自體唇腺移植治療重癥角結膜干燥癥

陳志遠　王　靜　吳曉霞　連曉萌　劉靜明　王　璇

(首都醫科大學附屬北京同仁醫院口腔科，北京 100730)

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自體唇腺移植治療重癥角結膜干燥癥

陳志遠*王靜吳曉霞連曉萌劉靜明王璇

(首都醫科大學附屬北京同仁醫院口腔科，北京 100730)

【摘要】目的 評價自體唇腺移植治療重癥角結膜干燥癥的臨床效果。方法16例重癥角結膜干燥癥患者接受自體唇腺移植，術中自同側下唇制取唇腺黏膜瓣，將其植于同側上瞼穹隆。所有患者術前進行唾液分泌試驗及涎腺核素掃描檢查。術前、術后分別測定最佳矯正視力、施墨試驗，并對術后主觀滿意度、人工淚液使用頻率、主觀癥狀評分進行評價。結果術后隨訪時間12個月，自體唇腺黏膜瓣全部存活，下唇創面愈合良好。術后不同時間段所有患者移植側淚液分泌量均較術前明顯增加 (P<0.05)，主觀癥狀評分和人工淚液使用頻率也明顯低于術前(P<0.05)。2例患者術后最佳矯正視力有不同程度提高，其余患者未見明顯提高。14例患者對術后效果滿意，2例滿意度一般。結論自體唇腺移植可以增加重癥角結膜干燥癥患者唾液淚液分泌，明顯緩解患者干眼癥狀。該術式可作為治療重癥角結膜干燥癥的一種有效方法。

【關鍵詞】角結膜干燥癥； 自體唇腺黏膜移植； 淚液

角結膜干燥癥又稱干眼癥,是指由于全身或局部原因引起的淚液質或量的異常或動力學異常導致淚膜穩定性下降，造成眼表損傷和眼部不適癥狀的一類疾病。臨床表現為眼部干燥、異物感、畏光、視力下降等，最終因角膜混濁、潰瘍等合并癥引起視力下降，甚至失明。為了解決這一問題,國外有研究者[1-4]將自體唇腺移植于眼瞼治療重度角結膜干燥癥，取得良好效果。本研究通過采用自體唇腺移植治療16例重癥角結膜干燥癥患者，對其有效性、可行性進行評價。

1資料和方法

1.1研究對象

選取2013年6月至2015年11月在首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼科角膜組住院的重度角結膜干燥患者16例，其中男性10例，女性6例。年齡16～48歲(平均年齡26.3歲)。6例為Stevens-Johnson綜合征，10例為用眼過度或職業相關性眼干。

納入標準：施墨試驗<2 mm，淚膜破裂時間<10 s，常規通過使用人工淚液、行淚道栓塞術、環孢素等藥物治療癥狀無緩解。唾液腺核素顯像正常。排除標準：舍格倫綜合征患者；唾液腺核素掃描顯示攝取功能下降，排空遲緩。

1.2手術方法

1.2.1唇腺黏膜瓣制備

術中于手術側下唇內側黏膜做矩形切口，上界達唇紅緣下1 cm，前界距中線1.0 cm。黏膜瓣制取約1.0 cm×1.5 cm，切開黏膜、黏膜下組織，顯露唇腺，于唇腺深面口輪匝肌淺面向遠中分離至遠中邊界，離斷黏膜瓣，放入0.9%(質量分數)氯化鈉注射液中備用(圖 1)。下唇部經電凝徹底止血后用碘仿紗條覆蓋創面，防止感染。

1.2.2唇腺黏膜瓣移植

眼科常規消毒鋪巾后，用4-0絲線牽引固定上眼瞼，暴露上穹隆(若移植至上、下穹隆，則分別暴露上、下穹隆)。從上穹隆部水平剪開結膜，一般從內眥起到外眥為止，然后分離結膜下組織，注意避免損傷下方的肌肉，有眼球粘連的患者先行粘連分離。制作植床后，取制備好的1.0 cm×1.5 cm唇腺移植片，用8-0可吸收縫線將其固定于穹隆部(圖 2)。唇腺組織需黏膜面向上，先固定內、外眥部，再間隔 2～3 mm將其與結膜固定。術畢涂以妥布霉素地塞米松眼膏，包眼。術后外觀無明顯異常。

圖1　唇腺黏膜瓣的制取

圖2　唇腺黏膜瓣的移植

A: Labial gland mucosal flap was transplanted on the wound of the upper conjunctival fornix; B: suture the labial gland mucosal flap.

