寧波市人感染H7N9禽流感病例流行病學(xué)及臨床特征分析

王春麗,李永東,易　波,胡逢蛟,焦素黎,張　姝,許國章

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寧波市人感染H7N9禽流感病例流行病學(xué)及臨床特征分析

王春麗1,李永東2,易波2,胡逢蛟2,焦素黎2,張姝2,許國章2

1.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院，寧波315211；;2.寧波市疾病預(yù)防控制中心，寧波315010

摘要：目的了解2014年寧波市人感染H7N9禽流感的流行特征和臨床特點。方法采用流行病學(xué)個案調(diào)查與描述性分析方法。結(jié)果2014年寧波市共確診H7N9禽流感病例15例，死亡4例；病例發(fā)病前均有禽類暴露史；103名密切接觸者均未感染；大部分病例有慢性基礎(chǔ)性疾病。結(jié)論老年男性人群為H7N9禽流感發(fā)病的主要人群，加強人群及外環(huán)境監(jiān)測是防控H7N9工作的重點。

關(guān)鍵詞：H7N9 禽流感； 流行病學(xué)；臨床特點

2013年3月底，中國報告了首例由新型重配的H7N9亞型禽流感病毒引起的禽流感病例[1]。目前尚未發(fā)現(xiàn)有人傳人的明確證據(jù)，但有研究表明H7N9禽流感病毒可以從禽類傳播給人類[2]，并且研究發(fā)現(xiàn)攜帶該病毒的感染者可能具有有限人傳人的能力[3]。2014年1月9日，寧波市報告了首例確診的H7N9禽流感病例，截至29日累計報告確診病例15例。本文對寧波市所有確診病例的流行病學(xué)調(diào)查資料進(jìn)行分析，以掌握病例的流行現(xiàn)狀、感染來源、傳播途徑以及發(fā)病危險因素等。

1對象與方法

1.1對象根據(jù)《人感染H7N9禽流感診療方案(2013年第2版)》[4]中的病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，以2014年全市各級醫(yī)療機構(gòu)報告的15例人感染H7N9禽流感確診病例為研究對象。

1.2流行病學(xué)調(diào)查對確診病例進(jìn)行流行病學(xué)個案調(diào)查，主要包括病例一般情況、發(fā)病與就診經(jīng)過、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果、禽類接觸史等。收集患者的病例資料，同時對密切接觸者進(jìn)行確認(rèn)、追蹤和醫(yī)學(xué)觀察。

1.3實驗室檢測方法患者和密切接觸者的咽拭子標(biāo)本由寧波市CDC流感網(wǎng)絡(luò)實驗室進(jìn)行檢測，陽性結(jié)果送浙江省CDC進(jìn)行復(fù)核，病毒核酸檢測方法為qPCR法。

1.4統(tǒng)計分析使用EpiData3.1數(shù)據(jù)庫錄入數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。采用流行病學(xué)描述性分析方法，分析確診病例流行病學(xué)特征、暴露情況及臨床特點。

2結(jié)果

2.1基本情況截至2014年12月31日，寧波市共報告人感染H7N9禽流感確診病例15例，死亡4例。其中男性9例，女性6例。年齡在30～78歲之間，平均為 (54.33±3.99) 歲，年齡中位數(shù)為57歲，死亡病例年齡均大于60歲。退休人員5例，農(nóng)民2例，工人、職員、水產(chǎn)養(yǎng)殖、餐飲員工及自由職業(yè)者各1例，涉禽職業(yè)人員4例。而且有11例病例來自城市地區(qū)(表1)。病例之間在空間分布上無明顯流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。

2.2流行病學(xué)特征15例確診病例中，有4例具有明確的活禽販賣宰殺職業(yè)暴露史，9例有活禽市場接觸情況，1例家中圈養(yǎng)雞并有屠宰情況，1例近期曾接受朋友贈送的野山雞。另外，有2例病人有相同的活禽暴露史，可能為共同的禽類暴露感染，病例中未出現(xiàn)人傳人的情況。本起疫情共有密切接觸者103人，其中醫(yī)務(wù)人員29人，家屬及其他74人，經(jīng)醫(yī)學(xué)觀察有3人出現(xiàn)了發(fā)熱、咳嗽等急性呼吸道感染癥狀，但癥狀均較輕且為一過性的，后經(jīng)實驗室檢測均排除了H7N9禽流感病毒感染可能。

表1　寧波市人感染H7N9禽流感病例基本情況

2.3臨床特點

2.3.1發(fā)病及就診經(jīng)過病例發(fā)病日期均在2014年1月份，發(fā)病至就診間隔天數(shù)最短為0 d，最長為3 d，發(fā)病至就診間隔天數(shù)平均為1.33 d，中位數(shù)為1 d。發(fā)病到確診時間間隔為4～16 d，平均為7.87 d，中位數(shù)為8 d，病情嚴(yán)重的病例15其間隔達(dá)16 d(表2)。

