Ⅰ期腸切除吻合術(shù)對左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻患者SIRS的影響*

李　兵，夏邦紅，龐　勇，王華強，李　果，周　戟，賴　松

(重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院急救部　408400)

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Ⅰ期腸切除吻合術(shù)對左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻患者SIRS的影響*

李兵，夏邦紅△，龐勇，王華強，李果，周戟，賴松

(重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院急救部408400)

[摘要]目的探討Ⅰ期腫瘤切除腸吻合術(shù)對左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻患者全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的影響。方法回顧性分析68例左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻患者行Ⅰ期腫瘤切除腸道吻合術(shù)后臨床資料；ELISA法測定術(shù)前及術(shù)后3 d血清白細胞介素相關(guān)激酶-4(IRAK-4)、核因子κB(NF-κB)及腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平。結(jié)果患者術(shù)后IRAK-4、NF-κB及TNF-α水平均明顯低于術(shù)前(P<0.01)。Ⅰ期腫瘤切除腸吻合術(shù)后SIRS明顯緩解(97.06%)，明顯優(yōu)于因術(shù)前已并發(fā)腫瘤穿孔等重度感染的Hartmann手術(shù)組(66.67%)及單純造瘺組(75.00%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結(jié)論內(nèi)毒素血癥是誘發(fā)左半結(jié)腸癌伴急性腸梗阻的患者SIRS炎癥瀑布效應(yīng)的關(guān)鍵因素；對適宜患者采用Ⅰ期腫瘤切除腸吻合術(shù)能有效緩解此類患者的SIRS，獲得滿意療效。

[關(guān)鍵詞]全身炎癥反應(yīng)綜合征；左半結(jié)腸癌；急性腸梗阻；Ⅰ期切除腸吻合術(shù)

全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemIc Inflammatory syndrome,SIRS)，是由各種嚴重損傷尤其是創(chuàng)傷、感染等引起的全身過度炎癥反應(yīng)[1]。左半結(jié)腸癌較易并發(fā)為閉袢型腸梗阻，是臨床較常見的急腹癥之一，約占結(jié)腸急癥手術(shù)的85%，患者此時常伴發(fā)較嚴重的SIRS[2]。目前對于左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻患者，多主張行Ⅰ期腫瘤切除腸吻合術(shù)[3]。不過，目前關(guān)于手術(shù)時間更長、創(chuàng)傷更大的Ⅰ期手術(shù)對SIRS的影響尚缺乏研究。作者自2008年1月至2014年12月共收治左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻患者86例,對其中68例行急診手術(shù)Ⅰ期腫瘤切除腸道吻合術(shù),現(xiàn)將該術(shù)式對患者發(fā)生SIRS的影響報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2008年1月至2014年12月本院共收治的左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻患者86例，其中男58例，女28例；年齡38～89歲。均有腹脹、腹痛、肛門停止排氣、排便等完全性低位腸梗阻的臨床表現(xiàn)，其中18例有急性腹膜炎。全組患者明確診斷后于8 h內(nèi)行急診手術(shù)，均未行腸道準備。其中，68例行Ⅰ期腸吻合術(shù)(Ⅰ期吻合組)，12行梗阻近端腸管袢式造口術(shù)(單純造痿組)；6例行腫瘤切除、遠端腸管封閉、近端單腔造口術(shù)(Hartmann手術(shù)組)。

1.2方法

1.2.1治療方法術(shù)前措施：持續(xù)胃腸減壓，糾正水和電解質(zhì)紊亂，應(yīng)用針對厭氧球菌及大腸桿菌為主的強效廣譜抗生素。術(shù)中處理：18例并發(fā)腸穿孔者，先行破口封閉，腹腔沖洗術(shù)；Ⅰ期腸吻合術(shù)者，均先行梗阻近端腸管減壓，其中17例因積糞過多加行腸腔灌洗。切除范圍為左半結(jié)腸切除，吻合以管型吻合器或手工單層全層間斷縫合完成。除置腹腔雙腔負壓沖洗引流管,放置肛管跨過吻合口持續(xù)減壓。術(shù)畢四指交叉擴肛；12例癌腫盆腹腔廣泛轉(zhuǎn)移者，僅行梗阻近端腸管袢式造口術(shù)；6例因重度感染術(shù)中生命體征不平穩(wěn)，僅行Hartmann手術(shù)；肥胖患者置負壓吸引器于切口皮下組織。術(shù)后處理：抗感染、全胃腸外營養(yǎng)及維持水電解質(zhì)平衡等支持對癥處理。

