腹腔鏡Sandwich法尿道及周圍組織重建改善高風險組前列腺癌根治術后早期尿控的研究

劉志斌　靳　松　張軍暉　王建文　田溪泉　田　龍　牛亦農　邢念增

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院泌尿外科， 北京 100020)

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腹腔鏡Sandwich法尿道及周圍組織重建改善高風險組前列腺癌根治術后早期尿控的研究

劉志斌靳松張軍暉王建文田溪泉田龍牛亦農*邢念增*

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院泌尿外科， 北京 100020)

【摘要】目的 探討腹腔鏡Sandwich法尿道及周圍組織重建技術對高風險組前列腺癌根治術后早期尿控的療效。方法納入2011年1月至2015年9月于本院治療的高風險前列腺癌患者71例，采用腹腔鏡Sandwich法尿道及周圍組織重建技術47例，采用單純尿道吻合技術24例，對比兩組患者年齡、體質量指數、前列腺體積、術前前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)、臨床分期、手術時間、術后引流管拔除時間、術后尿管拔除時間、病理分期、Gleason評分、術后切緣陽性率、淋巴結陽性率及拔除尿管后第2、4、12、24、52周尿控恢復情況。結果兩組患者間年齡、體質量指數、前列腺體積、術前PSA、臨床分期、病理分期、Gleason評分、術后切緣陽性率、淋巴結陽性率、術后引流管拔除時間的差異均無統計學意義(P>0.05)；Sandwich法尿道及周圍組織重建組手術時間長于對照組(P=0.024)、術后尿管拔除時間顯著早于對照組(P<0.001)，拔除尿管第12周尿控恢復顯著優于對照組(P=0.023)。結論腹腔鏡Sandwich法尿道及周圍組織重建技術安全可行，顯著改善高風險組前列腺癌根治術后早期尿控。

【關鍵詞】腹腔鏡;Sandwich法尿道及周圍組織重建;前列腺癌根治術;前列腺癌;高風險組;尿失禁

腹腔鏡根治性前列腺切除術是目前治療局限性前列腺癌的標準術式，術后尿失禁尤其是早期尿失禁發生率較高，嚴重影響了患者的生活質量。術后尿失禁的發生可能與前列腺尖部處理、括約肌及相關血管神經的保留、膀胱頸口的完整性、膀胱尿道吻合及相關支持結構的重建等多種因素有關。目前一些技術如膀胱頸口的保留、恥骨前列腺韌帶的重建、膀胱頸及尿道后壁重建以及膀胱頸及尿道前壁懸吊等降低了術后尿失禁的發生率，尤其是顯著改善了早期尿失禁的發生率。筆者在腹腔鏡根治性前列腺切除術中采用Sandwich法尿道及周圍組織重建技術，前期研究[1]結果表明該技術明顯改善根治性前列腺癌術后早期尿控的效果，但對于手術難度大的高風險組前列腺癌術后尿控的影響還未知。在本研究中，筆者對比了高風險組前列腺癌根治術后應用Sandwich法尿道及周圍組織重建技術與單純膀胱頸尿道吻合技術后尿控恢復的情況，現報道如下。

1資料和方法

1.1臨床資料

高風險前列腺癌定義為前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)>20 ng/mL；或者Gleason評分≥8分；或者臨床分期≥T3a期[2]。收集首都醫科大學附屬北京朝陽醫院泌尿外科2011年1月至2015年9月高風險前列腺癌患者共71例，采用Sandwich法尿道及周圍組織重建技術47例，同期單純膀胱頸尿道吻合24例，將患者臨床資料進行回顧性分析，包括年齡，體質量指數，前列腺體積，術前PSA，臨床分期，手術時間，術后引流管拔除時間，術后尿管拔除時間，病理分期，Gleason評分，淋巴結陽性率，術后切緣陽性率及通過電話隨訪拔除尿管后第2、4、12、24、52周尿控恢復情況，無需尿墊即定義為排尿可控[3]。

1.2手術方法

患者全身麻醉仰臥位，臍下切口示指鈍性分離腹膜外間隙，置入球囊擴張器 擴大腹膜外操作空間，置入套管及窺鏡，直視下于雙側臍水平以下、髂前上棘內側2 cm，分別置入2個12 mm，2個5 mm套管。剔除前列腺表面的脂肪組織，打開盆筋膜，游離前列腺尖部，縫合陰莖背深靜脈復合體(dorsal venous complex， DVC) 和前列腺韌帶。游離膀胱頸與前列腺交界，保留膀胱頸口，切開頸口后壁，分離切斷雙側輸精管并分離出精囊。向遠側切開狄氏筋膜游離至前列腺尖部，注意保護直腸，處理雙側前列腺側韌帶，切開恥骨前列腺韌帶及DVC，暴露并切斷尿道，完整切除前列腺及精囊。常規完成盆腔淋巴結清掃。切除標本置于取物袋中取出。Sandwich法尿道及周圍組織重建技術組：(1)尿道后壁重建：采用Rocco縫合法，用 3-0單喬線將狄氏筋膜殘端與尿道括約肌后壁中線結構縫合，再縫合至膀胱頸后壁筋膜；(2)膀胱頸口尿道吻合：3-0單喬線或倒鉤線連續端端吻合膀胱頸及尿道；(3)尿道前壁重建: 3-0單喬線或倒鉤線將恥骨前列腺韌帶、恥骨弓腱膜與膀胱前壁連續縫合、懸吊。單純膀胱頸尿道吻合技術組：3-0單喬線或倒鉤線連續端端吻合膀胱頸及尿道殘端，不做前后壁的縫合。常規留置恥骨后引流管，關閉切口，術后留置導尿1～2周。

