具有夢境展現行為的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的多導睡眠監測特點

暢　怡　聶秀紅　魏　兵　肖　漢　張連國　李　艷　詹淑琴　陳　彪,3*

(1.首都醫科大學宣武醫院呼吸內科，北京 100053；2.首都醫科大學宣武醫院神經內科，北京 100053；3.北京腦重大疾病研究院帕金森病研究所和北京市帕金森病研究重點實驗室，北京 100053)

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具有夢境展現行為的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的多導睡眠監測特點

暢怡1聶秀紅1魏兵1肖漢1張連國1李艷1詹淑琴2陳彪2,3*

(1.首都醫科大學宣武醫院呼吸內科，北京 100053；2.首都醫科大學宣武醫院神經內科，北京 100053；3.北京腦重大疾病研究院帕金森病研究所和北京市帕金森病研究重點實驗室，北京 100053)

【摘要】目的 研究具有夢境展現行為(dream enacting behavior, DEB)的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome,OSAS)的視頻多導睡眠監測(video-polysomnography，vPSG)特點。方法選取2012年1月1日至2013年10月31日因各種睡眠主訴就診于首都醫科大學宣武醫院睡眠門診且年齡大于18歲的患者共224人。所有受試者均行快速動眼睡眠疾病(rapid eyes movement sleep behavior disorder， RBD)香港問卷(RBD questionnaire-Hong Kong，RBDQ-HK)篩查(閾值為18/19)以及一整夜vPSG檢查，并分為偽RBD(Pseudo-RBD)組、OSAS組、特發性RBD (idiopathic RBD, iRBD)組并對其睡眠參數進行分析。結果偽RBD組呼吸暫停低通氣指數(apnea-hypopnea index，AHI)、非快速動眼睡眠(non-rapid eye movement, NREM)期 AHI、REM期 AHI及低通氣指數高于OSAS對照組，基礎血氧飽和度及最低血氧飽和度則低于OSAS對照組，低通氣最長時間及血氧飽和度低于90%的時間比OSAS對照組長；與iRBD組相比，偽RBD組的夢境展現行為常常在各個睡眠期的呼吸相關覺醒時出現。結論具有DEB癥狀的OSAS多為中重度OSAS患者，并且DEB的發作時間往往發生于呼吸暫停相關覺醒時。

【關鍵詞】夢境展現行為；快速動眼期睡眠行為障礙；阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；視頻多導睡眠監測；RBD香港問卷

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea syndrome, OSAS)是一種常見的睡眠呼吸疾病[1]，臨床表現有夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停及白天嗜睡。由于呼吸暫停引起反復發作的夜間低氧和高碳酸血癥，可導致高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)、糖尿病和腦血管疾病等合并癥及交通事故，甚至出現夜間猝死[2-3]。某些OSAS患者除了具有夜間睡眠暫停典型表現外，可能會表現有夜間異常生動的夢境(以令人不快的、恐懼或暴力性的惡夢居多)以及與夢境內容高度一致的言語(如叫喊、咒罵、大笑、夢囈等)及肢體動作(如奔跑、揮舞手臂、踢打、從床上跳起等)，這種臨床表現被稱之為夢境展現行為(dream enacting behavior, DEB)[4]。而DEB癥狀是快速動眼期睡眠行為障礙疾病(rapid eyes movement sleep behavior disorder, RBD)最常見及最典型的癥狀[5]，因此臨床上將具有DEB癥狀的OSAS患者稱之為“偽RBD(pseudo-RBD)”[4]。由于OSAS與RBD是兩種不同的睡眠疾病，治療方法及預后均不同，尤其對表現有DEB癥狀的OSAS患者易被誤診為RBD，而對這類患者進行錯誤的預后判斷不僅會加重患者思想負擔，還可能會給予誤治，因此應進行鑒別。

目前已有一些以DEB癥狀為主要篩查內容的問卷，旨在篩查疑似RBD患者，其中RBD香港問卷(REM sleep behavior disorder questionnaire - Hong Kong，RBDQ-HK)[5]已被證實可用于篩查疑似RBD患者,在本研究人群中應用18/19閾值時具有良好的信效度(敏感度為97.14%，特異度為83.16%)[4]，因此結合本研究的目的，選取RBDQ-HK問卷作為篩查工具。