1.2.2SIRS相關(guān)指標測定

1.2.2.1SIRS診斷及療效判斷標準SIRS診斷標準[4]：有以下兩項或兩項以上臨床表現(xiàn)者，(1)體溫高于38 ℃或低于36 ℃；(2)心率大于90次/分；(3)呼吸頻率大于20次/分，或動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)<32 mm Hg；(4)白細胞計數(shù)大于12×109/L，或小于4×109/L，未成熟粒細胞大于10%。SIRS療效判斷標準[5]：(1)體溫恢復至36～38 ℃；(2)心率恢復到病前水平；(3)呼吸頻率小于20次/分或PaCO2>32 mm Hg；(4)白細胞計數(shù)恢復大于4×109/L至小于12×109/L，或未成熟粒細胞小于5%。符合以上指標中的3項或3項以上為有效；未達到3項者為無效，其中治療3 d以上死亡者視為無效。

1.2.2.2SIRS血液學相關(guān)指標測定采集術(shù)前及術(shù)后1、3 d外周血4 mL，分離血清，-30 ℃凍存。采用酶聯(lián)免疫吸附實驗(ELISA)測定血清白細胞介素受體相關(guān)激酶-4(IRAK-4)，核轉(zhuǎn)錄因子-κB (NF-κB)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平(美國ActIve motIf公司)。

2結(jié)果

2.1治療結(jié)果全組因肺部感染、中毒性休克死亡3例(均為并發(fā)腸穿孔者)。Ⅰ期腫瘤切除腸道吻合術(shù)者，5例發(fā)生吻合口漏(7.35%)。其中2例經(jīng)引流、營養(yǎng)支持等治療后愈合；3例因漏口大，保守治療行吻合口近端造瘺痊愈出院。

2.2不同手術(shù)方式對SIRS治療效果的影響68例Ⅰ期腫瘤切除腸道吻合術(shù)者，在梗阻解除后SIRS明顯緩解，有率達97.06%(66/68)。僅2例因出現(xiàn)較大的吻合口漏及引流不暢并發(fā)癥而未獲緩解；本組患者死亡5例(5.81%)，均發(fā)生于手術(shù)方式相對簡單的Hartmann手術(shù)組及單純造瘺組，雖然手術(shù)時間相對較短，但因為術(shù)前已經(jīng)發(fā)生的腫瘤穿孔等重度感染存在，術(shù)中已明顯出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定，SIRS緩解的總有效率反而明顯低于手術(shù)創(chuàng)傷更大的Ⅰ期吻合組(分別為66.67%及75.00%)，見表1。

表1　　不同手術(shù)方式對SIRS緩解的影響[n(%)]

a：P<0.01，與Ⅰ期吻合組比較。

a:P<0.05，以Ⅰ期吻合組比較。

2.3不同手術(shù)方式對SIRS相關(guān)因子表達水平的影響本組資料顯示，由于Ⅰ期吻合組患者的術(shù)前感染中毒癥狀明顯輕于Hartmann組及單純造瘺組，因此與感染炎癥反應(yīng)密切相關(guān)的3個因子(IRAK-4、NF-KB及TNF-α)水平明顯低于Hartmann組及單純造瘺組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見圖1。術(shù)后3 d，隨腸梗阻解除及腸內(nèi)容物的排出，3個手術(shù)組的IRAK-4、NF-κB及TNF-α均明顯低于術(shù)前，且3組患者組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見圖2。

圖2　　術(shù)后不同手術(shù)組炎癥因子水平比較

3討論

隨著術(shù)中腸道灌洗、胃腸外營養(yǎng)的普及、手術(shù)方式的改進和廣譜抗生素的涌現(xiàn)等醫(yī)學的進步，對適宜左半結(jié)腸癌伴急性腸梗阻的患者采用Ⅰ期腫瘤切除腸吻合術(shù)已達成共識[6]。本組Ⅰ期切除患者，無死亡發(fā)生，僅5例發(fā)生吻合口瘺(7.35%)。由于術(shù)中采用了腸腔降壓或灌洗排出了絕大部分腸內(nèi)容物，放置雙腔負壓沖洗引流管保證腹腔引流,置肛管跨過吻合口持續(xù)減壓等措施，僅2例(2.94%)患者因漏口較大而行再次手術(shù)。本組資料進一步證實對適宜的患者行Ⅰ期腫瘤切除腸吻合術(shù)是安全有效的方法。