1.3統計學方法

2結果

2.1兩組患者基本資料及圍術期參數比較

兩組間資料對比，患者年齡、體質量指數、前列腺體積、術前PSA、引流管拔除時間差異均無統計學意義；對照組及Sandwich法尿道及周圍組織重建技術組手術時間分別為(135.24±20.61)min和(150.4±30.12)min，兩組對比差異有統計學意義(P=0.024)；對照組及Sandwich法尿道及周圍組織重建技術組術后尿管拔除時間分別為(14.35±1.83)d及(6.53±0.85)d，兩組間差異具有統計學意義(P<0.001),詳見表1。

2.2兩組患者術后相關資料比較

兩組間臨床分期、病理分期、Gleason評分、術后切緣陽性率、淋巴結陽性率差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表2。

2.3兩組患者術后尿控恢復率比較

對照組術后拔除尿管后第2、4、12、24、52周尿控恢復比率分別為12.5%、16.7%、50.0%、75.0%、95.8%；Sandwich法尿道及周圍組織重建技術組術后拔除尿管后第2、4、12、24、52周尿控恢復比率分別為14.9%、34.0%、76.6%、87.2%、91.4%。兩組對比，術后拔除尿管第12周的尿控之間差異具有統計學意義(P=0.023)，詳見表3。

表1　兩組患者基本資料及圍術期參數

表2　兩組患者術后相關資料

表3　術后兩組尿控恢復率

3討論

腹腔鏡根治性前列腺切除術是治療局限性前列腺癌的最常用的方法，但術后尿失禁、勃起功能障礙、術后病理提示切緣陽性等是該手術面臨的常見問題，尤其是高風險組前列腺癌，因為臨床分期較晚，PSA較高或者腺體分化較差，前列腺根治性切除過程就更加艱難，技術上更具有挑戰性，發生尿失禁等合并癥的風險更高。從本組切緣陽性率和淋巴結陽性率來看，Sandwich法尿道及周圍組織重建技術組高于單純吻合組，病理分期比例雖大致相近，但重建組Gleason評分≥7分的比例更高，因此重建組的手術難度可能略高于單純吻合組，發生尿失禁的可能性也隨之升高。

隨著手術技術的發展，晚期尿控效果較好，術后12個月尿控恢復率可達85%～97%，但術后早期尿控恢復效果仍不能讓人滿意，有報道[4-5]稱術后2周尿控恢復率僅為17%～30%，12周恢復僅為17%～76.9%。尿失禁嚴重影響患者的生活質量，Lombrana等[6]隨訪腹腔鏡根治性前列腺切除術后1個月患者的日常生活，發現有27.5%的患者認為尿失禁輕度影響了日常生活，47.7%的患者則認為尿失禁嚴重影響了日常生活質量。

腹腔鏡根治性前列腺切除術后尿失禁的相關因素較多，據報道[7-9]包括患者術前一般狀態(如年齡、體質量指數、前列腺體積、前列腺電切史及膀胱尿道的功能狀態等)；術中手術入路選擇、膀胱頸口的保留、前列腺尖部的處理、膜部尿道保留的長度、括約肌及相關神經血管的保留、神經血管束(neurovascular bundles, NVB)的保留等[10-14]；術后是否發生吻合口瘺、吻合口狹窄，術后患者是否進行盆底肌的訓練等[15]。基于以上原因，不同術者通過改進手術技巧以改善術后尿控功能，如保留有尿控功能的解剖結構(尿道括約肌及相關神經血管、足夠長度的尿道、膀胱頸口、神經血管束、前列腺側筋膜等[16-18])及重建尿控相關的組織結構(狄氏筋膜與尿道后壁括約肌中縫結構的縫合及與膀胱頸后壁筋膜的縫合，膀胱頸前壁與恥骨筋膜，恥骨前列腺韌帶懸吊等)[19-21]。這些技術的采用在術后早期尿控的恢復中取得了良好的效果，但主要局限于單純的后壁或前壁重建。Tewari 等[22]提出尿道周圍組織完全重建技術，通過尿道后壁組織重建減少膀胱尿道吻合時的張力，同時可以為尿道后壁提供支撐作用，提高盆底及括約肌的張力；通過尿道前壁組織重建可以將尿道及尿道括約肌穩定在正常的解剖位置，同時給尿道前壁提供支撐作用，以達到改善尿控的目的，提高患者術后尿控率。