1.2.3術后處理

給予口服抗生素3 d，氯已定漱口水含漱。眼部予以妥布霉素地塞米松滴眼，妥布霉素地塞米松眼膏，重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼以及肝素配藥后點眼。

1.3術后觀察指標

1.3.1眼科及口腔科檢查

術后所有患者定期測定最佳矯正視力、施墨試驗，觀察移植下唇黏膜瓣成活情況、下唇創面愈合情況及合并癥的發生。

1.3.2主觀癥狀及人工淚液使用頻率

主觀癥狀主要從眼干、異物感、畏光、燒灼感4個方面，按照無(0分)、輕(1分)、中(2分)、重(3分)、極重(4分)進行評分。人工淚液使用情況以1 d按照14 h內使用人工淚液頻率進行對比。

1.3.3滿意度標準

患者主觀滿意度按照滿意、一般和不滿意統計。滿意指術后癥狀明顯改善；一般指術后癥狀改善不明顯或者早期雖有改善，但在最終隨訪時與術前相比好轉不明顯；不滿意指對手術不滿意或現在還有明顯的癥狀。

1.4統計學方法

2結果

2.1術后唇腺黏膜瓣存活及合并癥發生情況

術中唇腺黏膜瓣移植后初為蒼白的缺血狀態，瞼結膜球結膜均水腫。術后第1天患者即可睜開雙眼。隨著術后恢復的進程，球結膜、瞼結膜水腫逐漸減輕。患者術后48 h，口內供區腫脹達到高峰期，部分患者術后初期自覺麻木感，以后漸覺燒灼感。術后5～7 d左右，移植唇腺黏膜瓣開始血管化，并明顯表現出分泌功能，患者眼表面明顯濕潤。移植唇腺黏膜瓣存活率為100%。術后初期患者下唇供區會出現麻木，但麻木和燒灼感都會在術后1周左右得到明顯緩解。所有患者術后3個月下唇麻木感明顯減輕，下唇創面完全愈合，局部瘢痕化不明顯，部分創面未見明顯瘢痕，患者主訴無牽拉感及局部緊張感。

2.2眼科檢查

唇腺移植術后患者的最佳矯正視力，只有2例患者有不同程度的提高，即分別由0.4提高到0.5，眼前手動提高為眼前指數，其他患者未見無明顯提高，但是沒有患者出現視力下降。術前、術后施墨試驗結果見表1，16例中10例患者施墨試驗測定結果完整。所有患者術后不同時間段移植側患眼淚液分泌量均明顯高于術前，差異有統計學意義(P<0.05)，但是術后3個月后淚液分泌量未見明顯增加(P>0.05)。

2.3術后主觀癥狀改善情況及患者滿意度

術后初期患者即可感覺眼表濕潤，此時多是術后腫脹刺激，導致唾液淚液暫時增多。術后5～7 d左右，隨著唇腺黏膜瓣的血管化，移植瓣成活，開始分泌基礎淚液，滋潤患眼，干眼癥狀緩解。所有患者術后不同時間段移植側患眼主觀癥狀評分和人工淚液使用頻率均明顯低于術前，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。所有患者術后隨訪時間12個月，主觀評定滿意14例，滿意度為90%，評定為一般者2例。

表1　術前、后施墨試驗結果

*P<0.05vspreoperation.

表2　主觀癥狀評分及人工淚液使用情況

*P<0.05vspreoperation in degree of discomfort,#P<0.05vspreoperation in need for tear substitutes.

3討論

3.1唇腺功能的評價及手術指征的選擇

自體唇腺移植手術成功的關鍵之一在于手術指征的選擇，尤其是對唇腺功能的評價。目前國內外尚無直接測定唇腺功能的方法，因而本研究通過多種方法間接評價唇腺功能。術前應對患者唇腺功能進行綜合評估，詢問患者病史，排除引起口干的相關性疾病，唾液分泌正常。下唇可見黏膜下唇腺呈顆粒狀飽滿，無紅腫、糜爛、潰瘍。此外，術前應行涎腺核素掃描，顯示雙側腮腺、頜下腺攝取功能正常，排空功能無遲緩，通過對大唾液腺功能的評價間接反映唇腺功能。國外部分研究者[1-3]報道，成功采用自體唇腺移植治療舍格倫綜合征所致重癥角結膜干燥癥患者。但是筆者考慮舍格倫綜合征患者所有唾液腺均受累及，腺體分泌功能下降，因此本研究排除了舍格倫綜合征患者。