本研究應用RBDQ-HK(閾值為18/19)作為篩查工具，對就診于首都醫科大學附屬宣武醫院睡眠中心的224例患者進行篩查，進一步分析具有DEB癥狀的OSAS(偽RBD)患者，無DEB癥狀的OSAS患者及特發性RBD(idiopathic RBD，iRBD)患者的視頻多導睡眠監測(video-polysomnography，vPSG)特點。

1材料與方法

1.1研究對象

選取2012年1月1日至2013年10月31日(歷時22個月)主訴因睡眠多次發作夢境展現行為而就診于首都醫科大學宣武醫院睡眠門診年齡大于18歲患者共224人。排除標準：患者有神經系統疾病，如癲癇、神經變性病；精神疾病，如創傷后應激綜合征；服用精神類藥物，如氟西汀與文拉法辛。

1.2RBD香港問卷(RBDQ-HK問卷)[5]

RBDQ-HK問卷是由香港中文大學醫學院精神睡眠科在ICSD-Ⅱ(International classification of sleep Disorders-Ⅱ)RBD的診斷標準與既往臨床工作經驗的基礎上設計而成。該問卷為自評量表，共包括13個問題，分別涵蓋了ICSD-Ⅱ標準中描述或臨床常見觀察到的RBD患者的不同臨床特征。RBDQ-HK問卷的每一個問題均包括兩部分，分別為既往發生與否與最近一年發生的頻率。既往發生與否的問題有3種備選答案，分別為不知道/不記得，沒有/不會，有/會，相對應的得分是0、0、1。最近一年的發生頻率被劃分為5個等級，其中沒有=0分，一年一次或幾次=1分，每個月1次或幾次=2分，每星期1～2次=3分，每星期3次或以上=4分。以上計分方法適用于問題1～5以及問題13。而對于問題6～12，則需要進行加權計分，因為這7個問題與RBD患者的夜間運動行為表現有關，對RBD的診斷具有重要價值。在這7個問題中，不知道/不記得，沒有/不會，有/會分別對應的得分是0，0，2；而最近一年發生頻率的答案得分為沒有=0分，一年一次或幾次=2分，每個月1次或幾次=4分，每星期1～2次=6分，每星期3次或以上=8分。所有13個既往發生與最近一年發生的頻率的問題的得分總和為最終的RBDQ-HK得分，其中既往發生問題總分為20分，最近一年發生頻率總分為80分，RBDQ-HK得分滿分為100分。RBDQ-HK確定的來源于睡眠門診患者的閾值(cut-off value)為18/19，即RBDQ-HK得分≥19者即視為臨床疑似RBD患者。

1.3視頻-多導睡眠監測(vPSG)

所有受試者均行整夜視頻-PSG (E-Series, Compumedics limited公司,澳大利亞)檢測，并連續同步記錄8 h腦電圖(C3/A2，C4/A1，O1/A2，O2/A1)，雙導眼動電圖(electro-oculography, EOG)，3導肌電(下頦肌電、雙脛前肌)，口鼻氣流，胸腹呼吸監測，2導心電，血氧飽和度記錄。所有患者均有視頻錄影記錄，同時由一位專業技術人員緊密觀察記錄患者產生的任何行為或聲音。根據2013年美國睡眠協會(American Academy of Sleep Medicine， AASM)定義的RBD的vPSG特征判讀標準包括兩部分內容[6]：(1)REM睡眠期持續肌電活動(緊張性活動)：一幀REM睡眠記錄中，至少50%以上時間記錄到頦肌電振幅高于非快速動眼(non-rapid eye movement, NREM)睡眠期最小振幅。(2)REM睡眠期多發短暫肌電活動(時相性活動)：30 s REM睡眠記錄幀中，分成10個3 s小幀，至少5個小幀(50%)含有爆發的短暫肌電活動。RBD多發短暫肌電活動爆發持續時間為0.1～5.0 s，振幅至少為基礎肌電波幅的4倍。vPSG結果包含上述特征1項或2項可被判讀為RBD。緊張性肌電活動計量方法：將REM期肌電活動以30 s一幀計數，其中每幀肌電活動有≥50%時長肌電活動高于NREM期肌電活動基線水平，即為緊張性肌電活動增高，其占REM期總幀數百分比；時相性肌電活動計量方法：將REM期肌電活動以30 s一幀計數，再細分為10小幀(3 s )，肌電活動升高振幅為肌電基線水平的4倍以上，持續時間為0.1～0.5 s，即為時相性肌電活動增高，每幀至少出現5(50%)個及以上的時相性肌電活動增高即為1幀與REM期總幀數之比。呼吸暫停(apnea)是指睡眠過程中口鼻氣流停止(較基線水平下降≥90%)，持續時間≥10 s。低通氣(hypopnea)是指睡眠過程中口鼻氣流較基線水平降低≥30%，并伴動脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation，SpO2)下降≥0.04，持續時間≥10 s；或者是口鼻氣流較基線水平降低≥50%，并伴SpO2下降≥0.03或微覺醒，持續時間≥10 s。呼吸暫停低通氣指數(apnea-hypopnea index，AHI)是指平均每小時睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數(單位：次/h)。根據AHI將OSAS分為輕度( 5～15)、中度(15～30)、重度(>30)。

