眼動脫敏和再加工與CBT治療創傷后應激障礙的隨機對照試驗*

王新燕，張桂青，胡　敏，梁　霞，陳　玲

(1.宿州市立醫院神經內科，安徽宿州 234000；2.石河子大學醫學院第一附屬醫院康復心理科，新疆石河子 832008；3.石河子大學醫學院護理系，新疆石河子 832002)

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眼動脫敏和再加工與CBT治療創傷后應激障礙的隨機對照試驗*

王新燕1，張桂青2△，胡敏2，梁霞2，陳玲3

(1.宿州市立醫院神經內科，安徽宿州 234000；2.石河子大學醫學院第一附屬醫院康復心理科，新疆石河子 832008；3.石河子大學醫學院護理系，新疆石河子 832002)

[摘要]目的探討眼動脫敏和再加工(EMDR)與認知行為療法(CBT)對創傷后應激障礙(PTSD)的療效。方法將符合納入標準的81例研究對象隨機分為EMDR組、CBT組及對照組(各組n=27)，采用臨床PTSD診斷量表(CAPS)、漢密頓焦慮量表(HAMA)、漢密頓抑郁量表(HAMD)，在治療前、后對3組患者PTSD癥狀及焦慮、抑郁情緒進行評估。結果EMDR組、CBT組、對照組患者的脫落率分別為29.63%、7.41%、7.41%；EMDR組在CAPS再體驗癥狀評分低于CBT組，差異有統計學意義(P=0.036)。結論EMDR和CBT均是治療PTSD較為有效的心理治療方法，EMDR在改善PTSD再體驗癥狀較CBT更為有效，未來的研究應注重穩定化技術的應用以降低EMDR的脫落率。

[關鍵詞]創傷后應激障礙；眼動脫敏和再加工；認知行為療法；隨機對照試驗

當今社會，突發公共事件、自然和人為災害的發生越來越頻繁，可以說創傷后應激障礙(posttraumatic stress disorder，PTSD)是伴隨著時代變化催生的產物。PTSD是經歷創傷事件后延遲出現的一種精神障礙，主要的癥狀表現為：創傷性體驗反復再現(閃回)、回避跟創傷事件有關的人物或場景(回避行為)，以及過度警覺和失眠(易激惹)[1]。PTSD已成為人類最常見的精神障礙之一，擁有約5.7%的終生患病率[2]，且多數情況合并有抑郁癥和(或)焦慮障礙[3]。國際指南推薦以創傷為中心的心理治療作為PTSD患者的首選治療方法[4]，包括以創傷聚焦的認知行為療法(trauma-focused cognitive behavioral therapy，TF-CBT)與眼動脫敏和再加工(eye movement desensitization and reprocessing，EMDR)。多項Meta分析表明，TF-CBT是最為有效的治療PTSD一線干預方式[5-7]，EMDR是否與TF-CBT有同等的療效，目前的結論尚不統一[8]。本研究以Koucky等[9]對PTSD的CBT手冊為藍本，制訂了針對PTSD三大核心癥狀的CBT干預方案，對診斷為PTSD的人群進行EMDR和CBT治療的比較，分析兩種治療方法療效的優劣性，為臨床實踐提供指導依據。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1～12月就診于石河子大學醫學院第一附屬醫院康復心理科的經歷創傷事件的住院及門診患者，以及目睹親人經歷重大創傷或突然亡故的家屬，共納入81例患者。篩選標準：(1)意識清楚，愿意配合接受各類量表調查者；(2)按照《國際精神障礙分類與診斷標準(第十版)》(International Classification of Diseases，ICD-10)[10]，由主治醫師及以上職稱的臨床心理科醫生通過診斷性訪談對創傷事件暴露者進行PTSD診斷；(3)如果服用藥物，穩定劑量至少6周，且在研究過程中持續治療；(4)年齡在18～65歲，性別不限；(5)研究對象知情同意。排除標準：(1)精神分裂癥患者；(2)存在較嚴重的軀體疾病的患者；(3)正在接受其他心理治療者；(4)在過去6個月內有乙醇或藥物濫用史；(5)有眼部疾患不宜做EMDR治療者。本研究通過石河子大學醫學院第一附屬醫院倫理委員會審批，所有研究對象在入組前均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1患者分組及調查內容本研究共納入81例患者，研究對象簽署知情同意書后按入組先后順序隨機分為(隨機數字表法)EMDR組、CBT組、對照組，每組各27例。對研究對象進行一般情況調查，內容包括：患者年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況。除此之外，還評估應激事件的類型、創傷類型(Ⅰ型創傷、Ⅱ型創傷)、PTSD病程、是否合并焦慮和(或)抑郁、是否正接受藥物治療。以上所有變量3組患者組間比較，差異均無統計學意義(P<0.05)。

