大病醫保：健康扶貧的一大步

文丨記者 汪 溪

大病醫保：健康扶貧的一大步

文丨記者 汪 溪

遵義醫學院附屬醫院內的大病醫保審核報銷窗口（汪溪/攝）

2016年8月的一個上午，仁懷市壇廠鎮居民李必剛滿懷感激地向仁懷市人民政府和中國人壽保險遵義分公司贈送了錦旗。

2015年12月26日，李必剛的妻子張光彩因重癥急性胰腺炎進入遵義醫學院附屬醫院住院治療，直到2016年4月18日出院。因為病情危重，不到四個月時間，張光彩的住院治療費用就高達913716.60元，給這個殷實的小康之家帶來了難以承擔的壓力。

“本來是借錢醫病的，借了三十幾萬。曉得有新農合可以報銷，但也曉得新農合是有封頂20萬限制的，剩下的還是要自己家想辦法。”李必剛說，2016年，他們從新農合醫療基金中獲得了20萬元滿額賠付，這也是新農合年度賠付的上限，再加上妻子2015年住院產生的費用里，新農合醫療基金賠付了65105.58元，他們從新農合醫療基金一共獲得了265105.58元賠付。

在辦理新農合醫療基金賠付的過程中，李必剛聽說，從2016年開始遵義市農村居民除新農合外，還可以享受大病商業保險。他來到仁懷市衛計局詢問后，工作人員告訴他，只要相關材料齊全，可以享受無封頂的大病商業保險。最終，張光彩從大病商業保險中獲得的賠付高達319920.69元，兩項相加共獲得醫療報銷585026.27元，實際償付比例高達71.65%。

新農合醫療基金和大病商業保險讓像李必剛夫婦這樣的家庭切切實實感受到了保險的力量。

多一重保險，農民卻不用多繳一分錢

為加快推進大病醫療保險制度建設，筑牢全民基本醫療保障網底，遵義市于2015年啟動了城鄉居民大病保險項目。

2015年9月，遵義市人民政府出臺了《遵義市新型農村合作醫療大病醫療保險實施方案（試行）》，建立起了全市統籌的新農合大病保險制度，根據遵義市經濟社會發展水平、新農合年度籌資標準、患大病發生高額醫療費用情況、基本醫療補償水平、大病保險保障水平、醫療費用增長、大病治療導向等因素，測算確定了2016年大病保險籌資標準為每人每年30元。

參合農村居民大病統籌基金從新農合基金中列支，農村居民個人跟往年一樣每年只繳納90元，“不用多繳一分錢”，就可以在新農合之外多享受一項重大醫療保險。參保人員在進行基本醫療保險報銷后，個人負擔的醫療費，年內累計達到大病醫療保險規定起付線8000元的，就可以進行大病醫療保險的再次報銷。報銷比例最低不低于50%，同時還會根據大病保險資金補償情況，每年逐步提高。該項制度對切實減輕農村居民大病醫療費用負擔，緩解參合農村居民“因病致貧、因病返貧”問題起到了積極的作用。

知識產權條約視角下新型競爭行為的規制............................................................................................馮術杰 12.03

中國人壽保險股份有限公司健康保險部經理陶旭介紹說，遵義市共有新農合參保人員610萬，按照每人每年30元的標準提取，農村居民大病統籌基金共有1.83億元。這筆資金如果沒用完，將返還到新農合基金，也就是“從哪兒來回哪兒去”，而如果超支，超支的部分則由新農合基金支付80%，保險公司支付20%。

管辦分離，嚴格審核保安全

早在2012年8月全國大病保險試點啟動之初，為了提升經辦效益，引入市場化機制，國家就明確可實行服務外包，通過招標由商業保險機構來承辦大病保險的思路。2015年7月，國務院常務會議也明確，“按照收支平衡、保本微利的要求，原則上由政府招標選定商業保險機構承辦大病保險，保費實行單獨核算，確保資金安全和償付能力。”

那么，在大病保險的運作過程中，商業保險機構作用何在？

對于保險公司介入大病保險的作用，遵義市衛計委新型農村合作醫療管理辦公室主任李志強告訴記者，保險公司介入之后，可解決經辦人員不足的問題。而且保險公司顯然在醫保基金的管理、合規審核方面更為專業，政府購買服務并對其進行監督，制定政策、管理和辦理分開，將專業的事交給專業的人做，這也是方向。

