兩種手術方式治療老年中盆腔器官脫垂的效果比較

李夢竹　楊秋云　張菊新

(鄭州大學人民醫院 婦產科　河南 鄭州　450003)

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兩種手術方式治療老年中盆腔器官脫垂的效果比較

李夢竹楊秋云張菊新

(鄭州大學人民醫院 婦產科河南 鄭州450003)

【摘要】目的探討陰道封閉術和陰道縱膈成形術治療老年中盆腔器官脫垂患者的效果。方法選擇鄭州大學人民醫院2014年1月至2015年1月中盆腔器官脫垂需行手術治療的患者30例。16例行陰道封閉術為A組，14例行陰道縱膈成形術為B組，對兩組患者手術治療的手術時間、術中出血量、術后并發癥等進行對比分析。結果兩組手術時間、并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，B組術中出血量少于A組(P<0.05)。兩組術后隨訪半年均無復發，無下腹墜脹、宮頸、子宮及附件病變發生。結論陰道縱膈成形術治療老年中盆腔器官脫垂患者與陰道封閉術相比具有術后出血量少，術后仍可進行性生活的優勢。

【關鍵詞】盆腔器官脫垂；陰道縱膈成形術；陰道封閉術

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolaps，POP)是指盆腔器官和與其相連的陰道壁突入陰道或從陰道脫出。其主要病因為支持結構的損傷，包括分娩損傷和支持組織的疏松薄弱，治療方式包括手術治療和非手術治療。POP常見于中老年婦女，而其中絕經后婦女由于雌激素水平降低、盆底組織萎縮退化而薄弱等其他因素，約占發病總人數的62%[1]。由于老年婦女常合并其他疾病加之各系統的器官有不同程度的衰退，無法耐受較大的手術創傷，手術方式的選擇尤為重要。在現代解剖學中，盆底在垂直方向上被分為前、中、后三個腔室，前腔室包括陰道前壁、膀胱、尿道；中腔室包括陰道頂部、子宮；后腔室包括陰道后壁、直腸[2]。其中中盆腔組織缺陷以子宮或陰道穹窿脫垂以及腸膨出、道格拉斯凹疝形成為特征。本文主要分析陰道封閉術及陰道縱膈形成術治療中盆腔器官脫垂的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇鄭州大學人民醫院2014年1月至2015年1月診斷為中盆腔器官脫垂的患者30例，POP-Q分期均為Ⅲ期及以上，年齡均大于75歲，無生育要求，全身情況不能耐受重建性手術且對自我形象感知要求下降。術前TCT、HPV檢查均為陰性，超聲提示子宮附件無病變。隨機分為陰道封閉術組(A組)和陰道縱膈成形術組(B組)，其中A組16例，B組14例。兩組患者在年齡及合并慢性病方面差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2手術方法兩組患者入院后均完善相關病史、體格檢查以及術前相關檢查，尤其要排除宮頸及子宮內膜病變，如無手術禁忌證，可行手術治療。

A組行陰道封閉術，患者取膀胱截石位，在宮頸外口約2 cm 處前后壁陰道黏膜上均做一橫形切口，陰道壁兩側需各留取1～2 cm黏膜組織。在陰道前壁距離尿道外口內2～3 cm處做一橫形切口，在陰道后壁距離處女膜緣2～3 cm處做一同樣切口，向上剝離前后陰道壁的黏膜至宮頸口外的橫形切口處。剝離時兩側各留1～2 cm正常陰道壁組織，以使陰道殘端分泌物引出。分離時應緊貼陰道黏膜，盡可能多地留下膀胱及直腸前筋膜。縫合時在宮頸外口2 cm處黏膜行間斷褥式縫合，將宮頸及子宮包埋于穹窿頂端，陰道前、后壁黏膜下組織的創面對合后內翻縫合，同時間斷逐步縫合兩側保留的陰道黏膜，兩側各留有一約1 cm陰道黏膜通道以供分泌物引流。