1.2.2臨床用PTSD診斷量表(Clinician-administered PTSD Scale，CAPS)[11]檢測由臨床醫生評估，該量表根據精神障礙診斷與統計手冊第4版(diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM-IV)[12]關于PTSD癥狀的標準制訂，根據頻率和強度對患者過去1周的情況進行評估。采用(0～4分)5級評分法對17個條目的頻率和強度進行評分，17個條目根據PTSD癥狀分為3個分量表：CAPS-B(再體驗)、 CAPS-C(回避)和CAPS-D(高覺醒)。

1.2.3漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)[13]檢測HAMA共14個項目，采用(0～4分)5級評分法。各級的標準為無、輕、中等、重、極重。總分大于29分，可能為嚴重焦慮；>21～29分，肯定有明顯焦慮；>14～21分，肯定有焦慮；7～14分可能有焦慮；<7分，為無焦慮癥狀。

1.2.4漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)[14]檢測共24個項目。采用(0～4分)5級評分法。各級的標準為無、輕、中等、重、極重。總分大于35分，可能為嚴重抑郁；>20～35分，可能是中等程度的抑郁；8～20分，可能是輕度抑郁；<8分，為無抑郁癥狀。

1.2.5EMDR組干預方案根據EMDR操作標準，治療師通過處理來訪者的創傷性記憶，對來訪者痛苦的情緒進行脫敏、對創傷事件相關的認知進行重構，從而使得伴隨的生理警覺性下降，創傷性記憶得到適應性的處理。EMDR治療方案：(1)病史采集，采集病史，提供EMDR信息，識別潛在的治療目標；(2)準備期，準備好讓患者接受EMDR治療；(3)評估期，通過激發記憶的原始部分，進入EMDR需要加工的目標；(4)脫敏期，加工體驗形成適應性解決；(5)植入期，檢查原始正性認知的效度值，完全整合正性情緒，和原始目標事件聯結；(6)身體掃描，完成和目標事件相聯系的殘余的創傷/痛苦材料的加工；(7)關閉期，保證在每次EMDR會面結束時患者的穩定性；(8)重新評估，在下一次治療，治療師進行重新評估。

1.2.6CBT組干預方案CBT是一組治療方法的總稱，包括認知療法和行為治療技術。CBT強調認知在心理和行為問題的發生及轉歸中起著重要的作用，通過糾正患者引起疾病的認知來達到治療的目的。本研究CBT干預方案根據已有研究[9,15]及專家意見修訂而來，CBT治療方案：(1)建立關系，收集患者資料，傾聽患者講述創傷事件經過，初步建立治療關系；(2)認知、行為分析與評估，對患者存在的認知偏差及行為問題進行評估，介紹CBT治療原理；(3)商定治療目標，進一步鞏固信任關系，啟發患者利用現有資源，認識自我，建立信心，與患者協商治療目標及計劃；(4)制訂治療方案及技術，對患者的PTSD癥狀運用針對性的治療技術，制訂合適的治療方案(再體驗癥狀為注意力轉移技術，回避癥狀為認知家庭作業，易激惹癥狀為心理教育、漸進式放松訓練)，與創傷事件有關的不合理信念，運用合理情緒療法進行認知重建；(5)維持、鞏固治療效果，回顧治療經過，總結取得的進步，討論仍存在的問題及今后努力方向。

1.2.7對照組干預方案對照組的患者由1名主治醫師每周行PTSD病情評估，為期2個月，必要時給予相關藥物治療，如若需聯合其他形式的心理治療則該患者退出試驗。基于倫理學原則，為了使對照組的PTSD患者同樣有機會接受到積極地治療，在患者入組2個月之后，根據患者病情及其意愿給予EMDR或CBT干預。

