輕度認知功能障礙中醫證素及證型與蒙特利爾認知評估量表的相關性研究

余忠海，董振華，劉吟楓，萬文斌，劉露梅，李亞明

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輕度認知功能障礙中醫證素及證型與蒙特利爾認知評估量表的相關性研究

余忠海，董振華，劉吟楓，萬文斌，劉露梅，李亞明

目的探討輕度認知功能障礙(MCI)中醫證素、證型分別與蒙特利爾認知評估量表(MoCA)的相關性，為MCI精準中醫辨證提供科學依據。方法選取2008年1月—2015年1月在復旦大學附屬華東醫院門診及靜安區江寧路社區衛生服務中心、黃浦區半淞園街道社區衛生服務中心就診的老年MCI患者516例。運用《輕度認知障礙中醫證素診斷評分表》對MCI患者中醫證素及證型進行分型；運用MoCA對患者進行測試評分。結果MCI中醫證素為：腎、心、肝、氣虛、血虛、陰虛、陽虛、血淤、痰濁；MCI中醫證型為：腎陰虛證、腎陽虛證、腎精虧虛證、腎虛血瘀證、腎虛痰濁證、心氣虛證、心血虛證、心陰虛證、心陽虛證、心脈淤阻證、痰蒙心竅證、心氣血虧虛證、心腎不交證、肝郁證、痰瘀互阻證。MCI患者MoCA總分為(22.6±2.0)分，視空間及執行功能得分為(3.3±1.0)分，命名得分為(2.4±0.7)分，注意力得分為(5.4±0.8)分，語言得分為(1.5±0.9)分，抽象思維得分為(0.9±0.8)分，延遲回憶得分為(2.7±1.4)分，定向力得分為(5.9±0.4)分。MoCA總分與證素陰虛積分呈負相關(P<0.05)；命名得分與證素腎、證素陰虛積分呈負相關(P<0.05)；注意力得分與證素腎、證素肝、證素陰虛積分呈負相關，與證素陽虛積分呈正相關(P<0.05)；語言得分與證素氣虛積分呈負相關(P<0.05)；抽象思維得分與證素陽虛呈負相關(P<0.05)。MoCA總分與心氣虛虧虛證、肝郁證積分呈負相關(P<0.05)；命名得分與心陰虛證、肝郁證積分呈負相關(P<0.05)；注意力得分與腎陰虛證、腎陽虛證、腎精虧虛證、腎虛血瘀證、腎虛痰濁證、心陰虛證、心腎不交證、肝郁證積分呈負相關(P<0.05)；抽象思維得分與心氣虛證積分呈負相關(P<0.05)；延遲回憶得分與心氣血虧虛證積分呈負相關(P<0.05)；定向力得分與痰蒙心竅證積分呈正相關(P<0.05)。結論MCI中醫證素、證型與MoCA存在相關性，具有一定的科學性，可為MCI精準辨證提供依據。

輕度認知障礙；證素；證候；蒙特利爾認知評估量表；相關性

余忠海，董振華，劉吟楓，等.輕度認知功能障礙中醫證素及證型與蒙特利爾認知評估量表的相關性研究[J].中國全科醫學，2016，19(21)：2562-2566，2571.[www.chinagp.net]

YU Z H，DONG Z H，LIU Y F，et al.Correlations between traditional Chinese medicine syndrome factor & syndrome type of mild cognitive impairment and Montreal cognitive assessment[J].Chinese General Practice，2016，19(21)：2562-2566，2571.

