超聲引導下真空輔助微創旋切系統(elite)旋切活檢鎖骨上淋巴結1例報告

于　躍　張玉倩　許　鹿　方　敏　盛　湲*

(1.第二軍醫大學附屬長海醫院甲狀腺乳腺外科，上海 200433； 2.淮北礦工總醫院普通外科，安徽淮北 235000)

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△共同第一作者

超聲引導下真空輔助微創旋切系統(elite)旋切活檢鎖骨上淋巴結1例報告

于躍1△張玉倩2△許鹿1方敏1盛湲1*

(1.第二軍醫大學附屬長海醫院甲狀腺乳腺外科，上海 200433； 2.淮北礦工總醫院普通外科，安徽淮北 235000)

鎖骨上淋巴結是惡性腫瘤淋巴轉移的主要部位之一。針對鎖骨上淋巴結的活檢手段主要分為開放活檢及微創彈射式核心針穿刺活檢兩種。使用超聲引導下真空輔助微創旋切系統(elite)旋切活檢鎖骨上淋巴結的手術方式尚未見到文獻報道。現報道1例，并結合國內外文獻評價此手術方式的優缺點。

1臨床資料

患者，女，65歲，因“左乳腺癌術后13月，發現左側鎖骨上淋巴結腫大1月”入院。患者13個月前因“體檢發現左乳腫塊伴腋窩淋巴結腫大2周”收入院。核心針穿刺提示：左乳浸潤性導管癌，遂于全麻下行左乳癌改良根治術。術后病理提示：左乳浸潤性導管癌(Ⅱ級)，左側腋窩淋巴結(8/15)見癌轉移。免疫組織化學檢測結果：雌激素受體(estrogen receptor, ER) 90%，孕激素受體(progesterone receptor,PR)(-)，人表皮生長因子受體-2(human epidermal growth factor receptor-2,Her-2)(+++)，Ki-67 5%。熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization,FISH)檢測Her-2(-)。術后給予TEC方案(多西他賽 75 mg/m2+表柔比星 75 mg/m2+環磷酰胺 500 mg/m2)輔助化學藥物治療6個療程，后續行左側腋窩放射治療及來曲唑內分泌治療。患者于術后13個月復查時超聲發現左側鎖骨上淋巴結腫大，直徑約1.5 cm×0.7 cm。為進一步明確左側鎖骨上淋巴結是否為腫瘤轉移。在超聲引導下使用真空輔助微創旋切系統(elite)對左側鎖骨上淋巴結進行旋切活檢(圖1～3)。手術過程11 min，穿刺淋巴結組織5條。手術順利，出血約3 mL。術后患者恢復順利。穿刺病理報告：左鎖骨上轉移性乳腺癌。免疫組織化學檢測結果：ER(-)，PR(-)，Her-2(+)。

圖1　旋切術前體表定位

圖2　旋切術前淋巴結超聲

2討論

對于進展期乳腺癌，原發灶與轉移灶的分子病理情況往往不一致[1]。本例患者原發灶與轉移灶的免疫組織化學檢測情況也同樣證明了這一點。所以對于存在遠處轉移的患者，指南[2]推薦盡量獲取遠處轉移灶的病理組織。目前遠處轉移灶病理組織的獲取主要是通過開放手術和微創活檢兩種手段獲得。

圖3　旋切術中超聲

開放手術主要用于表淺部位復發、轉移灶的切除活檢。但如果病灶位置較深，則手術難度會明顯增大。如本例患者術前超聲提示淋巴結位于鎖骨下靜脈附近，開放手術需要顯露并保護血管。而在超聲直視下操作，因為可以更加清楚的顯示血管與淋巴結的關系，所以可以很好地避免血管的損傷。另外微創旋切手術不需要切開縫合，手術時間短、恢復快、切口感染等合并癥發生率也隨之降低。此外，開放手術要求完整切除病變淋巴結。當淋巴結切除后，如果沒有其他遠處轉移病灶，則很難評估進一步系統治療效果。局部微創活檢后，病變淋巴仍然存在，其最大徑與系統治療的關系可以作為評估遠處轉移病灶治療效果的一個重要參考指標[3]。