1.2.8質量控制及評估EMDR治療由受過EMDR培訓、具有國家二級心理咨詢師資質者承擔，對于在治療過程中遇到的難點及時郵件或電話請教EMDR督導師。CBT由一位已有8年CBT治療經驗的精神科主治醫生承擔，精神科主治醫師每兩周對其進行一次治療督導。兩位治療師對治療效果沒有特殊期望。所有的量表評估均由一位不知道分組結果、不參加心理治療的心理測量師完成，以保證盲法的有效性。在治療前、治療后對所有患者行CAPS、HAMA、HAMD評估。

2結果

2.1干預完成情況EMDR組患者平均接受(4.5±0.9)次治療，CBT組患者平均接受(4.7±1.0)次治療，兩組治療次數比較差異無統計學意義(t=-0.67,P=0.506)。81例患者中，12例患者脫落，69例患者完成治療，總脫落率為14.81%。EMDE組中8例(29.63%)患者脫落，CBT組中2例(7.41%)患者脫落，對照組中2例(7.41%)患者脫落。EMDE組患者脫落率明顯高于CBT組、對照組(χ2=6.08,P=0.045)。

2.23組患者治療前、后各個量表得分比較EMDR組、CBT組患者治療后回避、易激惹、CAPS總分、HAMA及HAMD評分均低于治療前(P<0.05)；對照組治療前、后比較，差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

2.3重復測量方差分析結果比較在CAPS再體驗、CAPS易激惹、CAPS總分方面，分組效應、時間效應及分組和時間的交互效應均有統計學意義(P<0.05)，結合數據進一步兩兩分析發現：EMDR組CAPS再體驗、CAPS易激惹、CAPS總分的評分下降趨勢比對照組快(分別為P=0.013；P=0.028；P<0.001；P=0.004)；CBT組在CAPS易激惹評分下降趨勢比對照組快(P=0.023)；EMDR組CAPS再體驗評分下降趨勢比CBT組快(P=0.036)。HAMA、HAMD評分組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1　　3組患者治療前后各量表得分，分)

a：P<0.05，與治療前比較。

表2　　3組患者各量表的重復測量方差分析結果比較

3討論

EMDR作為一種顯效快、所需治療次數少的創傷治療技術，一直備受爭議[16]。目前為止，國內還少見EMDR與CBT應用于PTSD患者的文獻報道，本研究發現，兩種治療方法均能有效降低患者的PTSD癥狀及焦慮、抑郁情緒。將兩種治療方法作比較，EMDR在改善PTSD易激惹癥狀優于CBT。本研究中3組患者用藥人數分布均衡，基本能排除藥物作用對研究結果的影響。

有研究均報道，創傷記憶及與創傷有關的負面評價是PTSD的核心所在[17-18]，由此推論，PTSD治療效果的好壞取決于該治療是否能有效處理患者的創傷性記憶。關于EMDR的起效機制，有研究學者提出假說，認為患者在眼球定向運動的同時，將注意力集中在創傷性記憶，能增強大腦兩半球之間的聯系[19]，使患者與創傷有關的記憶完全或部分被抑制，當喚起創傷體驗的刺激再次呈現時，創傷反應和刺激材料之間的聯系便會被削弱，患者警覺性降低，創傷體驗亦減少[20-21]。本研究EMDR的操作方案正是基于這樣的機制假說，與CBT相比，其療效在PTSD再體驗癥狀(即創傷性事件不斷被回憶、重現)的優越性，同時也支持了這一假說。值得注意的是，在PTSD的藥物治療中，抗抑郁劑使用得最為廣泛，因為這類藥物除了改善睡眠、焦慮、抑郁癥狀外，還能減少闖入和回避癥狀[22]，比如單胺氧化酶抑制劑和三環類抗抑郁劑對闖入性回憶與惡夢療效顯著[23]，選擇性五羥色胺再攝取抑制劑則對回避和麻木的效果較好[24]。