Correlation

輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)是介于正常老化記憶減退與癡呆之間的一種狀態。MCI在老年人中的發病率為5.3%，3～4年后大約有50%的MCI個體轉化為癡呆，其轉化為癡呆的比例隨年齡與病程而增加[1-2]。隨著我國人口老齡化的進一步加劇，癡呆將給家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，深入研究MCI，對于有效延緩和預防癡呆的發生具有重要的社會意義。

中醫古代文獻并沒有“輕度認知障礙”一詞的記載，但根據MCI的概念及其臨床表現，MCI歸屬于“健忘”“善忘”“呆病”“遺忘”等范疇。本研究組成員在長期的MCI臨床醫療實踐中發現，對于MCI，西醫診斷相對容易但療效欠佳，中醫療效尚佳但辨證較難。中醫辨證難的原因在于MCI起病隱匿，進展緩慢，特異癥狀少且程度輕、不易被察覺，加之傳統中醫缺少對認知功能減退癥狀的辨證學研究，致使對該病臨床辨證有時較難把握，有時甚至呈現無“癥”可辨的情況，但是借助專業的臨床神經心理學量表，研究者可以觀察并把握MCI的記憶力、語言、執行能力、注意力、定向、空間操作能力等認知特征的改變。

因此，本研究借助蒙特利爾認知評估量表(MoCA)，研究MCI中醫證素、證型[3-4]與MoCA的相關性，從而為更加精準地進行MCI中醫辨證開拓新途徑。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2008年1月—2015年1月在復旦大學附屬華東醫院門診及靜安區江寧路社區衛生服務中心、黃浦區半淞園街道社區衛生服務中心就診的老年人，均為自訴有記憶力減退或接觸密切的知情者發現其有記憶力減退的表現并愿意接受調查者。納入標準：(1)符合MCI診斷標準；(2)年齡60～85歲。排除標準：(1)文化程度為文盲；(2)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)得分≥17分；(3)癡呆、精神病及其他可能引起腦功能障礙的醫學或神經心理狀態；(4)合并心血管、腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病。共收集MCI患者516例，其中男221例、女295例，年齡60～85歲、平均年齡(73.4±6.9)歲，受教育年限3～15年、平均受教育年限(9.0±2.2)年。在征得患者對試驗方案的知情同意后，進行病例資料的采集。

1.2MCI診斷標準依據PETERSEN等[5]和WINBLAD等[6]規定的MCI診斷標準：(1)存在由患者自己、家屬或知情人提供的記憶損害主訴；(2)記憶測驗成績低于年齡和文化程度匹配的正常對照1.5個標準差；(3)總體認知分級量表輕度異常，即總體衰退量表(global deterioration scale，GDS)2～3級或臨床癡呆評定量表(clinical dementia rating，CDR)0.5分[7]；(4)一般認知功能正常〔簡易智能狀態檢查量表(MMSE)評分為24～27分，MoCA評分為19～25分〕[7]；(5)日常生活能力(ADL)保持正常[7]；(6)除外癡呆或任何可以導致腦功能紊亂的軀體和精神疾病，同時滿足上述6條才能診斷為MCI。

1.3MCI中醫證素根據中醫基礎理論，參考《中醫虛證辨證參考標準》[8]《血瘀證診斷標準》[9]《痰證宏觀辨證的計量化研究》[10]《證素辨證學》[11]等，研制《輕度認知障礙中醫證素診斷評分表》[3-4，12]，MCI中醫證素包括腎、心、肝、氣虛、血虛、陰虛、陽虛、血淤、痰濁。根據分級賦分法，按癥狀條目的出現頻率、持續時間、程度、性質、與外界刺激的關系等劃分為無、輕、中、重4個等級，依次計0、1、2、3 分。舌脈條目因難以細分量化，舌脈條目做二值化處理，無計為0分，有計為3分。中醫證素診斷計分規則(未乘以相應權重前)：(1)出現3項及以上癥狀時：證素積分=癥狀評分總和×1，≥3.0分證素診斷成立；(2)出現2項癥狀時：證素積分=癥狀評分總和×2/3，≥2.7分證素診斷成立；(3)出現1項癥狀時：證素積分=癥狀評分總和×1/3，≥1.0分證素診斷成立。