B組行陰道縱膈成形術，患者取膀胱截石位，在陰道前壁距宮頸外口2～3 cm處至尿道口2～3 cm處區域內，做一平行四邊形界線使四邊形左下角側陰道黏膜余2～3 cm，右下角側陰道壁黏膜余4～5 cm，剝除此區域內的陰道前壁黏膜；在陰道后壁同樣區域內剝去陰道后壁黏膜。縫合時先間斷縫合宮頸外口處的前后切緣，從陰道前壁切緣的黏膜面進針，從陰道后壁黏膜面出針打結，使宮頸自然還納。陰道前后壁兩側的斜形切緣由內向外間斷縫合，縫合時中間應帶少許膀胱筋膜與直腸筋膜，使新鮮創面間不留腔隙。兩側分別從前壁陰道黏膜面進針，帶少許膀胱筋膜到創面中點，再帶少許直腸筋膜從后壁黏膜面出針打結，注意對稱。最后間斷縫合陰道口處的前后壁黏膜。縫合完成后，陰道形成為有一條斜形縱膈的左側外寬內窄，右側內寬外窄兩個通道的陰道。

1.3觀察指標記錄兩種手術方式的手術時間、術中出血量、術后周圍臟器損傷、發熱等并發癥。術后對患者進行為期半年的隨訪，觀察患者是否有復發、下腹墜脹、盆腔積膿、直腸脫垂等不適情況發生。

2結果

2.1手術時間、術中出血量和術后并發癥兩組手術時間、并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)；B組出血量少于A組(P<0.05)。見表1。

表1　兩組手術時間、術中出血量、術后并發癥比較

2.2隨訪結果兩組手術均順利完成，無1例術中轉為開腹。術后隨訪半年，兩組患者均未出現復發、下腹墜脹、嵌頓、直腸脫垂及子宮、宮頸病變。

3討論

盆腔器官脫垂是一個重要的健康問題，有報道稱50%經產婦存在這一問題[3]。盆腔器官脫垂患者的日常活動及心理健康均受到嚴重影響。現代解剖學對盆底結構描述越來越細致，其中腔室將脫垂量化到各個腔室。中盆腔功能障礙引起子宮或陰道穹窿脫垂以及腸膨出、道格拉斯凹疝的形成。手術是治療POP的常用方法，手術方式的選擇要綜合評估患者的年齡、生育要求、全身健康等情況。

陰道封閉術具有創傷小、手術時間短、風險小等優點，因此對老年無性生活要求的婦女是一個良好選擇。但會有患者出現術前因脫垂造成的對性活動無興趣，術后隨著脫垂問題的解決而重新有了性活動要求這種現象。而陰道縱膈成形術能很好解決這一情況。其手術適應證與陰道封閉術一樣：盆腔器官脫垂患者，無陰道性交要求，年老體弱(≥75歲)，全身情況不能耐受重建性手術，自我形象感知要求下降者等[4]。

本研究結果顯示，陰道縱膈成形術與陰道封閉術相比，雖在手術時間方面無明顯差異，但具有術中出血量少的優勢。在隨訪的半年內，由于隨訪時間短，兩組患者均未出現下腹墜脹、嵌頓、直腸脫垂等不適以及子宮、宮頸病變。在未來社會中，隨著科技進步及醫療發展，人們平均壽命會較現在增長，而陰道縱膈成形術由于留有相對較寬的通道，對于對生活質量要求越來越高的現代人來說仍可進行性生活，可在治療老年婦女中盆腔器官脫垂中推廣。但子宮、宮頸病變及盆腔積膿多發生在術后，應注意術前對宮頸及子宮的進行全面評估，除外癌前病變；術中注意適當保留兩側邊黏膜通道的寬度，以達到術后充分的引流；術后要每年進行體檢，對患者進行長期隨訪。若患者術前合并宮頸病變或子宮、附件病變，則可對患者施行陰道縱膈成形術同時行子宮或附件切除進行治療。

參考文獻

[1]車坤蘭，何鳳儀，江梅珍，等.“橋”式修補術在中老年婦女盆腔臟器脫垂中的臨床應用分析[J].實用醫學雜志，2010，(20)：3704-3707.

[2]曹澤毅，郎景和.中華婦產科學[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2013：1694-1714.

[3]Carey M P，Dwyer P L.Genital prolapse：Vaginal versus abdominal route of repair[J].Curr Opin Obstet Gynecol，2001，13(5)：499-505.

[4]宋巖峰.老年盆腔器官脫垂的治療原則及術式選擇[J].中國實用婦科與產科雜志，2015，(4)：304-307.

【中圖分類號】R 713

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.06.038

(收稿日期：2015-11-21)