】Rectal neoplasms； Laparoscopy； Surgical procedures， operative

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.01.11

作者單位：455000 河南省安陽(yáng)腫瘤醫(yī)院外四科

通信作者：王青兵，Email：wqbing03@163.com

收稿日期：（2015-12-18）