筆者采用膀胱尿道吻合、前壁重建和Racco縫合法后壁加強相結合的技術進行完全的尿道重建，取得了很好的效果。對比患者年齡、體質量指數、術前PSA、前列腺體積、病理分期、Gleason分級、術后切緣陽性率、淋巴結陽性率等差異均無統計學意義，證明了兩組患者之間具有可比性，Sandwich法尿道及周圍組織重建技術對于高危組前列腺癌患者是安全可行的。兩組間對比，Sandwich法尿道及周圍組織重建組拔除尿管時間明顯短于對照組，重建組拔除引流管的時間也短于單純吻合組，這與前后壁重建降低了膀胱頸尿道吻合口張力，加速愈合有關，并減少了尿瘺的可能。

術后尿控方面，盡管Sandwich法尿道及周圍組織重建組僅在拔除尿管12周顯著優于單純吻合組，但在24周之前，重建組的尿控率一直是高于單純尿道吻合組，雖然差異無統計學意義，但是也有較大的差別，說明此技術可以通過重建纖維結締組織組成的彈性支持結構，提高盆底及尿道括約肌張力，保持尿道的正常解剖位置，從而改善高危組前列腺癌患者術后早期尿控恢復過程。兩組間術后遠期尿控率差異無統計學意義，提示此項技術并未改善遠期尿控的恢復，這與Nguyen等[4]的報道一致，但是尿道重建技術加速了尿控恢復過程，雖然尿道及周圍組織重建手術時間長于對照組，但改善了患者體驗，可以顯著提高患者術后早期的生活質量。單純尿道吻合組第52周尿控率為95.8%，高于Sandwich法尿道及周圍組織重建組(91.4%),但差異無統計學意義，可能是單純尿道吻合組病例數量少造成的統計偏差。

綜上所述，采用腹腔鏡前列腺癌患者根治術Sandwich法尿道及周圍組織重建技術安全可行，不影響高危組前列腺癌患者手術治療效果，可以顯著改善高危組前列腺癌根治術后早期尿控的恢復過程，快速提高患者術后生活質量，值得推廣應用。但本研究為回顧性分析，病例數量有限，統計學分析可能會有偏差，研究結果有待大樣本前瞻性隨機對照研究進一步證實。

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編輯陳瑞芳

“Sandwich” reconstruction of the urethrovesical anastomosis contributes to early continence in laparoscopic radical prostatectomy for high-risk prostate cancer

Liu Zhibin, Jin Song, Zhang Junhui, Wang Jianwen, Tian Xiquan, Tian Long, Niu Yinong*, Xing Nianzeng*

(DepartmentofUrology,BeijingChaoyangHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100020,China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the effect of the “Sandwich” reconstruction of the urethrovesical anastomosis contributes to early continence in laparoscopic radical prostatectomy for high-risk prostate cancer. MethodsFrom January 2011 through September 2015, 71 high-risk prostate cancer patients were involved in the study, of whom 47 patients underwent laparoscopic radical prostatectomy with the “Sandwich” reconstruction of the urethrovesical anastomosis and 24 patients underwent laparoscopic radical prostatectomy with standard urethrovesical anastomosis. Outcome data including patient age, body mass index, prostate volume, preoperative prostate specific antigen, Gleason score, clinical stage, operation time, removal of drainage tube’s time, removal of catheter time, pathologic stage, lymph node dissection rate, positive surgical margins rate and urinary continence were assessed at 2, 4, 12, 24 and 52 weeks after catheter removal.ResultsNo significant differences were found between the two groups in terms of patient age, body mass index, prostate volume, preoperative prostate specific antigen, Gleason score, clinical stage, removal of drainage tube time, lymph node dissection rate and positive surgical margins rate; The operation time of “Sandwich” reconstruction of the urethrovesical anastomosis was longer than the time of standard urethrovesical anastomosis (P=0.024). A significant difference in removal of catheter time was recorded between the two groups [(14.35±1.83) d in “Sandwich” reconstruction of the urethrovesical anastomosis vs (6.53±0.85)d in standard urethrovesical anastomosis (P<0.001)]; A significant difference of urinary continence was also recorded between the groups (50% in standard urethrovesical anastomosis vs 76.6% in “Sandwich” reconstruction of the urethrovesical anastomosis, P=0.023) after 12 weeks. Conclusion“Sandwich” reconstruction technique in the procedure of urethrovesical anastomosis during laparoscopic radical prostatectomy is safe and feasible, which can improve early recovery of continence for high-risk prostate cancer significantly.

【Key words】laparoscopic; “Sandwich” reconstruction technique of the urethrovesical anastomosis;laparoscopic radical prostatectomy; prostate cancer; high-risk; incontinence

基金項目：北京市衛生系統高層次衛生技術人才(2011-3-014)。This study was supported by the High-Level Technical Personnel of Beijing Health System(2011-3-014).

*Corresponding authors， E-mail：farmerniu@163.com, nianzeng2006@vip.sina.com

[doi：10.3969/j.issn.1006-7795.2016.03.011]

【中圖分類號】R 737.25

(收稿日期：2016-04-06)

網絡出版時間：2016-06-0719∶00網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20160607.1900.022.html

· 前列腺癌發病機制與臨床治療研究 ·