3.2手術方法的選擇及注意事項

手術方法的選擇同樣會影響手術的成功率。國外研究者對供區的選擇不盡相同，如上唇、下唇、頰黏膜，但以下唇最為多見。其原因在于相對于其他部位，手術入路更為方便，且下唇唇腺密度較高。國外研究者[4-5]制取唇腺黏膜瓣的部位多選擇下唇中線外0.5 cm，唇紅緣下1 cm以下，向下朝向齦頰溝1.5～2.0 cm，向外側延伸2.0～2.5 cm。本研究在術中發現近下唇中線部位唇腺腺泡數量較少，而口角及其后部區域唇腺腺泡數量較多，分布較密集。因而在制取唇腺黏膜瓣時近中邊界選在中線外1 cm更偏向口角區域。但是術中也不應過于偏向口角處制取唇腺黏膜瓣，一方面手術操作不便，術野不能完全暴露；另一方面手術過程中容易損傷頦神經，導致術后長期麻木不適。此外，術中應盡量減少對腺泡組織的損傷。有國外研究者[6]為了減少出血、更為清晰地暴露手術野，選擇微型電刀沿口輪匝肌淺面分離唇腺黏膜瓣。但是筆者認為由于微型電刀的電傳導作用，即使電刀工作端再細小，也難以避免對鄰近的腺泡組織的損傷，進而難以保證移植后腺泡組織的分泌功能。因此，在術中通過縫扎唇紅緣、機械性壓迫減少出血，用手術刀銳性分離減少對腺泡組織的損傷。唇腺黏膜瓣植入上瞼穹隆前應仔細修剪黏膜瓣基底多余組織，尤其去除多余的肌肉組織，顯露隱藏在其深面的腺泡組織。

3.3唇腺黏膜瓣腺泡平均數量對手術成功率的影響

移植唇腺的分泌功能不僅依賴于腺泡自身的功能，也依賴于移植腺泡的數量。Sant’Anna等[5]在唇腺黏膜瓣移植治療斯展綜合征所致角結膜干燥癥的臨床研究中發現，移植唇腺腺泡數量達10個以上患者術后施墨試驗數值明顯高于腺泡數量少于10個的患者，這表明移植腺泡的數量明顯影響術后移植唇腺的分泌功能。本研究中唇腺黏膜瓣制取后常規進行腺泡數量計數，均達18個以上。由于在唇腺黏膜瓣制取過程中為了避免損傷腺體，部分區域分離層次稍深，在移植上瞼穹隆時需修剪黏膜瓣基底多余肌肉或筋膜組織，還可顯露部分未被發現的腺泡組織。因此，唇腺黏膜瓣所含實際腺泡數量要多于計數數量。但是，術中也不能為了追求獲得更多的腺泡組織而制取過大的黏膜瓣，以免植入患眼后導致眼瞼過于膨隆、瞼裂變小，影響外觀。此外，腺泡的質量也同樣至關重要。在本研究中，不同患者即使移植同樣的腺體數目，也會產生較大的術后效果差異，這可能是由于腺體功能的個體差異所致。

3.4唇腺黏膜瓣移植治療重癥角結膜干燥癥的效果評價及優缺點

以往角結膜干燥癥傳統的治療方法是采用人工淚液、減少淚液揮發或保存淚液的措施，這些方法只是對癥治療，僅適用于輕、中度角結膜干燥癥的治療，對重度角結膜干燥癥無效。自20世紀90年代以來，有研究者[6-8]開始采用自體頜下腺移植治療角結膜干燥癥，用頜下腺唾液替代淚液，在臨床上取得了良好的治療效果。但是這種手術要求術者具備良好的顯微外科技術，手術風險大，手術難度高，因而難以在基層醫療機構普及推廣。部分患者移植腺體對外界溫度變化、身體活動、咀嚼運動敏感而出現溢淚，需要切除部分腺體以減少分泌[9]。

唇部小涎腺屬于混合性腺體,既有漿液性成分,又有淚液中所需的黏蛋白和黏液樣物質,且黏稠度高于淚液和大涎腺分泌的唾液。唇腺移植術后分泌的黏液成分可以減少淚液的揮發，并在眼瞼緣形成一道疏水屏障，防止淚液流至皮膚[10]。此外,涎液中還含有各種抗菌成分,脂質含量高于其他唾液腺4～5倍,有利于形成淚液中的脂質層和黏液層。