本研究中EMDR組存在較高脫落率(29.63%)，其他關于EMDR治療PTSD患者的研究有同樣的問題存在，如Power等[25]的研究報道了30.8%的脫落率，Nijdam等[26]的研究報道了28.6%的脫落率，除了Power等[25]僅提及以暴露為基礎的心理治療存在較高脫落率，兩項研究均未對脫落率進一步分析與治療有關的具體原因。本研究比較了EMDR組脫落的患者與完成治療的患者的一般情況及創傷有關情況有顯著差異。分析EMDR組脫落率高的原因可能為：(1)暴露脫敏是EMDR治療的核心組成部分，而以創傷暴露為基礎的心理治療方法存在較高的脫落率[27]。(2)EMDR治療師從事創傷治療工作僅2年，不排除由于EMDR治療師工作經驗的不足，導致穩定化技術未能很好運用，造成患者脫落。應注意的是，EMDR治療的確可以在較少的治療會談后就見效，如文獻[28]的研究進行了1次EMDR治療患者自覺癥狀好轉，本研究EMDR治療組中2例患者經過2次治療后PTSD癥狀自覺癥狀好轉而脫落，此種情況不應被視作治療失敗。

本研究的局限性在于，首先，樣本量偏小，可能使得組間差異被低估；其次，EMDR組的高脫落率提示，在進行以暴露為基礎的心理治療時，更加注重穩定化技術的應用。未來的研究宜采用大樣本的隨機對照試驗，對本研究的結論進行驗證。

志謝：感謝曼陀羅心理診所的臧海龍醫師對本研究的EMDR治療進行培訓與督導。

參考文獻

[1]Hyman SE.The diagnosis of mental disorders:the problem of reification[J].Annu Rev Clin Psychol,2010(6):155-179.

[2]Kessler RC,Petukhova M,Sampson NA,et al.Twelve-month and lifetime prevalence and lifetime morbid risk of anxiety and mood disorders in the United States[J].Int J Methods Psychiatr Res,2012,21(3):169-184.

[3]Goenjian AK,Steinberg AM,Najarian LM,et al.Prospective study of posttraumatic stress,anxiety,and depressive reactions after earthquake and political violence[J].Am J Psychiatry,2000,157(6):911-916.

[4]Ursano RJ,Bell C,Eth S,et al.Practice guideline for the treatment of patients with acute stress disorder and posttraumatic stress disorder[J].Am J Psychiatry,2004,161(11 Suppl):3-31.

[5]Bisson JI,Ehlers A,Matthews R,et al.Psychological treatments for chronic post-traumatic stress disorder.Systematic review and meta-analysis[J].Br J Psychiatry,2007,190(2):97-104.

[6]Bradley RG,Follingstad DR.Group therapy for incarcerated women who experienced interpersonal violence:a pilot study[J].J Trauma Stress,2003,16(4):337-340.

[7]Watts BV,Schnurr PP,Mayo L,et al.Meta-analysis of the efficacy of treatments for posttraumatic stress disorder[J].J Clin Psychiatry,2013,74(6):e541-550.

[8]Forbes D,Creamer M,Bisson JI,et al.A guide to guidelines for the treatment of PTSD and related conditions[J].J Trauma Stress,2010,23(5):537-552.

[9]Koucky EM,Dickstein BD,Chard KM.Cognitive behavioral treatments for posttraumatic stress disorder:empirical foundation and new directions[J].CNS Spectr,2013,18(2):73-81.

[10]Vukasinovic M,Djukic V,Stankovic P,et al.International statistical classification of diseases and related health problems[J].Encyclopedia Clin Neuropsychol,1992,2(3):107-110.

[11]Blake DD,Weathers FW,Nagy LM,et al.The development of a Clinician-Administered PTSD Scale[J].J Trauma Stress,1995,8(1):75-90.

[12]American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorders DSM-IV-TR[M].4th.Washington DC:American Psychiatric Association,2000.

[13]黃為，江婷戰，張波.漢密頓焦慮量表在失眠患者中的應用[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2008，6(7):792-793.

[14]許麗智，李文波，賈福軍.漢密頓抑郁量表的因素結構研究[J].中國行為醫學科學,2006，15(3):277.

[15]Capezzani L,Ostacoli L,Cavallo M,et al.EMDR and CBT for cancer patients:comparative study of effects on PTSD,anxiety,and depression[J].J EMDR Practice Res,2013,7(3):134-143.

[16]Schubert S,Lee CW.Adult PTSD and its treatment with EMDR:A review of controversies,evidence,and theoretical knowledge[J].J EMDR Practice Res,2009,3(3):117-132.

[17]Dalgleish T.Cognitive approaches to posttraumatic stress disorder:the evolution of multirepresentational theorizing[J].Psychol Bull,2004,130(2):228-260.