1.4分組方法

根據美國睡眠協會(AASM)及ICSD-Ⅱ標準以及結合應用RBDQ-HK問卷(篩查閾值為18/19) 將研究人群分為iRBD組、偽RBD組(被RBDQ-HK問卷篩查為疑似RBD但最終經vPSG確診為OSAS患者，即具有DEB癥狀的OSAS患者)及OSAS組(經vPSG確診為非RBD并且無DEB癥狀的OSAS患者)。

1.5統計學方法

2結果

2.1iRBD、偽RBD及OSAS組一般情況分析

應用RBDQ-HK問卷(閾值18/19)對224例受試者進行篩查同時結合vPSG檢查結果篩查出iRBD患者組118例，偽RBD患者組17例(其中輕度OSAS為2例，中度OSAS為5例，重度OSAS為10例)，單純OSAS組39例(其中輕度OSAS為29例，中度OSAS為7例，重度OSAS為3例)。將結合RBDQ-HK問卷及vPSG結果篩選為非RBD及非OSAS患者排除于本次實驗統計之外(n=50例)(表1,圖1)。iRBD組平均年齡高于偽RBD組，差異具有統計學意義，而其性別、體質量指數(body mass index，BMI)分布情況差異無統計學意義(P>0.05)。

圖1　根據閾值為18/19時RBDQ-HK問卷篩選結果將受試者劃分為iRBD組,偽RBD組,OSAS組

vPSG：video-polysomnography； RBDQ-HK：rapid eyes movement sleep behavior disorder questionnaire-Hong Kong； RBD：rapid eyes movement sleep behavior disorder; OSAS:obstructive sleep apnea syndrome; iRBD:idiopathic RBD.

2.2iRBD、偽RBD及OSAS組睡眠質量參數比較

睡眠參數比較顯示iRBD組的睡眠效率(sleep efficiency)比偽RBD組低，但是REM期緊張性(tonic EMG activity)和時相性肌電活動(phasic EMG activity)則明顯升高，而偽RBD組與OSAS組均未發生REM期緊張性或持續性肌電活動升高；偽RBD組與OSAS組相比REM期百分比(%REM)延長，REM期潛伏期(latency to stage REM)則縮短，差異具有統計學意義(P<0.05)，詳見表2。

2.3iRBD、偽RBD及OSAS組呼吸參數比較

偽RBD組的AHI、阻塞性AHI(obstructive AHI)、混合性AHI(mixed AHI)、REM期AHI、NREM期AHI、呼吸暫停指數(apnea index)及低通氣指數(hypopnea index)均比iRBD組高，并且呼吸暫停最長時間(maximum apnea time)及低通氣最長時間(maximum hypopnea time)比iRBD組長，而基礎血氧飽和度(baseline SpO2)、最低血氧飽和度(minimum SpO2)及血氧飽和度低于90%時間(<90% O2saturation duration)則比iRBD組低，其差異均具有統計學意義；偽RBD組AHI、阻塞性AHI、混合性AHI、NREM期AHI及呼吸暫停指數均比OSAS組高，呼吸暫停最長時間及血氧飽和度低于90%時間比OSAS組長，而基礎血氧飽和度及最低血氧飽和度比OSAS組低，上述差異均具有統計學意義；偽RBD組NREM AHI/REM AHI比值>1，而OSAS組NREM AHI/REM AHI比值<1，差異有統計學意義，詳見表3。