由于回盲瓣的存在，左側(cè)結(jié)腸癌導致的腸梗阻常為閉袢性腸梗阻，且結(jié)腸內(nèi)較多糞便及大量革蘭陰性桿菌及厭氧菌，多容易出現(xiàn)較嚴重的內(nèi)毒素血癥[7]。本文結(jié)果顯示，患者術(shù)前均存在不同程度的SIRS。顯然感染是此類患者發(fā)生SIRS的關(guān)鍵誘因，若并發(fā)穿孔及感染中毒性休克，則極易導致多器官功能衰竭而死亡。本組死亡5例(5.81%)，均發(fā)生于術(shù)式相對簡單的Hartmann手術(shù)組及單純造瘺組，雖然手術(shù)時間相對較短、創(chuàng)傷更小，但因為術(shù)前并發(fā)腫瘤穿孔等重度感染，術(shù)中已出現(xiàn)明顯生命體征不穩(wěn)定等嚴重SIRS表現(xiàn)。顯然盡早解除梗阻是阻斷此類患者SIRS發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。同時也發(fā)現(xiàn)即使是采用創(chuàng)傷更大的Ⅰ期手術(shù)，97.06%患者的SIRS均得到有效改善。此外，如果術(shù)后SIRS不能緩解，則應(yīng)高度懷疑存在引流不暢的吻合口瘺的可能。本組采用Hartmann手術(shù)及單純造瘺者，多因梗阻時間較長，或已出現(xiàn)腸穿孔腹膜炎等并發(fā)癥，即使術(shù)式相對簡單，SIRS緩解率也明顯降低(分別為66.67%及75.00%)。因此，本組資料也證實及時解除梗阻才是阻斷感染炎癥瀑布效應(yīng)，緩解此類SIRS的關(guān)鍵因素。

內(nèi)毒素主要是革蘭陰性桿菌細胞壁的脂多糖成分,通過與單核-巨噬細胞表面受體結(jié)合后的一系列信號轉(zhuǎn)導而誘生大量炎癥介質(zhì)并導致SIRS[8]。哺乳動物的脂多糖胞膜受體是以Toll樣受體4(Toll-like receptor 4,TLR4)為主的一個多蛋白復合物。脂多糖信號主要經(jīng)Ⅰ型跨膜蛋白TLR4傳入細胞內(nèi)，并導致IRAK-4激活,最終激活NF-κB 而導致大量分泌的TNF-α等炎性介質(zhì),誘導SIRS的發(fā)生[9-12]。本組資料顯示，由于Ⅰ期吻合組的術(shù)前感染癥狀明顯輕于Hartmann組及單純造瘺組，因此術(shù)前IRAK-4、NF-κB及TNF-α水平明顯低于Hartmann組及單純造瘺組(P<0.05)。不過在術(shù)后第3天，隨腸梗阻解除及腸內(nèi)容物的排出，3組的IRAK-4、NF-κB及TNF-α的水平均明顯低于手術(shù)前，且Ⅰ期吻合組與Hartmann組及單純造瘺組組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。該結(jié)果也進一步證實，及時解除腸道梗阻是緩解左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻患者SIRS的關(guān)鍵因素，Ⅰ期吻合并不會加重適宜患者的SIRS。

綜上所述，腸梗阻導致的內(nèi)毒素血癥是誘發(fā)左半結(jié)腸癌伴急性腸梗阻患者SIRS炎癥瀑布效應(yīng)的關(guān)鍵因素。對適宜患者采用Ⅰ期腫瘤切除腸吻合術(shù)能有效緩解此類患者的SIRS，獲得滿意療效。

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doi:·經(jīng)驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.18.029

基金項目：重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學科學技術(shù)研究項目(2012-2-468)。

作者簡介：李兵(1971-)，副主任醫(yī)生，本科，主要從事普外科工作。△通訊作者， E-maIl:814618939@qq.com。

[中圖分類號]R656.9

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)18-2540-03

(收稿日期：2015-12-18修回日期：2016-03-06)