[18]Ehlers A,Ehring T,Kleim B.Information processing in posttraumatic stress disorder.In J.G.Beck,&D.Sloane(Eds.),The Oxford handbook of traumatic stress disorders[M].New York:Oxford University Press,2012:119-218.

[19]Christman SD,Garvey KJ,Propper RE,et al.Bilateral eye movements enhance the retrieval of episodic memories[J].Neuropsychology,2003,17(2):221-229.

[20]Maxfield L,Melnyk WT,Hayman GC.A working memory explanation for the effects of eye movements in EMDR[J].J EMDR Practice Res,2008,2(4):247-261.

[21]Barrowcliff AL,Gray NS,Freeman TC,et al.Eye-movements reduce the vividness,emotional valence and electrodermal arousal associated with negative autobiographical memories[J].J Forensic Psychi Ps,2004,15(15):325-345.

[22]翟金國，趙靖平．創傷后應激障礙藥物治療新進展及臨床評價[J].中國醫院用藥評價與分析，2005，5(2)：85-88．

[23]劉屏．抗抑郁藥物的發展及其國內目前的基礎研究概況[J].中國藥物應用與監測，2004，1(3)：1-3．

[24]王曉情,李德英.文拉法辛的研究現狀[J].中華醫藥雜志,2006,6(10):1084-1086.

[25]Power K,Mcgoldrick T,Brown K,et al.A controlled comparison of eye movement desensitization and reprocessing versus exposure plus cognitive restructuring versus waiting list in the treatment of post-traumatic stress disorder[J].Clin Psychol Psychother,2002,9(5):299-318.

[26]Nijdam MJ,Gersons BP,Reitsma JB,et al.Brief eclectic psychotherapy v.eye movement desensitisation and reprocessing therapy for post-traumatic stress disorder:randomised controlled trial[J].Br J Psychiatry,2012,200(3):224-231.

[27]Imel ZE,Laska K,Jakupcak M,et al.Meta-analysis of dropout in treatments for posttraumatic stress disorder[J].J Consult Clin Psychol,2013,81(3):394-404.

[28]Lytle RA,Hazlett-Stevens H,Borkovec TD.Efficacy of eye movement desensitization in the treatment of cognitive intrusions related to a past stressful event[J].J Anxiety Disord,2002,16(3):273-288.

Randomized control trail of eye movement desensitization and reprocessing versus cognitive behavior therapy for treating posttraumatic stress disorder*

WangXinyan1,ZhangGuiqing2△,HuMin2,LiangXia2,ChenLing3

(1.DepartmentofNeurology,SuzhouMunicipalHospital,Suzhou,Anhui234000,China;2.DepartmentofRehabilitationandPsychology,FirstAffiliatedHospital,MedicalCollege,ShiheziUniversity,Shihezi,Xinjiang832008,China;3.DepartmentofNursing,MedicalCollege,ShiheziUniversity,Shihezi,Xinjiang832002,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the effects of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) versus cognitive behavior therapy (CBT) for treating adult posttraumatic stress disorder (PTSD).MethodsA total of 81 patients with PTSD conforming to the including standard were randomly allocated to the EMDR group,CBT group,and control group,27 cases per group.The PTSD symptoms,anxiety and depression moods in 3 groups were assessed before and after treatment by adopting the Clinician-administered PTSD Scale (CAPS),Hamilton Anxiety Scale (HAMA) and Hamilton Depression Scale (HAMD).ResultsThe drop-out rates were 29.63% for the EMDR group,7.41% for the CBT group and 7.41% for the control group respectively;the re-experience symptoms score of CAPS in the EMDR group was lower than that in the CBT group with statistical difference(P=0.036).ConclusionBoth EMDR and CBT are the effective psychological therapeutic method,EMDR has more effective than CBT in the reproving the re-experience symptoms of PTSD.The future studies should pay more attention to the application of stabilization technologies for reducing the dropout rate of EMDR.

[Key words]posttraumatic stress disorder;eye movement desensitization and reprocessing;cognitive behavioral therapy;randomized control trail

doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.18.014

基金項目：“十二五”兵團醫藥衛生重點領域科技攻關項目(2012BA023)。

作者簡介：王新燕(1978-)，主管護師，碩士研究生，主要從事心理護理研究。△通訊作者，E-mail：firstli@126.com。

[中圖分類號]R749.5

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)18-2494-04

(收稿日期：2015-11-20修回日期：2016-03-09)