預注右美托咪定對依托咪酯或丙泊酚誘導全麻氣管插管應激反應影響

趙　剛，蔡建明，俞米林，路　牧

(浙江省諸暨市人民醫院麻醉科　311800)

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預注右美托咪定對依托咪酯或丙泊酚誘導全麻氣管插管應激反應影響

趙剛，蔡建明，俞米林，路牧

(浙江省諸暨市人民醫院麻醉科311800)

[摘要]目的探討預注右美托咪定(Dex)對丙泊酚或依托咪酯誘導圍插管期血流動力學影響。方法選擇擇期手術美國麻醉醫師協會(ASA)Ⅰ～Ⅱ患者80例，分為丙泊酚組(P組)、丙泊酚聯合Dex組(PD組)、依托咪酯組(E組)、依托咪酯聯合Dex組(ED組)，每組20例，記錄4組患者在入室后麻醉前(T0)、給予Dex開始1 min(T1)、輸注Dex 10 min(T2)、麻醉誘導后3 min(T3)、插管即刻(T4)、插管后1 min(T5)、插管后3 min(T6)、插管后5 min(T7)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、腦電雙頻指數(BIS)、心率，記錄T0、T2兩個時點SpO2值及Ramsay評分。結果與T0時點比較，T2、T3、T5時點PD、ED組心率下降，并低于P、E組(P<0.01)；T3時點P、PD、E 3組DBP、SBP下降(P<0.05)，ED組SBP、DBP高于P、PD組(P<0.05)；T4時點E組SBP、DBP明顯高于其他3組(P<0.01)，ED組DBP高于PD組(P<0.05)；T5時點E組血壓明顯高于T0同時也高于其他3組(P<0.01)；T6、T7時點P、PD兩組SBP、DBP降至低于術前水平(P<0.05)。PD組SpO2值T2時點低于T0時點 (P<0.01)；T2時點Ramsay評分，PD、ED兩組高于P、E組(P<0.05)。PD、ED組BIS值T2時點低于T0(P<0.01)，T3～T7時點4組組患者均低于T0(P<0.01)。結論預注Dex可以維持依托咪酯誘導圍插管期的血流動力學穩定，還可降低氣管插管的心血管反應。

[關鍵詞]右美托咪定; 二異丙酚；依托咪酯；插管法，氣管內；血流動力學

鹽酸右美托咪定(dexmedetomidine,Dex)作為高選擇性的α2-腎上腺素受體激動劑，因其較強的抗交感神經、鎮靜、鎮痛作用，在臨床應用日趨廣泛[1-2]。Dex可作為一種全麻輔助藥物，減輕阿片類藥物引起的肌肉強直和氣管插管、拔管的應激反應，減少全身麻醉(以下簡稱全麻)藥物的用量，維持血流動力學的穩定[3-6]。臨床證實術前應用Dex在丙泊酚全麻誘導，或麻醉維持中可減少由于氣管插管、手術、麻醉蘇醒和拔管引起的應激反應[7-8]，但在使用期間可伴有心動過緩和低血壓[9]。依托咪酯是一種短效、非巴比妥類靜脈麻醉藥，具有起效快、作用時間短、恢復迅速而平穩、抑制呼吸及心血管作用輕微等特點[10-11]，在全身麻醉麻醉誘導中認為血流動力學較丙泊酚小[12]。本研究旨在探討預注Dex對丙泊酚或依托咪酯誘導插管應激反應的作用。

1資料與方法

1.1一般資料選擇本院2010年1月至2012年6月需插管全麻擇期手術患者80例，年齡 l9～65歲，體質量 39～94 kg，美國麻醉醫師協會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，隨機分為4組，分別為：丙泊酚組(P組)、丙泊酚聯合Dex組(PD組)、依托咪酯組(E組)、依托咪酯聯合Dex組(ED組)，每組20例。所有患者均為竇性心律、心率60～100次/分，氣管插管時間小于或等于1 min，體質量指數(BMI)<30 kg/m2，肝腎功能及凝血功能正常。剔除合并肺部疾病及反應性氣道疾病、高血壓、糖尿病、冠心病、精神及神經等系統疾病者，及有重大手術麻醉史者。

