妊娠晚期外倒轉術成功糾正胎位3例報告

劉繼紅 馬曉燕 邵明琨 章小琴

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妊娠晚期外倒轉術成功糾正胎位3例報告

劉繼紅 馬曉燕 邵明琨 章小琴

【摘要】目的 探討妊娠晚期行外倒轉術糾正胎位的手術實施的可行性及利弊。方法 報告2015年在B超實時監測下行外倒轉術3例病例，記錄術中、術后情況觀察及預后。結果 3例妊娠晚期行外倒轉術病例均成功，未發生任何并發癥。結論 妊娠晚期在B超的實時監測及麻醉下行外倒轉術是安全、可行的，而且在38周左右行外倒轉術可以將母兒的風險降至最低。

【關鍵詞】妊娠晚期，臀位，外倒轉術，B超實時監測

Objective To inquire into the feasibility of implementing version for correcting the position of a foetus in late pregnancy and its advantages and disadvantages． Methods 3 cases of version under real-time ultrasonic monitoring in 2015 were recorded including the observation and prognoses in and after the version． Results The 3 cases in late pregnancy implemented version were successful，with no complications occurred． Conclusion Implementing version under anesthesia and real-time ultrasonic monitoring for correcting the position of a foetus in late pregnancy is safe and feasible．The version can also minimize the risk of losing life both for the puerperal and the feotus around 38 weeks of pregnancy．

【Key words】 Late pregnancy，Breech position，Version，Real-time monitoring of the ultrasound

倒轉術（version）或稱轉胎術，指通過手轉動胎兒，使其從不利于分娩的胎位轉變為有利于分娩的胎位。胎兒為臀位或橫位時，術者通過在孕婦腹部的操作，將胎位糾正成頭位，沒有任何陰道內的操作，就稱為頭式外倒轉術［1］。

我國提倡一對夫婦只生一個孩子的計劃生育政策實行了30多年，而剖宮產率連年攀升，2010年WHO公布的調查數據顯示，中國剖宮產率高達46.2%［2］，部分地區和醫院甚至高達60%～70%。2016年1月1日起我國全面二胎政策實施，既往剖宮產孕婦再次妊娠后的并發癥，比如兇險性前置胎盤、子宮破裂等已經讓如履薄冰的產科醫生心驚膽戰，臀位剖宮產是為既往的高剖宮產率貢獻了一部分力量的。國家衛生計生委也要求各地接生機構力爭降低剖宮產率，瘢痕子宮再次妊娠被迫行剖宮產也為今日的剖宮產率難以降低添磚加瓦。60～70年代我國尚開展過的外倒轉術，如今常被認為是消失的“藝術”，居于此目的，我們嘗試在妊娠晚期中開展外倒轉術。2015年昆明醫科大學第二附屬醫院于妊娠晚期行外倒轉術成功糾正胎位并順利陰道分娩3例，現報道如下。

1 臨床資料

患者1，33歲，住院號：90006011，孕4產1孕32+4周，瘢痕子宮，B超發現胎死宮內1 d入院，6年前曾行剖宮產術，入院時身高160 cm，體重65 kg，宮高29 cm，腹圍102 cm，骨盆外測量：23-26-19-9 cm，宮頸Bishop'評分2分，入院后B超示：雙頂徑8.40 cm，股骨6.52 cm，腹圍28.48 cm，羊水指數7.9 cm，胎盤位于子宮左后壁，胎盤邊緣距宮頸內口1.8 cm，胎位橫位。入院后給“鹽酸利托君”靜滴后行外倒轉術，成功后行引產術，順利陰道分娩1死嬰，重1 780 g。

患者2，22歲，住院號：90115626，孕1產0孕38+4周，臀位入院，入院時身高162 cm，體重67 kg，宮高31 cm，腹圍98 cm，骨盆外測量：23-25-18-9 cm，宮頸Bishop'評分1分，入院后B超示：雙頂徑8.54 cm，股骨7.02 cm，腹圍31.46 cm，羊水指數11.4 cm，胎盤位于子宮右宮底部，胎位混合臀位。入院后在硬膜外麻醉下行外倒轉術，成功后次日出院待產，門診定期產檢，孕40+4周自然流產，后陰道分娩1活嬰，重3 440 g。

患者3，19歲，住院號：90127585，孕1產0孕37+6周，臀位入院，入院時身高160 cm，體重69 kg，宮高30 cm，腹圍104 cm，骨盆外測量：23-25-19-9 cm，宮頸Bishop'評分3分，入院后B超示：雙頂徑8.91 cm，股骨7.00 cm，腹圍30.26 cm，羊水指數10.3 cm，胎盤位于子宮右側壁，胎盤II～III級，胎位混合臀位。入院后在硬膜外麻醉下行外倒轉術，成功后住院待產，3 d后復查羊水指數6.0 cm，行藥物引產后，孕38+2周陰道分娩1活嬰，重2 530 g，新生兒Apgar'評分9分，詳見表1。

2 手術方法

2.1 麻醉

第1例因為是經產婦，故在無任何麻醉情況下操作，第2、3例均在硬膜外麻醉下進行。

2.2 操作步驟

入手術室前給“鹽酸利托君”靜滴，患者取仰臥位于手術臺上，待硬膜外麻醉生效后（第2、3例），主要術者位于患者左側，面向患者足側，產科超聲醫生位于患者右側，面向患者頭側，右手持探頭，左手與主要術者接力式地按胎兒“前滾翻”動作，將胎兒頭部向骨盆方向轉動胎兒。腹部使用超聲耦合劑作為外倒轉時皮膚潤滑劑。