3討論

3.1具有DEB癥狀的OSAS患者與無DEB癥狀的OSAS患者PSG特點

Iranzo等[7]將16名自訴有DEB癥狀的OSAS患者與已經明確診斷的RBD患者及健康對照組的PSG參數進行比較，結果顯示具有DEB癥狀的OSAS患者多為中重度的OSAS患者。而本研究結果提示具有DEB癥狀的OSAS患者組(偽RBD組)的平均睡眠呼吸暫停指數(AHI)為35.8±21.8，其中10例為重度OSAS，5例為中度OSAS，該結果與Iranzo的研究[7]結果相一致，但是Iranzo的研究選擇的對照組僅為健康人群，并沒有納入無DEB癥狀的OSAS患者，而本研究者將無DEB癥狀的OSAS患者設為對照組，并對兩組患者的PSG參數進行比較，偽RBD組較無DEB癥狀的OSAS組而言，其AHI、阻塞性AHI、混合性AHI、呼吸暫停指數更高，呼吸暫停最長時間與血氧飽和度低于90%時間更長，而且基礎血氧飽和度和最低血氧飽和度更低，上述結果提示偽RBD組的OSAS病情較無DEB癥狀的OSAS組更為嚴重。此外有研究[8]證實REM期睡眠比例升高的患者其夢境回憶頻率高，而筆者的研究結果顯示偽RBD組中REM期睡眠比例比OSAS組高，可能與此機制有關。由于DEB癥狀對患者本人及配偶可能造成的精神及身體上的危害(比如墜床、骨折等等)，臨床醫生應對這類患者高度關注并進行治療監督，指導患者進行減重，以及持續氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure therapy,CPAP)治療。研究[7，9]證實通過給予持續氣道正壓治療(continuous positive airway pressure therapy,CPAP)可以消除具有DEB癥狀的OSAS患者的DEB表現，提高睡眠質量，因此筆者后續將給予偽RBD組患者CPAP治療并觀察其DEB癥狀是否改善，采集其vPSG特征進行分析。

表1　iRBD、偽RBD及OSAS組的一般情況

a：pseudo-RBD groupvsOSAS group；b: pseudo-RBD groupvsiRBD group；c:iRBD groupvsOSAS group; RBD：rapid eyes movement sleep behavior disorder； iRBD:idiopathic RBD;OSAS:obstructive sleep apnea syndrome；NS: no significance；BMI: body mass index.

表2　iRBD、偽RBD及OSAS組睡眠質量參數比較

a: pseudo-RBD groupvsOSAS group；b:pseudo-RBD groupvsiRBD group；c: pseudo-iRBD groupvsOSAS group；iRBD:idiopathic RBD;OSAS:obstructive sleep apnea syndrome；AHI:apnea-hypopnea index; NS: no significance; REM:rapid eyes movement; EMG:electromyography.

表3　iRBD、偽RBD及對照組的呼吸參數比較

a: pseudo-RBD groupvsOSAS group；b:pseudo-RBD groupvsiRBD group；c: iRBD groupvsOSAS group； RBD：rapid eyes movement sleep behavior disorder； iRBD:idiopathic RBD;OSAS:obstructive sleep apnea syndrome；AHI:apnea-hypopnea index; REM:rapid eyes movement; NREM:non-rapid eye movement; NS: no significance; SpO2: arterial oxygen saturation.

3.2具有DEB癥狀的OSAS與iRBD區別

OSAS與RBD是兩種不同疾病，因此具有不同的臨床表現及vPSG表現，OSAS患者典型表現有夜間睡眠時打鼾及呼吸暫停，白日過度嗜睡，vPSG還可出現慢波睡眠比例減少；而RBD患者則表現為夜間睡眠REM期異常夢境展現行為。雖然RBD及OSAS夜間睡眠時均可發生DEB，但是vPSG結果顯示RBD患者具有其特殊診斷意義的REM期肌電活動異常升高，而OSAS組無上述表現。OSAS是由于睡眠期上氣道反復阻塞導致，而RBD是由于調節REM睡眠期的腦干結構功能障礙導致；OSAS和RBD治療方法不同，其中用于治療RBD的藥物氯硝西泮反而會使原有的OSAS問題凸顯出來，導致這種現象的原因并不完全是藥源性的原因。已有研究結果等[10-11]提出RBD可能對OSAS發揮一定的保護作用。OSAS的重要發病機制包括咽部氣道舒張肌肉的緊張性降低，而且該肌肉緊張性降低在REM期最為明顯[12]，因此OSAS患者在REM期癥狀最為嚴重[10]。鑒于RBD患者在REM期肌肉活動特點，在OSAS合并RBD患者中，僅針對 RBD 的治療反而會使OSAS病情凸顯[7，10]。此外，及時發現并正確診斷OSAS，給予患者早期治療(減重、持續氣道正壓通氣CPAP等)可使OSAS病情逆轉，并減少相關心腦血管合并癥發生；而RBD由于轉化成神經變性疾病風險高[13]，一旦發展成為神經變性病則不可治愈，因此早期診斷RBD并對其進行觀察及藥物干預，可能有助于減緩神經變性病的發生和發展，因此有必要對具有DEB癥狀的OSAS與RBD進行鑒別。雖然鑒別OSAS與RBD的金標準為評價是否有REM期肌肉遲緩消失，但是筆者對iRBD及偽RBD患者視頻監測發現，偽RBD患者的異常行為出現在REM期和NREM期呼吸暫停相關覺醒時，這與OSAS患者夜間嚴重缺氧誘發的肢體活動增加有關，而iRBD患者的異常行為則出現在REM期緊張性或時相性肌肉遲緩消失的時間段，這是由于腦干調節REM睡眠期結構失調有關。OSAS患者微覺醒往往與呼吸努力相關，而iRBD往往在REM期夢境展現行為時發生微覺醒[7，11-12]。