表1　　4組患者性別、年齡、體質量及T2時點Ramsay評分等比較

a：P<0.01，與P、E組比較；b：P<0.05，與同組T0組比較。

1.2方法

1.2.1麻醉方法患者術前禁飲禁食8 h，均不使用術前藥。入手術室后開放上肢靜脈，并于麻醉前靜脈注射乳酸林格氏液6～8 mL/kg。行橈動脈穿刺，連續監測并記錄收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心電圖(ECG)、腦電雙頻指數(BIS)和氧飽和度(SpO2)。PD、ED組以微泵靜脈恒速泵注總量為1 μg/kg的 Dex 時間為10 min。P、E組則以相同方式泵入相同毫升生理鹽水。麻醉誘導，P、PD組患者靜脈給予0.2 μg/kg舒芬太尼、2 mg/kg丙泊酚、0.1 mg/kg維庫溴銨，E、ED組丙泊酚替換為依托咪酯0.3 mg/kg，其余藥物同前，3 min后行氣管插管，機械通氣，新鮮氧流量2 L/min，潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12次/分，維持呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)在35～45 mm Hg，維持麻醉深度在BIS值40～60。誘導期至插管后5 min每分鐘記錄1次血壓、心率，術中調整七氟醚濃度以維持麻醉深度，若呼出氣七氟醚濃度達到2個MAC值后5 min，平均動脈壓(MAP)仍高于基礎值的20%時，靜脈注射舒芬太尼0.1 μg，可重復1次；仍無效可靜脈注射烏拉地爾，每次10 mg。麻醉誘導插管期若發生低血壓，維持1 min以上(SBP<80 mm Hg或較基礎血壓下降大于40%)，靜脈注射麻黃堿5～15 mg，若血壓升高，維持1 min以上(SBP>180 mm Hg較基礎血壓上升大于40%)，則分次靜脈注射烏拉地爾5 mg，若發生心動過緩(脈搏小于50次/分)，靜脈注射阿托品0.5 mg，若心率高于130次/分，維持1 min以上，靜注艾司洛爾10 mg。

1.2.2觀察指標記錄4組患者HR、SBP、DBP、BIS值，在入室后麻醉前(T0)記錄3次取其均值為基礎值，觀察4組患者給予Dex開始1 min(T1)、輸注Dex 10 min(T2)、麻醉誘導后3 min(T3)、插管即刻(T4)、插管后1 min(T5)、插管后3 min(T6)、插管后5 min(T7)的相關指標。記錄T0、T2兩個時點SpO2值及Ramsay評分。記錄麻醉開始至插管后10 min內的阿托品、艾司洛爾、麻黃堿、烏拉地爾使用例數。

2結果

2.14組患者性別、年齡、體質量及T2時點Ramsay評分等比較4組患者的性別、年齡、體質量差異無統計學意義(P>0.05)；術前4組患者SpO2水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)， PD組SpO2水平T2時點低于T0(P<0.05)；4組患者術前Ramsay評分均為2分，T2時點PD、ED兩組明顯低于P、E組(P<0.01)，見表1。

2.24組患者不同時點BIS值比較 PD、ED組T2時點BIS值低于T0(P<0.01)，T2時點PD、ED組BIS值低于P、E組(P<0.01)；T3～T7時點4組患者BIS值均低于T0(P<0.01)，4組患者組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見圖1。

a：P<0.01，與P組比較；b：P<0.01，與PD組比較；c：P<0.01，與E組比較；d：P<0.01，與同組T0組比較。

2.34組患者麻醉誘導插管過程血壓和心率比較T3時點P、PD、E組SBP、DBP均較術前明顯降低(P<0.05)，而P組下降幅度高于其他3組(P<0.05)，ED組較術前無明顯改變(P>0.05)，且ED組SBP、DBP下降低于PD組(P<0.05)； T4時點PD組SBP升高但仍低于術前(P<0.01)，但E組SBP、DBP上升明顯高于其他3組(P<0.01)，而ED組DBP高于PD組(P<0.05)； T5時點E組SBP、DBP較基礎值明顯升高(P<0.01)，上升幅度明顯高于其他3組(P<0.01)；T6時點P、PD組SBP、DBP下降，且均較術前明顯下降(P<0.05)，E組DBP明顯高與其他3組(P<0.05)； T7時點ED、P、PD組SBP、DBP繼續下降，均較術前明顯下降(P<0.05)，而E組SBP、DBP下降幅度較小，較術前無明顯改變(P>0.05)，且高于P、PD組(P<0.05)，但與ED組相當(P>0.05)。T2、T3時點ED、PD組心率較T0時點明顯下降(P<0.01)，也低于P、E兩組(P<0.01)； T4時點E組心率較術前顯著升高(P<0.01)，且高于其他3組(P<0.05)，P組心率升高，高于ED、PD兩組(P<0.05)； T5時點P、E組心率均較術前顯著升高(P<0.05)，而E組仍高于其他3組(P<0.05)，P組心率升高，高于ED、PD兩組(P<0.05)；T6時點P、E組心率高于PD、ED組(P<0.01)； T7時點4組患者心率繼續降低，PD、ED組較術前基礎值顯著下降，(P<0.05)，且P、E組心率高于PD、ED組(P<0.05)。4組患者麻醉誘導插管過程血壓和心率比較，見圖2～4。

a：P<0.05，b：P<0.01，與P組比較；c：P<0.05，d：P<0.01，與PD組比較；e：P<0.05，f：P<0.01，與E組比較；g：P<0.05，h：P<0.01，與同組T0組比較。