1.4MCI中醫證型結合中醫基本理論、臟腑辨證理論以及中醫常用證型組合規律，將以上9項證素進行組合可得到腎陰虛證、腎陽虛證、腎虛血瘀證、腎虛痰濁證、心氣虛證、心血虛證、心陰虛證、心陽虛證、心脈瘀阻證、痰蒙心竅證、心氣血虧虛證、心腎不交證、肝郁證、痰瘀互阻證14個證型。同時因證素腎中所含四診信息如性欲減弱、腰膝酸軟、耳鳴、尺脈弱等也是精虧的表現，證素腎所包括的四診信息從證型角度上判斷亦可為腎精虧虛證。因此，MCI中醫證型為：腎陰虛證、腎陽虛證、腎精虧虛證、腎虛血瘀證、腎虛痰濁證、心氣虛證、心血虛證、心陰虛證、心陽虛證、心脈瘀阻證、痰蒙心竅證、心氣血虧虛證、心腎不交證、肝郁證、痰瘀互阻證共計15項。根據中醫證素辨證學，中醫證型由病位證素和病性證素組成，簡單可理解為由2個及以上的證素組成，中醫證型積分由證素積分相加而得。

1.5MoCAMoCA由加拿大Charles LeMoyne醫院神經科臨床研究中心NASREDDINE等[13]參考MMSE制訂，是用于針對MCI進行快速篩查的優于MMSE的評定工具。該量表包括視空間及執行功能、命名、注意力、語言、抽象思維、延遲回憶、定向力等認知領域，總分范圍為0～30分，≥26分為認知功能正常。

1.6統計學方法采用SPSS 16.0軟件進行統計學處理。在控制年齡和受教育年限兩個因素后,對MCI患者中醫證素、證型積分分別與MoCA得分進行偏相關分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1MCI患者不同中醫證素積分證素腎患者積分為(98.3±30.6)分，證素心患者積分為(103.1±60.3)分，證素肝患者積分為(75.5±31.4)分，證素氣虛患者積分為(98.4±30.6)分，證素血虛患者積分為(80.0±30.0)分，證素陰虛患者積分為(76.9±39.7)分，證素陽虛患者積分為(103.5±46.9)分，證素血瘀患者積分為(74.7±31.3)分，證素痰濁患者積分為(106.6±37.2)分。

2.2MCI患者不同中醫證型積分腎陰虛證患者積分為(284.6±100.8)分，腎陽虛證患者積分為(321.5±105.6)分，腎精虧虛證患者積分為(208.3±54.1)分，腎虛血瘀證患者積分為(388.5±79.0)分，腎虛痰濁證患者積分為(410.4±86.6)分，心氣虛證患者積分為(204.3±77.4)分，心血虛證患者積分為(189.4±76.2)分，心陰虛證患者積分為(176.1±78.9)分，心陽虛證患者積分為(215.8±93.8)分，心脈瘀阻證患者積分為(163.8±59.6)分，痰蒙心竅證患者積分為(197.9±62.2)分，心氣血虧虛證患者積分為(310.7±100.7)分，心腎不交證患者積分為(398.7±130.7)分，肝郁證患者積分為(151.5±46.0)分，痰瘀互阻證患者積分為(180.6±50.3)分。

2.3MCI患者MoCA得分516例MCI患者MoCA總分為(22.6±2.0)分，視空間及執行功能得分為(3.3±1.0)分，命名得分為(2.4±0.7)分，注意力得分為(5.4±0.8)分，語言得分為(1.5±0.9)分，抽象思維得分為(0.9±0.8)分，延遲回憶得分為(2.7±1.4)分，定向力得分為(5.9±0.4)分。