近年來針對遠處轉移灶行微創活檢手術的比例逐漸增大。微創穿刺活檢主要分為真空輔助微創旋切系統和彈射式核心針兩大類。真空輔助微創旋切系統主要應用于乳腺病灶的活檢手術中[4-5]，但用于淋巴結的活檢手術尚未見文獻報道。主要原因是常規真空輔助微創旋切系統(麥默通)，國內常規穿刺針內徑為8G。如此粗的穿刺針對于淋巴結進行旋切活檢勢必會造成較多的出血。針對本例患者，使用了真空輔助微創旋切系統(elite)。elite穿刺針內徑為13G，較常規8G穿刺針明顯細，所以穿刺后出血少。作者使用真空輔助微創旋切系統(elite)后感覺其穿刺針較麥默通旋切系統更為銳利，進針阻力小，操作更容易，組織創傷也更小。另外臨床常用的另一種穿刺活檢針為彈射式核心針。其穿刺針內徑為12G和14G，與elite穿刺針內徑相仿。但此種核心針在穿刺過程中因為彈射的作用，針頭方向和距離不易控制，容易損傷周圍組織。所以在對于像腋窩區、鎖骨下、靠近胸壁等位置進行操作時，風險較大。另外，彈射式核心針受限于其當初的設計，活檢時需要反復多次將穿刺針插入、移除穿刺活檢組織，會較大的降低手術效率。真空輔助微創旋切系統(elite)則完全避免了上述2個問題的發生。

雖然真空輔助微創旋切系統(elite)有以上優勢，但仍然存在一定的不足。①穿刺針內徑較小，取出的組織量較少，常規組織量不適合做術中冰凍檢查。②真空輔助微創旋切系統(elite)的穿刺針凹槽完全打開約1.5 cm，較普通淋巴結大，在切割淋巴結的同時也切割到了周圍的肌肉組織。③同其他穿刺系統一樣，存在腫瘤隨穿刺針道轉移的可能。但對于已存在遠處轉移的患者，這種可能所造成的后果幾乎可以忽略不計。

綜上所述，對于懷疑惡性腫瘤淋巴結轉移的患者，使用真空輔助微創旋切系統(elite)旋切活檢病變淋巴結是一種安全、高效的方法。隨著使用技術的不斷進步，將來甚至可以考慮將其用于早期乳腺癌患者的前哨淋巴結活檢手術中。

3參考文獻

[1]Houssami N, Macaskill P, Balleine R L, et al. HER2 discordance between primary breast cancer and its paired metastasis: tumor biology or test artefact? Insights through meta-analysis[J]. Breast Cancer Res Treat, 2011， 129(3): 659-674.

[2]中國女醫師協會臨床腫瘤學專業委員會， 中國抗癌協會乳腺癌專業委員會. 中國進展期乳腺癌共識指南(CABC 2015)[J].癌癥進展，2015，13(3)：223-245.

[3]Eisenhauer E A, Therasse P, Bogaerts J, et al. New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1)[J]. Eur J Cancer, 2009， 45(2): 228-247.

[4]Gutwein L G, Ang D N, Liu H, et al. Utilization of minimally invasive breast biopsy for the evaluation of suspicious breast lesions[J]. Am J Surg, 2011, 202(2): 127-132.

[5]王知力，黃炎，萬文博，等.三種真空輔助微創旋切技術治療乳腺良性病灶的療效及并發癥比較[J].中華醫學超聲雜志，2012，9(2)：63-67.

編輯孫超淵

基金項目：長海醫院“1255”基金(CH125540800)。This study was supported by Changhai Hospital “1255” Fund(CH12554080).

*Corresponding author， E-mail：sheng528yuan@smmu.edu.cn

[doi：10.3969/j.issn.1006-7795.2016.03.018]

(收稿日期：2016-03-25)

網絡出版時間：2016-06-0719∶12網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20160607.1912.062.html

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