直接與間接修復方法對薄弱根管微滲漏影響的研究

田野，鄒霖，屈直，許艷艷

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直接與間接修復方法對薄弱根管微滲漏影響的研究

田野1，鄒霖1，屈直2，許艷艷1

目的比較同種纖維樁核直接法與間接法修復前牙漏斗狀根管之間微滲漏的差異。方法收集22顆上頜中切牙，完善根充后，制備漏斗狀根管，隨機分成A、B兩組，每組11個試件，A組直接法完成纖維樁核修復，B組采用間接法修復。通過500次冷熱循環(huán)及240 000次動態(tài)循環(huán)加載后，每組隨機抽取1件制成切片，電鏡掃描纖維樁核與牙本質間圖像。其余的20個試件經過印度墨水染色，透明化處理后顯微鏡下對比觀察，記錄并分析2組微滲漏的程度及影響因素。結果300倍掃描鏡下可見A組粘結界面處有明顯間隙，且間隙內可見部分雜質，B組僅可見粘結界面，并無明顯間隙。體視顯微鏡下記錄2組墨水滲漏深度，A組試件滲漏深度大于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論間接法制成的纖維樁核修復前牙漏斗狀根管的微滲漏程度顯著優(yōu)于直接法，具有良好的邊緣封閉作用，更適合臨床應用。

根管制備；樁核技術；漏斗狀根管；微滲漏；循環(huán)加載；透明化處理

臨床常見患者前牙由于根管再治療或樁核再修復以及部分年輕恒牙的粗大根管去凈腐質后，導致根管壁過薄，髓腔過大，冠方為敞開喇叭形的漏斗狀根管。對此類特殊患牙樁核冠修復時，常存在固位力差，修復體容易脫落和根折等問題，以往常常選擇拔除。但隨著醫(yī)療技術及材料的更新，此類殘根得以保存，如何選擇合適的修復方法從而提高保存率是臨床急需解決的問題。目前，普通根管可利用帶有自粘結成分的樹脂水門汀與纖維樁直接在患者口內樁核修復，效果較好，但修復漏斗狀髓腔過大的特殊薄弱根管時，隨著充填樹脂增多，其聚合度加大，易形成微滲漏，常規(guī)方法并不適合，需要探索更好的修復方法。本研究在體外利用預成石英纖維樁和樹脂核制成個性化纖維樹脂樁核，再用Super-Bond C&B樹脂水門汀與根管壁粘結，與臨床常用的口內直接纖維樁核修復進行微滲漏的對比，為此類薄弱根管樁核冠修復提供臨床參考。

1材料與方法

1.1主要材料與儀器DMG雙固化樁核樹脂水門汀（DMG，德國）；預成石英纖維樁4#（Bisco，美國）；Super-Bond C&B粘結劑（NISSIN，日本）；硅橡膠印膜材（3M，美國）；微機控制萬能材料試驗機（INSTRON，美國）；掃描電子顯微鏡（ZEISS，德國）；體視顯微鏡（北京上光儀器有限公司）；印度墨水（上海金穗生物科技有限公司）；10%硝酸溶液、水楊酸甲酯（北京中生瑞泰科技有限公司）；光固化燈（登士柏天津國際貿易有限公司）。

1.2方法

1.2.1根管制備及分組收集2015年3月—6月在遼寧醫(yī)學院附屬二院因牙周病拔除的22顆上頜中切牙，已告知患者可能匿名用于研究并取得同意，符合以下標準者納入研究：（1）游標卡尺測量牙根長度（釉牙骨質界冠方2 mm至根尖孔）為（13±1）mm。（2）釉牙骨質界處頰舌徑（6.5±0.5）mm。（3）近遠中徑（6.3±0.5）mm。體視顯微鏡下觀看無裂隙，手工去除牙周膜，生理鹽水沖洗5次，在4℃環(huán)境下保存于生理鹽水中［1］。慢速切割機在頰側釉牙骨質界冠方2 mm處去除牙冠，保留牙根長度至少12 mm［2］，拔髓，根管預備，充填熱牙膠，配套擴孔鉆樁核預備深度8 mm（至少保留根尖部4 mm熱牙膠），置1 mm玻璃離子于根充物上方，減少根端微滲漏［3］。根管頸1/3保持1 mm的管壁厚度，頸1/3以下部分至根尖，管壁預備量均勻減少，根管內無倒凹，形成漏斗狀根管［4］。所有樣本從唇舌向拍攝X線片檢驗管壁厚度以保證各組樁道間隙一致。22個試件從小到大編號，編號為奇數者為A組，編號為偶數者為B組，每組11件。分別測量2組頰舌徑、近遠中徑、牙根長度。