2.3 術中、術后監測

術中B超實時監測胎心搏動、胎盤及臍血流情況；外倒轉成功后行胎心電子監護20 min，NST（+）后，將患者移至產科病房繼續觀察，持續胎心電子監護2 h；次日B超復查無異常且未臨產后出院待產，定期門診產檢，未自然臨產者按常規擇期收住院分娩。

3 討論

第1例患者因為是橫位，孕32+4周，怕引產過程中宮口不易開全；盡管患者是低置胎盤；并且還是瘢痕子宮；但因為是死胎，故在患者及家屬的知情同意下嘗試行外倒轉術，成功后行引產術，后順利陰道分娩1死嬰，產后出血不多，宮腔探查無異常。

第2例患者因為是初產婦，孕38+4周，混合臀位，患者及家屬要求剖宮產終止妊娠，但胎兒無臍繞頸，體重及羊水適中，故向患者及家屬交待剖宮產、外倒轉術及陰道分娩的利弊，其要求嘗試外倒轉術，并做好術前一切準備，于手術室內麻醉情況下行外倒轉術，擬在不成功或出現嚴重并發癥時立即剖宮產終止妊娠，力求將患者及胎嬰兒的風險降至最低。手術成功后次日患者出院待產，門診常規產檢，孕40+4周自然臨產，順利陰道分娩。

第3例患者因為初產，19歲，孕39周，足先露，胎兒體重小，患者及家屬要求行轉胎術，故同第2例患者行術前準備并施術，成功后因胎盤功能減退羊水減少，及時終止了妊娠。

孕36周的孕婦，如發現為臀先露或橫位，通過外倒轉術糾正為頭位，可避免剖宮產術，無論對產婦或胎嬰兒的產時并發癥和預后都有改善［1］。外倒轉術通常在36周做，這時胎兒近足月，胎位基本固定，胎兒不大、羊水尚未減少，36周以后，由于胎兒的增大和羊水量相對減少，外倒轉術的難度隨孕周而增加，手術的并發癥也相應增加。進行外倒轉術前，我們給患者進行硬膜外麻醉［3］，麻醉藥劑量僅用鎮痛劑量，可以有很低的疼痛評分，很高的鎮痛滿意度，減少患者術時的疼痛與不適，增加患者對手術進行的配合。外倒轉手術失敗，需要急診剖宮產的比率有學者報道為1.6%，如出現此類情況，則可增加麻醉藥劑量，即可開始急診手術，故努力將孕婦及胎嬰兒的風險降至最低［4］。我們2例活胎患者選擇孕38周做外倒轉術也是想降低此風險，增加孕婦及家屬的接受度。在B超影像的實時監測胎兒及宮腔情況下進行手術，安全性大大提高。另外術前B超對胎兒的評估，包括胎兒體重估計、羊水量及胎盤位置，可以幫助預測外倒轉術的成功。我們的經驗是：選擇合適病例開展此手術；B超實時監測配合；操作時一定要耐心、謹慎地操作。有學者認為子宮肌壁薄［5］，羊水指數大于

13 cm，不僅外倒轉術容易成功，而且也容易術后成功陰道分娩，外倒轉術后影響陰道分娩，需要剖宮產或陰道助產的唯一因素僅為初產婦［6］，但是建議外倒轉術成功后的患者盡量在孕40周前終止妊娠［7］。

表1 妊娠晚期外倒轉術成功糾正胎位3例患者的臨床資料

參考文獻

［1］ 劉興會，徐先明，段濤，等． 實用產科手術學［M］． 北京：人民衛生出版社，2014：75．

［2］ 劉銘，段濤． 控制剖宮產率的有效措施［J］． 實用婦產科雜志，2015，31（4）：243-245．

［3］ Sullivan JT，Grobman WA，Bauchat JR，et al． A randomized controlled trial of the effect of combined spinal-epidural analgesia on the success of external cephalic version for breech presentation［J］．Int J Obstet Anesth，2009，18（4）: 328-334．

［4］ Khaw KS，Lee SW，Ngan Kee WD，et al． Randomized trial of anaesthetic interventions in external cephalic version for breech presentation［J］． Br J Anaesth，2015，114（6）: 944-950．

［5］ Buhimschi CS，Buhimschi IA，Wehrum MJ，et al． Ultrasonographic evaluation of myometrial thickness and prediction of a successful external cephalicversion［J］． Obstet Gynecol，2011，118（4）: 913-920．

［6］ De Hundt M，Vlemmix F，Bais JM，et al． Risk factors for cesarean section and instrumental vaginal delivery after successful external cephalic version［J］． J Matern Fetal Neonatal Med，2016，29（12）: 2005-2007．

［7］ Lim PS，Ng BK，Ali A，et al． Successful external cephalic version: factors predicting vaginal birth［J］． ScientificWorldJournal，2014（22）: 860107．

Three Cases Report About Version for Treatment Malposition in Late Pregnancy

LIU Jihong MA Xiaoyan SHAO Mingkun ZHANG Xiaoqin Department of Obestetrics，Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650101，China

【Abstract】

【中圖分類號】R714

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9316（2016）05-0064-02

doi:10．3969/j．issn．1674-9316．2016．05．047

作者單位：650101 昆明醫科大學第二附屬醫院產科

通訊作者：章小琴，E-mail：1140444529@qq．com