保險公司介入經辦大病保險還有一個好處——由于保險公司有遍布全國的機構，對于一些異地就醫的情況，保險公司通過代查勘，能防止一些虛假就醫情況的發生。

“以前有些在外地生病拿單據回來報銷的，一大沓發票，都是連號的，這種肯定有問題，那我們就要去查，有些人是在福建、廣東打工的時候住院的，去查幾天，成本比報銷金額還高。這個問題我們一直很頭痛。”仁懷市合醫辦主任賴弟君說，“保險公司介入之后，查證成本降低了，效率也提高了，也這是管理和辦理分開的好處。”保險公司介入之后，醫療行為得到監控，保險機構采取信息化審查、駐院監督和疑案調查等手段防范騙取和濫用醫保基金等風險。

據陶旭介紹，為了確保新農合資金的安全合理使用，該公司實行的是“先審核、后受理”的業務處理報銷流程。即醫院先為患者墊付資金，然后駐點保險人員先審核報銷資料是否齊全，再出具調查報告將相關數據上傳至保險公司相關部門，通過專業人員再審核通過后即予以報銷。中國人壽遵義分公司還建立了駐院代表制度，對定點醫院每天不定時、不定點的進行隨機巡查，以杜絕虛假住院、虛假治療、小病大養、住院掛床等虛假醫療行為。

目前該公司在遵義市航天醫院、遵義市第一人民醫院、遵義醫學院附屬醫院三甲醫院各派駐了審核人員，陶旭說，根據他們的統計數據，這三家醫院的大病保險賠付金額占了全市賠付總金額的85%。而沒有駐院代表的醫院，則由醫院工作人員自行審核，醫院到保險公司報銷墊付的大病基金結算時，保險公司會重新審核，如有不合規的項目，保險公司會進行扣除。“但扣除的這一部分，醫院就得自己承擔，這也促進了醫院更加謹慎，更加合規，不為了創收而對病人進行過度醫療。”陶旭說。

記者了解到，在遵義市之前，貴州其他地州市已經先后開展了大病商業醫保，且都是由中國人壽在當地的分公司獨家承辦。陶旭說，遵義分公司按照大病統籌基金的1%提取服務費用，也就是183萬，然而這筆費用就支付專門負責大病醫保的三十多名新招聘員工的工資都不夠，更別說還有系統對接和新增設備的費用。

“現在搞大病保險的城市，這項業務都是交給商業人壽保險公司的，而作為商業人壽保險公司中唯一的央企，獨家承辦大病商業保險，目的不是賺錢，而是出于央企為政府分憂、為百姓解難的社會責任感。”陶旭說。

據了解，遵義市大病統籌基金的使用受多部門監管，保監局、審計廳等部門今年已經開展了三次檢查和審計。

“一站式”結算 患者無需多跑腿

遵義市目前已建立并開通了大病保險“一站式”補償信息系統，對符合補償條件的參合患者，大病保險與新農合基本醫療實現同步結算、即時結報、當場補償。參保者看病報銷無需多跑腿，出院即可得補償，解決了參保者以往看病墊錢、往返報銷的麻煩。

目前，遵義市范圍內所有的定點醫療機構已經實現大病醫療保險“一站式”結算服務，并已在貴陽的省級定點醫療機構開通，這標志著遵義市新農合大病商業保險已經全面實現“一站式”服務，符合條件的農村居民在醫院辦理出院時就能同時享受新農合、大病商業保險兩項賠付。

記者在遵義醫學院附屬醫院現場“體驗”了一把，符合報銷要求的病人辦理出院時，提交上傳手續和證據，經由審核、結算，報銷金額可從醫療費用中直接抵扣。除去排隊等候的時間，整個過程只需要十幾分鐘。遵義醫學院附屬醫院負責審核報銷的呂詠芬告訴記者，今年7月，該院結算大病報銷患者634人次，共獲得297萬多元的賠付。

大病醫保，是實施健康扶貧工程走出的一大步。而在大病醫保賠付之后，為進一步防范因大病而導致的家庭災難性醫療支出，遵義市還根據貴州省政府相關文件精神，制定了《遵義市提高農村貧困人口醫療救助保障水平 促進精準扶貧工作實施方案（送審稿）》，將對11類救助保障對象試點實施基本醫療保險、大病保險、醫療救助“三重醫療保障”，提高農村貧困人口醫療保障救助水平，遏制和減少農村“因病致貧”、“因病返貧”現象的發生。