1.2.2樁核制備使用75%乙醇擦拭根管，2.5%次氯酸鈉與生理鹽水交替沖洗5次。紙尖拭去多余液體，氣槍吹干，保持適當濕度致備用。將22根石英纖維樁用粒度為70 μm的三氧化二鋁在0.2 MPa壓力下噴砂處理20 s備用［5-6］。

A組：將DMG雙固化樁核樹脂水門汀使用專用槍頭從根管底部向外填充，注滿根管并高于截斷面3 mm，噴砂后的石英纖維樁粘固于根管內，并保持直立于根管中央，見圖1，光固化燈靠近樁核頂端光照40 s。

B組：離體牙放置在燙軟的蠟堤上，利用3M硅橡膠制取模型，石膏灌注翻制，干燥后涂抹分離劑，樁核制備方法同A組，光照40 s固化后，取出，再次將DMG雙固化樁核樹脂均勻涂布于樁核表面0.5 mm厚度，以確保樁核缺損或有氣泡處能夠填滿，見圖2，重新插入石膏模型中，就位后去除溢出的多余樹脂材料，光照20 s，取出。75%乙醇棉球擦拭樁核表面。再次噴砂，方法同A組。使用Super-Bond C&B green activator和red activator酸蝕劑分別對根管壁及樁核表面處理各10 s后，水汽沖洗20 s，干燥。調制好的粘結劑均勻涂抹樁核表面及根管內，用適當壓力就位離體牙內持續(xù)5 min，待其固化。

Fig. 1 The resin post made by direct method圖1直接法制作樁核

Fig. 2 DMG applied to post and core surface圖2　間接法DMG均勻涂布樁核表面

1.2.3烤瓷全冠修復所有離體牙斷面使用同一樹脂核成型帽堆積形成樹脂核，修整核的外形，翻制烤瓷冠模型，本實驗為模擬臨床，采用鎳鉻烤瓷冠修復，為達到實驗同一性，要求所有烤瓷冠均為加工廠同一技工操作完成，以減少誤差。將備好的烤瓷冠用3M玻璃離子粘固于樹脂核。

1.2.4冷熱循環(huán)所有試件分別置于5℃和55℃的恒溫水浴箱中各水浴30 s，轉移5 s，以此作為1個循環(huán)周期，總計冷熱循環(huán)500次，模擬口腔內冷熱溫度變化。

1.2.5試件包埋A、B兩組試件垂直放入特制的自凝樹脂模具中，硅橡膠模擬牙周膜緩沖。

1.2.6循環(huán)加載實驗試件置于萬能材料試驗機底座，加載頭均勻接觸試件切端。垂直加載，加載頻率8 Hz，載荷（55± 1）N，加力部位牙體切端，加力240 000次［7］，模擬近1年口腔咀嚼環(huán)境，見圖3。加載后，檢查試件，A組有1件牙體根部出現裂隙，樁核與牙體分離。其余均無裂隙，樁核冠無脫落。1.2.7樣品切片A、B兩組隨機抽取1個試件，慢速切割機在根管頸部釉牙骨質界處及根管中部各切割出1 mm薄片作為實驗切片。掃描電鏡在300倍下觀察纖維樁核與牙本質間圖像。