2.3.2臨床表現(xiàn)所有病例入院前均發(fā)熱，患者臨床表現(xiàn)起初大多為流感樣癥狀，如咳嗽、咳痰、頭昏等。隨著病情的進(jìn)展可出現(xiàn)重癥肺炎，嚴(yán)重者可發(fā)展為呼吸衰竭及急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)而死亡。患者發(fā)病第1周發(fā)熱范圍大約在38 ℃～40 ℃之間，經(jīng)抗病毒治療后，預(yù)后較好的患者體溫逐漸恢復(fù)正常水平，但死亡病例的體溫一直處于較高水平且波動明顯(圖1)。66.67%的病例有慢性基礎(chǔ)性疾病，死亡病例合并癥較多。實驗室檢查顯示，血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)正常或偏低，超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、中性粒細(xì)胞百分比(NE%)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)增高，治愈病例的hs-CRP和NE%在發(fā)病14 d后(即qPCR檢測結(jié)果轉(zhuǎn)陰后1～2 d)逐漸恢復(fù)正常，而死亡病例的hs-CRP及NE%一直處于非正常狀態(tài)，尤其是hs-CRP遠(yuǎn)高于正常值(圖2)。

表2寧波市人感染H7N9禽流感病例臨床特點

Tab.2Clinical characteristics of patients with confirmed H7N9 virus infection in Ningbo

VariableValueClinicaloutcome-no./totalno.(%) Death4/15(26.67%) Recovered11/15(73.33%)Timefromillnessonsettotreatment-days Median1 Range0-3Timefromillnessonsettodiagnosis-days Median8 Range4-16Timefromillnessonsettooutcome-days Median29 Range19-138Initialtemperature-℃ Median39.4 Range37-40.5Antiviraltreatment-no./totalno.(%)15/15(100%)NeutrophilsPercentageincrease-no./totalno.(%)8/15(53.33%)hs-CRPincrease-no./totalno.(%)13/15(86.67%)Pasthistory-no./totalno.(%)12/15(80%) Hypertension6/12(50%) Diabetesmellitus2/12(16.67%) Cardiacdisease2/12(16.67%) Hepatitis1/12(8.33%) Traumatism1/12(8.33%) Smokinghistory3/12(25%)

圖1　人感染 H7N9禽流感病例發(fā)病后體溫變化情況

Fig.1The body temperature of cases infected with novel influenza A(H7N9) virus

3討論

本研究顯示，寧波市人感染H7N9禽流感病例的發(fā)病時間集中，均發(fā)生在1月內(nèi)，符合流感病例的發(fā)病高峰在冬春季這一特點[5]。寧波市屬于華東地區(qū)，從全國H7N9發(fā)病地區(qū)來看，病例主要集中在我國華東和華南地區(qū)，有明顯的區(qū)域聚集性[6]，研究表明，環(huán)境因素影響傳染性疾病的發(fā)生[7]，尤其是溫濕度，會對某些經(jīng)飛沫或氣溶膠傳播的疾病產(chǎn)生影響[8]。有報道稱H7N9病例的發(fā)生是在一定溫度范圍內(nèi)的，較高或較低均會減少該病感染的風(fēng)險[9]。

此次H7N9禽流感病例以男性居多，這可能是由于男性的室外活動多于女性，與外環(huán)境病毒接觸機會較多。以前造成暴發(fā)流行的H5N1及H1N1型流感病毒主要感染兒童和青年人[10]，然而本起疫情，病例的平均年齡≥50歲，且4例死亡病例的年齡均超過60歲，這提示我們，老年人群為人感染H7N9禽流感發(fā)病的主要人群，有基礎(chǔ)疾病的老年人病情進(jìn)展迅速且更容易發(fā)展為重癥而導(dǎo)致死亡。

Reference value of NE%: 40%-75%,Reference value of hs-CRP: (0-8)mg/L

人感染H7N9禽流感的來源并不明確，但是根據(jù)禽流感的流行病學(xué)特征及生物學(xué)特點，認(rèn)為人感染禽流感病毒通常與家禽接觸有關(guān)[11]，從暴露史來看，病例發(fā)病前均有活禽接觸史，有4例病例曾有活禽宰殺史，9例病例有頻繁的活禽市場接觸史，可見暴露在活禽市場等禽類外環(huán)境或接觸活禽是人感染H7N9禽流感病毒的危險因素。另外有2例患者具有相同的活禽接觸史，且2人并未接觸，進(jìn)一步證明了活禽是主要傳染源，活禽農(nóng)貿(mào)市場是禽流感病毒擴散的主要場所。醫(yī)學(xué)觀察密切接觸者，均未被傳染，提示該病毒的人傳人能力有限。