自1998年Murube等[1]首先提出采用帶有黏膜瓣的唇部小涎腺移植于眼瞼治療角結膜干燥癥以來，國外有許多研究者[2-5]開展此類研究。2008年Geerling等[3]隨訪觀察了17例角結膜干燥癥患者帶有黏膜瓣的唇部小涎腺結膜移植的治療效果,發現術后1周所有移植腺體全部成活,術后1年半、2年移植腺體仍然成活,所有患者術后眼干癥狀均明顯改善。Marinho等[11]報道采用唇腺移植治療14例由于Stevens-Johnson綜合征和化學燒傷所致角結膜干燥癥患者，術后平均隨訪觀察14個月，所有患者眼干癥狀改善，9例視力輕度改善，其余視力無下降，所有患者術后淚液分泌增加，眼表結構紊亂得到改善。本研究結果顯示術后患眼淚液分泌明顯高于術前，人工淚液使用頻率明顯減少，患者主觀不適癥狀明顯減輕。即使部分患者術后3個月后淚液分泌量無明顯增加，但主觀癥狀明顯緩解，患者對手術效果十分滿意。考慮原因是，雖然淚液分泌量增加不明顯，但可能淚膜破裂時間延長，使淚液在眼表停留時間增加，明顯緩解眼干癥狀。這可能是由于唇腺是以黏液腺為主的混合腺體，分泌的黏液較為黏稠，延長了眼表停留時間。與自體頜下腺移植相比，該手術操作簡單,術后合并癥少,有利于在基層醫院推廣應用。并且唾液-淚液分泌量不受外界環境溫度、身體活動等物理因素的影響[12-13]。但是，目前對于唇腺腺泡的分泌功能尚缺乏有效的精確的評價方法，并且唇腺腺泡數量存在明顯個體差異。即使手術成功，術者也難以估計術后移植唇腺的分泌功能。

總之，自體唇腺移植可以增加重癥角結膜干燥癥患者唾液淚液分泌，明顯緩解患者干眼癥狀，減少患者人工淚液使用頻率，改善重癥角結膜干燥癥患者的生活質量。該術式可作為治療重癥角結膜干燥癥的一種有效方法。

4參考文獻

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編輯慕萌

Transplantation of autologous labial salivary glands for severe keratoconjunctivitis sicca

Chen Zhiyuan*, Wang Jing, Wu Xiaoxia, Lian Xiaomeng, Liu Jingming, Wang Xuan

(DepartmentofStomotology,BeijingTongrenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100730,China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the effect of autologous labial salivary glands transplantation in the treatment of severe keratoconjunctivitis sicca. MethodsSixteen patients suffered from severe keratoconjunctivitis sicca underwent the transplantation of autologous labial salivary. The labial gland mucosal flap of the ipsilateral lower lip was harvested and sutured to the ipsilateral upper conjunctival fornix. The best-corrected visual acuity, Schirmer test, need for tear substitutes, the subjective satisfaction and the degree of discomfort were investigated before and at different intervals after surgery. ResultsPostoperative follow-up for 12 months, the autologous labial gland mucosal flap all survived and the good healing in donor site was achieved. The tear secretion was significantly increased on operated side in all patients after surgery compared with before surgery (P<0.05). The need for tear substitutes was significantly reduced and the degree of discomfort significantly was decreased on operated side in all patients after surgery compared with before surgery (P<0.05). The best-corrected visual acuity was improved in 2 of 16 cases. 14 of 16 patients were satisfied with the results. ConclusionThe autologous labial salivary glands transplantation could increase tear secretion for severe keratoconjunctivitis sicca, relieve the symptoms of patients with dry eye. It was a promising new treatment option for severe dry eye.

【Key words】keratoconjunctivitis sicca; autologous labial salivary gland transplantation; tear

基金項目：北京市科委北京醫藥產品和技術重大項目培育研究項目(SKW-ZDPY-2010-001)。This study was supported by Beijing Municipal Science and Technology Commission of Beijing Pharmaceutical Products and Technology Major Project to Cultivate Research Projects (SKW-ZDPY-2010-001).

*Corresponding author， E-mail：chenzy71@sina.com

[doi：10.3969/j.issn.1006-7795.2016.03.006]

【中圖分類號】R 781.5

(收稿日期：2016-03-29)

網絡出版時間：2016-06-0719∶07網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20160607.1907.050.html

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