2.44組患者誘導插管期平均動脈壓(MAP)水平比較 PD、ED組誘導插管期MAP波動小于20%例數明顯高于E、P組(P<0.01)，PD、ED組MAP波動大于30%明顯少于E、P組(P<0.05)，見表2

表2　　4組患者誘導插管期MAP水平比較[n(%)，n=20]

a：P<0.01，b：P<0.05，與PD、ED組比較。

2.54組患者阿托品、麻黃堿、烏拉地爾、艾司洛爾使用情況比較PD組使用阿托品2例，ED組使用阿托品3例，P、E組0例，麻醉誘導開始到插管后10 min，P組使用阿托品2例，PD組2例，E組0例，ED組1例。E、ED、PD 3組使用麻黃堿0例，P組使用麻黃堿3例。P組使用烏拉地爾1例，E組使用烏拉地爾2例，艾司洛爾1例，4組間血管活性藥物使用比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3討論

全麻氣管插管應激反應可致體內兒茶酚胺濃度迅速升高，血壓、心率驟升，誘發心肌缺血和心律失常[13]。Passot等[14]發現，丙泊酚靶控輸注比手動輸注血壓、心率平穩，丙泊酚消耗量更少。但大規模應用丙泊酚靶控效應室輸注因經濟原因尚不能在許多中小型醫院推廣。故本研究以丙泊酚、依托咪酯的應用指南中推薦劑量作麻醉誘導劑量單次靜脈推注，觀察兩種藥物誘導后在相似麻醉深度下，插管的應激反應，并比較預注Dex對兩種藥物誘導插管時心血管反應的協同作用，探討不同誘導方案對插管期應激反應的影響。

本研究使用1 μg/kg Dex 10 min內泵入，發現其可以導致心率明顯下降，但對血壓影響輕微。誘導后3 min P組、PD組、E組SBP、DBP均較術前明顯下降，但P組下降程度最大，而ED組SBP、DBP均較術前無明顯改變，SBP、DBP均高于PD組。提示丙泊酚誘導有較強的循環抑制作用，但這種抑制作用可被Dex改善，依托咪酯聯合Dex的誘導方案維持誘導期血流動力學穩定效果更好，并可降低心率。而插管過程，依托咪酯組在插管即刻和插管后1 min血壓升高，心率增快，程度高于其他3組，插管后1 min血壓高于基礎值，插管后3、5 min血壓、心率降至與基礎值相似，提示單獨應用依托咪酯抑制插管刺激所致的應激反應效能不佳，可導致血壓升高，心率增快，在插管應激減退后，則可維持良好的循環狀態。P組因插管的應激反應，從誘導期的循環抑制情況下血壓、心率上升，在插管后1 min達到峰值，插管即刻及插管后1 min血壓上升至與基礎值相似，心率則由于插管刺激加快，在插管后1 min，較基礎值顯著升高，而后因插管應激減退，循環抑制效果顯現，在插管后3、5 min血壓降低，低于基礎值，心率則恢復至與術前基礎值水平，結果與M?ller等[15]報道丙泊酚在插管時及插管后可獲得優于依托咪酯的穩定的血流動力學反應基本相符。PD組在插管刺激下，血壓、心率上升，在插管后1 min血壓、心率升至基礎值水平，循環波動曲線較P、E組更平緩。ED組對循環影響最小，在插管期，除SBP、心率隨插管應激的消退，在插管后5 min低于基礎值外，其余各時點血壓、心率與術前基礎值相似，且在插管即刻也保持了比PD組更高的血壓水平。本次試驗亦發現，使用Dex的兩組在誘導插管過程中心率始終低于未用Dex的兩組，提示Dex的使用可以降低誘導插管時的心率増快效應。觀察4組患者在誘導插管期的MAP波動發現，預注Dex的兩組， MAP波動小于20%患者例數多于未使用Dex的兩組， MAP波動大于30%患者例數，P、E組要明顯多于PD、ED組。提示Dex的應用對丙泊酚及依托咪酯的誘導時血流動力學變化有改善作用，而依托咪酯聯合Dex的組合，誘導期循環抑制作用小，抑制插管期的應激反應的作用好，其效果優于丙泊酚聯合Dex的組合。