2.4MCI患者中醫證素積分與MoCA得分的相關性MoCA總分與證素陰虛積分呈負相關(P<0.05)，與其他證素積分無直線相關關系(P>0.05)；命名得分與證素腎、證素陰虛積分呈負相關(P<0.05)，與其他證素積分無直線相關關系(P>0.05)；注意力得分與證素腎、證素肝、證素陰虛積分呈負相關，與證素陽虛積分呈正相關(P<0.05)，與其他證素積分無直線相關關系(P>0.05)；語言得分與證素氣虛積分呈負相關(P<0.05)，與其他證素積分無直線相關關系(P>0.05)；抽象思維得分與證素陽虛積分呈負相關(P<0.05)，與其他證素積分無直線相關關系(P>0.05)；視空間及執行功能、延遲回憶、定向力得分與各中醫證素積分無直線相關關系(P>0.05，見表1)。

2.5MCI患者中醫證型積分與MoCA得分的相關性MoCA總分與心氣血虧虛證、肝郁證積分呈負相關(P<0.05)，與其他證型積分無直線相關關系(P>0.05)；命名得分與心陰虛證、肝郁證積分呈負相關(P<0.05)，與其他證型積分無直線相關關系(P>0.05)；注意力得分與腎陰虛證、腎陽虛證、腎精虧虛證、腎虛血瘀證、腎虛痰濁證、心陰虛證、心腎不交證、肝郁證積分呈負相關(P<0.05)，與其他證型積分無直線相關關系(P>0.05)；抽象思維得分與心氣虛證積分呈負相關(P<0.05)，與其他證型積分無直線相關關系(P>0.05)；延遲回憶得分與心氣血虧虛證積分呈負相關(P<0.05)，與其他證型積分無直線相關關系(P>0.05)；定向力得分與痰蒙心竅證積分呈正相關(P<0.05)，與其他證型積分無直線相關關系(P>0.05)；視空間及執行功能、語言得分與各中醫證型積分無直線相關關系(P>0.05，見表2)。

表1　MCI患者中醫證素積分與MoCA得分的相關性(r值)

注：aP<0.05；MoCA=蒙特利爾認知評估量表，MCI=輕度認知功能障礙

表2　MCI患者中醫證型積分與MoCA得分的相關性(r值)

注：aP<0.05

3　討論

MoCA是由加拿大Charles LeMoyne醫院神經科臨床研究中心NASREDDINE等[13]參考MMSE制訂，并于2004年11月確定最終版本，是用于針對MCI進行快速篩查的評定工具，多個國內外研究結果均顯示其對MCI的篩查效果優于MMSE。NASREDDINE等[13]認為MoCA在檢測MCI和輕度癡呆時比MMSE更敏感，≤25分被認為是診斷認知損害的最佳截斷值。高中寶等[14]以MoCA中文版≤25分作為診斷MCI的臨界值，進行MoCA中文版對于MCI診斷效能的研究，結果表明，MoCA中文版診斷符合率為0.935、靈敏度為0.918、特異度為0.961，能較為敏感地反映出MCI患者認知功能的受損情況和特點，適于老年MCI患者的篩查和早期診斷。MoCA對于MCI患者有很好的靈敏度和特異度[15-18]，何建明[19]認為可以采用MoCA進行腦認知功能的深入評定或研究，MoCA適合作為MCI的篩查工具。

本研究結果顯示，MoCA在一定程度上可以反映MCI患者證素陰虛、腎精虧虛證、心氣血虧虛證、肝郁證的病理信息，同時其部分分測驗亦能反映出MCI患者相應證素和證型的病理信息，如命名與證素腎、證素陰虛、心陰虛證、肝郁證呈負相關，注意力與證素腎、證素肝、證素陰虛、腎陰虛證、腎精虧虛證、腎陽虛證、腎虛血瘀證、腎虛痰濁證、心陰虛證、心腎不交證、肝郁證呈負相關，語言與證素氣虛呈負相關，抽象思維與證素陽虛、心氣虛證呈負相關，延遲回憶與心氣血虧虛證呈負相關，MCI上述證素和證型積分隨著MoCA得分的降低而升高，也即MCI各相應證素和證型的病理程度就越嚴重。在臨床上，根據此研究結果可用于協助MCI的辨證論治，尤其對于MCI臨床表現不明顯而西醫學已確診的MCI中醫診療大有裨益。