Fig. 3 Cyclic loading圖3　循環(huán)加載

1.2.8試件處理其余試件去除烤瓷冠，根部涂抹指甲油2遍，干后用黏蠟包裹根部至核以下1 mm，浸泡于印度墨水1周。取出，蒸餾水沖洗干凈，去除黏蠟和指甲油，放置于10%硝酸溶液至牙體變軟取出，蒸餾水徹底沖洗樣本，然后在50%、75%、95%、99%乙醇溶液中各浸泡3 h，最后放置于水楊酸甲酯溶液中至透明，并保存于其中。體式顯微鏡下觀察微滲漏情況，測量染料滲透深度。微滲漏評分標準：無滲漏，0分；僅橫向滲漏，1分；縱向滲漏不超過樁核1/3，2分；縱向滲漏介于1/3～2/3，3分；縱向滲漏超過2/3，4分。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（x ±s）描述，組間比較采用t檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2　結果

2.1 2組牙體長度測量結果2組頰舌徑、近遠中徑、牙根長度比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

Tab. 1 Measurement data for two groups of samples表1　各組樣本測量數據　（mm，x ±s）

2.2 2組電鏡下觀察結果鏡下可見，2組試件的相同部位中，A組樁核與牙本質粘結界面間隙均大于B組，且A組間隙內可見部分雜質，見圖4。

2.3 2組染料浸潤深度結果比較A組墨水浸潤深度超過樁核2/3，B組僅可見橫向有滲漏。B組微滲漏輕于A組，間接法優(yōu)于直接法，見圖5、表2。

a：A組（根頸部）；b：B組（根頸部）；c：A組（根中部）；d：B組（根中部）Fig. 4 Bondinginterface observed with an electron microscope圖4　電鏡下粘結界面圖像（×300）

a：纖維樹脂核；b：墨水滲漏；c：根管壁；d：自凝樹脂固定Fig. 5　 The results of transparent process in two groups圖5　2組試件經透明化處理后的觀察結果（×10）

Tab. 2 Comparison of microleakage degrees between two groups表2　2組微滲漏計分比較　（個）

3　討論

微滲漏是導致繼發(fā)齲、粘結劑溶解、樁核冠脫落甚至根折的主要原因，是口腔中的液體、細菌、代謝產物進出牙體硬組織與修復體之間的微小通道，對于漏斗狀這類嚴重牙體缺損的患牙，牙體預備時很難形成有效的牙本質肩領，其內部樁核的粘結邊緣多與修復體外冠邊緣接近或重合，更易發(fā)生微滲漏。

目前臨床中對于漏斗狀根管最為常用的修復方法為鑄造金屬樁核或預成纖維樁與樹脂核直接在患者口內修復［8-9］。傳統(tǒng)鑄造樁核雖與根管密合性好，但彈性模量過高，易因應力集中造成根管折裂，而纖維樁雖有較理想的彈性模量［10］，可降低根折風險，但樹脂核在固化過程中易收縮產生微滲漏，影響粘結強度及應力分布，兩者皆存在弊端。間接法則結合兩者優(yōu)勢，在體外模型利用預成纖維樁和樹脂核制成個性化樹脂樁核，既滿足鑄造樁核的密合性又充分利用纖維樁理想的彈性模量，減少根折。筆者在臨床中對部分患者采用間接法修復漏斗狀根管，通過定期復查發(fā)現，修復效果理想，特在此基礎上以直接法作為對照進行實驗研究。掃描電鏡下觀察到，A組纖維樹脂樁核與牙本質間可見明顯間隙，并且間隙內有部分雜質，可能是崩解的粘結劑或未去凈的牙本質玷污層。B組纖維樁核與牙本質間雖可見粘結界面，但無明顯裂隙。結合墨水染色結果，B組微滲漏明顯小于A組，更適合臨床應用。