比較各組BIS值發現，輸注完Dex的兩組BIS值低于術前基礎值，提示預注Dex鎮靜催眠作用好。而誘導插管期間4組患者BIS值均低于術前，且降低程度相似，提示4組患者的麻醉誘導提供的鎮靜深度相似。本研究發現，PD組輸注Dex 10 min時間點SpO2值低于基礎值，但均發生于Rammsay評分大于或等于3分的患者，其SpO2的下降可被喚醒糾正，提示Dex應用可能導致輕度的呼吸抑制，原因跟患者入睡有關。

在術前預注Dex及誘導插管期間，預注Dex的兩組需使用阿托品各有4例，而E組未使用阿托品，P組使用阿托品為2例，提示預注1 μg/kg Dex可導致較嚴重的心動過緩，P組有3例需使用麻黃堿，其他3組均未使用，提示丙泊酚具有較強的循環抑制作用，P組使用烏拉地爾1例，E組使用烏拉地爾2例，艾司洛爾1例,提示單純丙泊酚或依托咪酯誘導，患者血壓波動大。但4組使用血管活性藥物例數比較，差異無統計學意義(P>0.05)，可能跟樣本量過小有關。

綜上所述，單丙泊酚誘導方案可導致誘導期的低血壓，但抑制插管時的血壓增高。單依托咪酯誘導方案發生誘導期低血壓較少，但插管期血壓升高，心率加快多見。預注Dex 方案鎮靜催眠效果好，可減輕患者的焦慮，對呼吸影響小，麻醉誘導、插管所致血流動力學變化輕。而預注依托咪酯聯合Dex誘導方案誘導期循環穩定，氣管插管期的心血管反應低，插管后血流動力學變化小，更適合在臨床應用中推廣。

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Effects of pre-injection of dexmedetomidine on hemodynamics during endotracheal intubation of general anesthesia induced by propofol or etomidate

ZhaoGang,CaiJianming,YuMiling,LuMu

(DepartmentofAnesthesiology,ZhujiMunicipalPeople′sHospital,Zhuji,Zhejiang311800,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the effect pre-injection of dexmedetomidine(Dex) on hemodynamics during intratracheal intubation period of general anesthesia with propofol or etomidate induction.MethodsEighty ASA Ⅰ-Ⅱpatients with elective surgery were randomly assigned to 4 groups：propofol group(P),P combined with Dex group(PD),etomidate group(E) and E combined with Dex group(ED),20cases in each group.SBP，DBP，BIS and HR in 4 groups were recorded at the time points of before anesthesia after entering the operation room (T0)，at l min after beginning for giving Dex(T1)，10 min of infusing Dex(T2)，3 min after anesthetic induction (T3)，immediate intubation(T4)，at l min after intubation(T5)，3 min after intubation(T6) and 5 min after intubation(T7).The SpO2values and Ramesay scores were recorded at T0and T2.ResultsHR at T2and T3in the group PD and Ed was decreased compared with those at T0，and lower than those in the group P and E(P<0.01); DBP and SBP at T3 in the group,PD and E were decreased compared with at T0(P<0.05),while SBP and DBP in the group ED were higher than those in the group P and PD (P<0.05),SBP and DBP in the group P were lower than those in the other 3 groups(P<0.05) ; SBP and DBP at T4in the group E were significantly higher than those in other 3 groups (P<0.01); the blood pressure at T5in the group E was significantly higher than that at T0and in other 3 groups(P<0.05); SBP and DBP at T6and T7in the group P and PD was decreased to the preoperativel levels (P<0.05).The SpO2value at T2in the group PD was lower than that at T0(P<0.05); the Ramsay score at T2in the group PD and ED was higher than that in the group P and E(P<0.05).The BIS value at T2in the group PD and ED was lower than that at T0,which at T3-T7in the four groups was lower than that at T0(P<0.05).ConclusionPre-injection of Dex can maintain the hemodynamic stability during endotracheal inbubation period by etomidate induction and also reduce the cardiovascular reaction caused by endotracheal intubation.

[Key words]dexmedetomidine;propofol;etomidate;intubation,intratracheal;hemodynamics

doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.18.016

作者簡介：趙剛(1975-)，主任醫師，碩士研究生，主要從事麻醉深度研究。

[中圖分類號]R614.2,R97

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)18-2500-04

(收稿日期：2015-11-18修回日期：2016-03-06)