本研究結果中尤其值得注意的是，注意力與證素腎、證素陰虛以及本研究中所有含有證素腎或證素陰虛的MCI中醫證型均呈負相關，由此可見，MoCA分測驗“注意力”對于反映MCI患者病位證素腎、病性證素陰虛上的病理變化較為敏感，對于臨床MCI微觀辨證論治有著重要意義。同時也表明注意力的減退亦是MCI患者的重要表現之一，與周愛紅等[20-21]研究結果基本一致。

MCI在中醫學中屬于“神病”范疇，《靈樞·本神論》有云：“所以任物者謂之心，心有所憶謂之意”，“任物者”指心所藏之神，擔任與外界事物接觸的任務，具有觀察和獲得外界信息的能力[22]。注意力下降是指不能集中精力把所接觸的事物信息接收進來，是“任物者”心的功能下降的表現[23]。本研究中MCI患者注意力雖未與證素心相關，但是卻與證素腎、證素陰虛密切相關，腎陰虛火旺，腎水不寒，難于上濟于心，心腎不交，心火過旺擾亂心神，心神不定，因而可以影響MCI患者“任物”功能出現注意力減退。本研究還發現延遲回憶與心氣血虧虛證呈負相關，心主神明，即主人的各種精神心理活動，包括記憶、認知、意識等活動及情志活動，心氣血虧虛必然減弱心的主神明功能，以致記憶力減退出現健忘，促使MCI發生。與《太平圣惠方》書中記載不謀而合，書云：“夫心者精神之本，意智之根，常欲清虛，不欲昏昧，昏昧則氣濁，氣濁則神亂，心神亂則血脈不榮，氣血俱虛，精神離散，恒多憂慮，耳目不聰。故令心智不利而健忘也”[24]。

同時因脾為氣血生化之源，氣血虧虛也間接反映脾臟主運化功能的減弱。在中醫五神理論中，脾藏意，《靈樞·本神》提到：“所以任物者謂之心，心有所憶者謂之意”“脾為諫議之官，智周出焉”，《難經》謂：“脾藏意與智”，丁德用注曰：“意主所思，智主所記”[23]。闡明了脾與記憶及聯想、思考、推理等過程密切相關，脾意損傷，常見記憶減退及思慮失常。由此可見，延遲回憶與心氣血虧虛證呈負相關具有廣泛的中醫基礎理論支持。

本研究借助MoCA進行MCI中醫證素、證型與臨床神經心理學量表的相關性研究，結果證實MCI中醫證素、證型與MoCA存在相關性，從而為解決該病臨床辨證時較難把握，甚至有時呈現無“癥”可辨的局面提供依據，并為更加精準地進行MCI中醫辨證提供新方法。但是本研究中存在樣本收集數量不夠大，范圍不夠廣的不足，在以后的研究中將會增加樣本量，擴大樣本收集區域，以期獲得更具有說服力的結果。

作者貢獻：余忠海、李亞明進行試驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；余忠海、董振華、劉吟楓、萬文斌、劉露梅進行實驗實施、評估、資料收集；李亞明進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：賈萌萌)

Correlations between Traditional Chinese Medicine Syndrome Factor & Syndrome Type of Mild Cognitive Impairment and Montreal Cognitive Assessment

YUZhong-hai，DONGZhen-hua，LIUYin-feng，etal.