從制備方法看，A組樁核在患者口內直接將樹脂注入根管后插入已噴砂的纖維樁，再光固化完成樁核的修復，操作具有一定弊端。首先，由于根管具有一定深度及寬度，一次性充填樹脂過多，不易充滿根尖而留有氣泡，并且聚合度加大，樁核材料固化過程中易收縮，形成微滲漏；其次，固化燈照射范圍有限，光照會使根管頸部的樹脂快速聚合［11］，而根中、根尖部位光線到達較少，發(fā)生緩慢的化學固化，化學固化的聚合度遠小于光固化，造成根頸部與根中、根尖部收縮不一致，粘結界面的連續(xù)性受到影響，應力分布不均，同樣易引起微滲漏和根折［12］。B組樁核在體外模型制作，制備方法與A組相同，但其優(yōu)點是，模型中初步固化的樁核可以體外二次固化，避免光照深度對樹脂固化的影響，再于樁核表面涂抹0.5 mm樹脂水門汀，既能填滿樁核缺損處的氣泡又能彌補樁核固化產生收縮性的缺點。從粘結方法看，A組利用帶有自酸蝕成分的樹脂水門汀直接與根管壁粘結，B組通過噴砂樁核后，再利用Super-Bond C&B全酸蝕樹脂水門汀與根管壁粘結，噴砂后再酸蝕可同時增加樁核表面粗糙度，增大了有效粘結面積。其次，由于自酸蝕粘接劑親水性高于全酸蝕，自酸蝕粘接劑的樹脂成分在溫度變化過程中更易水解產生微滲漏，而且自酸蝕粘接劑形成的牙本質-樹脂交互分散層較薄，受樹脂收縮影響較大。也有學者認為自酸蝕樹脂粘結劑中殘留的酸性單體可與雙固化復合物中的引發(fā)劑起反應，干擾聚合收縮，引起粘結面的崩解，難以提供長期穩(wěn)定粘結，同樣影響修復效果［13］。Super-Bond C&B為化學固化樹脂水門汀，不需要光照，通過化學反應使樹脂緩慢固化，減輕聚合收縮對粘結界面的影響，單體轉化率及粘結強度高，并且Super-Bond C&B含有的粘接性單體為4-甲基丙烯酰乙基偏苯三酸酐（4-META）［14］，其抵抗外力的性能更好［12］。另外，Super-Bond C&B使用弱酸酸蝕根管壁后，需使用大量清水沖洗，這樣對牙本質表面的玷污層去除得比較徹底，并獲得整齊均一的牙本質脫礦層，提高了粘結性樹脂的滲入率，獲得適合粘結的干凈牙本質表面。

綜上所述，本研究通過檢測兩種方法修復漏斗狀根管之間微滲漏的差異，發(fā)現間接法即Super-Bond C&B粘結劑粘結樹脂樁核效果更理想，具有良好的封閉效果，更適合臨床應用。

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（2015-11-18收稿2016-01-19修回）

（本文編輯李國琪）

Effects of direct and indirect repair methods on microleakage in weak anterior teeth root canals

TIAN Ye1，ZOU Lin1，QU Zhi2，XU Yanyan1
1 Graduate School of Liaoning Medical University，Jinzhou 121000，China；2 the Second Affiliated Hospital of Liaoning Medical University Corresponding Author E-mail：quzhi777@sina.com

Objective To compare the difference of the microleakage repaired by direct method and indirect method of the funnel shaped root canal in the anterior teeth. Methods A total of 22 middle teeth at the similar size were collected，prepared into funnel root canal after finishing the root filling. The teeth were divided into A and B groups randomly，and there were 11 test pieces in each group. The root canal was repaired by direct method in group A and indirect method in group B. After 500 thermal- cold cycling and 240 000 dynamic cyclic loading，one tooth was selected in each group randomly. The microstructure were observed by scanning electron microscope（SEM）. One piece of each group was randomly selected and the image of the core and the dentin was scanned by electron microscope. The remaining 20 pieces were dyed by India ink，dealt with transparent，compared and observed under the microscope. The degree of microleakage was recorded and analyzed in two groups. Results Under electron microscope，a gap can be observed in the bonding interface of group A. The gap was significantly bigger than that of group B. The leakage was significantly serious in group A than that in group B （P＜0.05）. Conclusion The level of microleakage of anterior teeth with flared canals，which is restored by fiber post core with the indirect method，is significantly better than that with the direct method. The indirect method has a good edge seal action and is more suitable for clinical application.

root canal preparation；post and core technique；flared roots；microleakage；cyclic loading test；transparent processing

R783.4

A

10.11958/20150334

遼寧省自然科學基金項目（2013022012）

1遼寧醫(yī)學院研究生學院（郵編121000）；2遼寧醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院

田野（1989），女，碩士在讀，主要從事牙體保存與美學修復研究

E-mail：quzhi777@sina.com