本研究首次結合RBDQ-HK問卷應用前瞻性研究方法篩查具有DEB癥狀的OSAS患者，并與iRBD及無DEB癥狀的OSAS患者vPSG結果進行比較，結果表明具有DEB癥狀的OSAS患者的病情更為嚴重，且DEB的發作時間往往在呼吸暫停相關覺醒時發作。由于此類患者除了OSAS本身對機體代謝方面的影響外，還對患者及家人帶來額外的精神甚至身體的傷害，提示臨床醫生在臨床實踐活動中高度重視，并及早監督患者進行治療。

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編輯陳瑞芳

Polysomnographic characteristics of obstructive sleep apnea syndrome with dream enacting behavior

Chang Yi1, Nie Xiuhong1, Wei Bing1, Xiao Han1, Zhang Lianguo1, Li Yan1, Zhan Shuqin2, Chen Biao2，3*

(1.DepartmentofRespiratoryMedicine，XuanwuHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China；2.DepartmentofNeurology,XuanwuHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China；3.ParkinsonDiseaseCenterofBeijingInstitutesforBrainDisordersandBeijingKeyLaboratoryonParkinson’sDisease,Beijing100053,China)

【Abstract】ObjectiveTo analyze the video-polysomnographic(vPSG) characteristics of obstructive sleep apnea syndrome(OSAS) with dream enacting behavior(DEB). MethodsTotally 224 subjects were enrolled from sleep disease center of Xuanwu Hospital from 2012 to 2013. All subjects were undergone by rapid eyes movement (REM) sleep behavior disorder (RBD) questionnaire-Hong Kong(RBDQ-HK) at the cut-off value of 18/19 and one night vPSG. The subjects were screened into three groups(pseudo-RBD group=17；OSAS group=39；idiopathic RBD(iRBD) group=118) and the sleep apnea related parameters were compared between the three groups. ResultsCompared with OSAS group, pseudo-RBD patients had lower apnea hypopnea index (AHI) and hypopnea index, more severity of oxygen desaturation [baseline oxygen saturation (SpO2) and minimum SpO2] and longer maximum hypopnea time and<90% O2saturation duration(P<0.05). Compared with iRBD group, the abnormal behaviors displayed from arousals across the different sleep stages. ConclusionThe symptoms of DEB more often occurred during respiratory-related arousals in the moderate to severe patients with OSAS.

【Key words】dream enacting behavior；REM sleep behavior disorder (RBD)；obstructive sleep apnea syndrome (OSAS)； polysomnography；REM sleep behavior disorder questionnaire-Hong Kong(RBDQ-HK)

基金項目：國家高技術研究發展計劃(863計劃)資助項目(2012AA02A514)，國家重點基礎研究發展計劃項目(2011CB504101)。This study was supported by National High Technology Reasearch and Development Program of China(2012AA02A514); Major State Basic Research Development Program of China (973 program, 2011CB504101).

*Corresponding author， E-mail：pbchan90@gmail.com

[doi：10.3969/j.issn.1006-7795.2016.03.025]

【中圖分類號】R 338.63

(收稿日期：2016-01-29)

網絡出版時間：2016-06-0718∶38網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20160607.1838.014.html

· 臨床研究 ·