DepartmentofTraditionalChineseMedicine，HuadongHospitalAffiliatedtoFudanUniversity，Shanghai200040，China

ObjectiveTo investigate the correlations between Traditional Chinese Medicine(TCM)syndrome factor & syndrome type of mild cognitive impairment(MCI)and Montreal cognitive assessment(MoCA)，to provide scientific basis for precise TCM syndrome differentiation of MCI.Methods516 elderly patients with MCI who went to outpatiens clinic of Huadong Hospital Affiliated to Fudan University or Community Health Centers which located in Jiangning road Jing′an district and Bansongyuan street Huangpu district from January 2008 to January 2015，were selected as study subjects.TCM syndrome factor & syndrome type of MCI were identified byThediagnosticscoringscaleofTCMsyndromefactorsofMildCognitiveImpairment，and MoCA was used to score the patients.ResultsTCM syndrome factors of MCI included kidney，heart，liver，Qi deficiency，blood deficiency，Yin deficiency，Yang deficiency，blood stasis，phlegm turbidity；TCM syndrome types of MCI included deficiency of kidney Yin，deficiency of kidney Yang，deficiency of kidney-essence，kidney deficiency and blood stasis，kidney deficiency and phlegm turbidity，deficiency of heart Qi，heart blood deficiency，heart Yin deficiency，heart Yang deficiency，blockade of heart vessel，heart spirit confused by phlegm，heart Qi and blood deficiency，disharmony between heart and kidney，liver Qi stagnation，and phlegm accumulating with stagnant blood.MoCA total score of patients with MCI was(22.6±2.0)，visual spatial and executive function score was(3.3±1.0)，naming score was(2.4±0.7)，attention score was(5.4±0.8)，language score was(1.5±0.9)，abstract thinking score was(0.9±0.8)，delayed recall score was(2.7±1.4)，orientation score was(5.9±0.4).There was a negative correlation between MoCA total score and the score of TCM syndrome factor Yin deficiency(P<0.05);there was a negative correlation between the score of naming and the score of TCM syndrome factor kidney，Yin deficiency(P<0.05);there was a negative correlation between the score of attention function and the score of TCM syndrome factor kidney，liver，Yin deficiency(P<0.05)；there was a positive correlation between the score of attention function and score of TCM syndrome factor Yang deficiency(P<0.05)；there was a negative correlation between language score and the score of TCM syndrome factor Qi deficiency(P<0.05)；there was a negative correlation between score of abstract thinking and score of TCM syndrome factor Yang deficiency(P<0.05).There was a negative correlation between the total score of MoCA and the score of heart Qi and blood deficiency syndrome，liver Qi stagnation syndrome(P<0.05);there was a negative correlation between the score of naming and the score of heart Yin deficiency syndrome，stagnation of liver Qi syndrome(bothP<0.05)；there were negative correlations between the score of attention function and the score of kidney Yin deficiency syndrome，kidney Yang deficiency syndrome，kidney-essence deficiency syndrome，kidney deficiency and blood stasis syndrome，kidney deficiency and phlegm turbidity syndrome，heart Yin deficiency syndrome，disharmony between heart and kidney syndrome，stagnation of liver Qi syndrome(P<0.05)；there was a negative correlation between score of abstract thinking and score of heart Qi deficiency syndrome(P<0.05)；there was a negative correlation between score of delayed recall and score of heart Qi and blood deficiency syndrome(P<0.05);there was a positive correlation between the score of orientation and heart spirit confused by phlegm syndrome(P<0.05).ConclusionTo MCI patients，there are correlations between TCM syndrome factors & syndrome type and MoCA.The results have certain scientific nature and could provide the references for precise TCM syndrome differentiation of MCI.

Mild cognitive impairment；Syndrome element;Symptom complex；Montreal cognitive assessment；

上海市科委中醫重點專項(12401904500)；上海市科委中藥現代化專項基金項目(08DZ1972600)；上海市衛生局中醫藥科研基金課題項目(2010J001A)

200040 上海市，復旦大學附屬華東醫院中醫科(余忠海,董振華，李亞明)；復旦大學附屬中山醫院中西醫結合科(余忠海)，神經內科(萬文斌)；上海市華涇鎮社區衛生服務中心(劉吟楓)；復旦大學附屬華山醫院中西醫結合科(劉露梅)

李亞明，200040 上海市，復旦大學附屬華東醫院中醫科；E-mail：13641861858@163.com

R 741

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.21.014

2016-01-25；

2016-05-20)