H7N9禽流感病例的臨床表現(xiàn)與H5N1型禽流感及重癥急性呼吸綜合征(SARS)癥狀相似[2]。本研究中，15例病例除1例外其余癥狀均較重。值得注意的是，大多數(shù)病例在發(fā)病后會有一個病情相對較輕的階段，隨后出現(xiàn)進(jìn)行性加重甚至死亡，與柴程良等[11]人研究結(jié)果相同。流感患者中繼發(fā)感染會導(dǎo)致患者的預(yù)后較差[12]，本調(diào)查中的重癥病例在治療過程中均采取了抗生素輔助治療，但根據(jù)病例2和病例5的NE%變化情況來看，仍然存在細(xì)菌感染。所以早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對該病的預(yù)后有重要影響。本研究發(fā)現(xiàn)，治愈病例的hs-CRP和NE%在核酸檢測轉(zhuǎn)陰后也逐漸恢復(fù)到正常水平，同時兩者的變化趨勢相吻合，而死亡病例這兩項指標(biāo)的變化曲線一直處于波動狀態(tài)并且高于治愈病例，故可將hs-CRP和NE%作為判斷患者預(yù)后效果的指標(biāo)，通過觀察這兩項指標(biāo)的變化可以指導(dǎo)臨床醫(yī)生抗病毒藥物的使用。

本次疫情中確診病例存在延遲診斷及延遲抗病毒治療現(xiàn)象，部分患者入院后未及時給予奧司他韋等抗病毒治療，其原因可能是由于H7N9禽流感為新發(fā)傳染病，醫(yī)務(wù)人員缺乏相關(guān)專業(yè)知識，不能快速做出正確的判斷，這將會對患者的預(yù)后產(chǎn)生危害，所以今后需加強醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)工作，使其對患者病情能夠做出較快反應(yīng)。此外，奧司他韋的抗病毒效果在不同病例間也有差別。病例1、病例2和病例9在接受抗病毒治療后其體內(nèi)H7抗體水平也逐漸增高，對于這些病例的好轉(zhuǎn)是取決于抗病毒治療還是自身抗體還需進(jìn)一步探討。

寧波市此次疫情中，相關(guān)部門采取暫停活禽交易，關(guān)閉市場活禽宰殺銷售點等措施對控制疫情發(fā)展非常有效，但仍有許多環(huán)節(jié)需要改善，例如有必要加強對養(yǎng)殖場內(nèi)病毒的監(jiān)測；對職業(yè)接觸人群進(jìn)行監(jiān)測和專業(yè)防護(hù)；政府應(yīng)增加投入，建立群防群治機制，并在生態(tài)文明建設(shè)中注重衛(wèi)生防疫設(shè)施的建立。

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DOI:10.3969/j.issn.1002-2694.2016.02.014

通訊作者：許國章，Email:xugz@nbcdc.org.cn

Corresponding author:Xu Guo-zhang, Email: xugz@nbcdc.org.cn

中圖分類號：R

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1002-2694(2016)02-0169-04

收稿日期：2015-04-22；修回日期:2015-09-21

Epidemiological and clinical characteristics of the human cases with novel influenza A(H7N9) virus infection in Ningbo, China

WANG Chun-li1，LI Yong-dong2，YI Bo2，HU Feng-jiao2，JIAO Su-li2，ZHANG Shu2，XU Guo-zhang2

(1. Medical School, Ningbo University, Ningbo 315211, China;2.NingboMunicipalCenterforDiseaseControlandPrevention,Ningbo315010,China)

Abstract:To realize the epidemiological and clinical characteristics of human infection with avian influenza A (H7N9) virus, case survey and descriptive method were used. The results showed that 15 persons were confirmed with H7N9 infection, including 4 deaths. All of the cases admitted to have had a history of exposure to poultry. All samples collected from close contacts of the patients were negative. Our study showed that the majority of confirmed cases were among the aged males. Strengthening monitoring in the people and environment was the key work for prevention and control H7N9 virus.

Keywords:avian influenza A (H7N9) virus; epidemiology; clinical features

浙江省醫(yī)學(xué)重點學(xué)科(No.07-013)；寧波市科技創(chuàng)新團隊重點項目(No.2012B82018)；寧波市社會發(fā)展攻關(guān)項目(No.2014C50025) 聯(lián)合資助

Supported by the Medical Key Discipline of Zhejiang Province (No. 07-013), the Science and Technology Innovation Team Project (No. 2012B82018), and the Social Development Research Programs in Ningbo (No. 2014C50025)