壓力可控止血帶聯合微量泵泵入尿激酶或瑞通立溶栓效果的對比研究

張亞敏

（蘭州大學第二醫院，甘肅 蘭州 730030）

壓力可控止血帶聯合微量泵泵入尿激酶或瑞通立溶栓效果的對比研究

張亞敏

（蘭州大學第二醫院，甘肅 蘭州 730030）

目的 探討壓力可控止血帶聯合微量泵泵入尿激酶或瑞通立治療下肢深靜脈血栓的安全性與有效性，并對兩種方法進行對比。方法 回顧性分析本院2010年7月至2013年12月收治的深靜脈血栓患者40例（70累及肢體），采用壓力可控止血帶聯合微量泵泵入尿激酶（UK組，n=38）或瑞通立（RPA組，n=32）進行治療。對輸注時間、劑量、成功率及術后并發癥進行對比。結果 兩組患者的性別、年齡、疾病部位、癥狀持續時間及采用的輔助介入治療無明顯差異。兩組每小時輸注劑量、輸注總量、輸注時間及溶栓成功率分別為：UK組：10.90×104U/h、4.35×106U、39.8 h、97.4%；RPA組：0.73 U/h、21.20U、24.2 h、100.0%。兩組主要并發癥及并發癥發生率分別為：UK組：5.3%和10.5%；RPA組：9.3%和28.1%。統計學分析顯示，兩組輸注時間和成功率無顯著性差異。結論 壓力可控止血帶聯合微量泵泵入尿激酶或瑞通立溶栓效果無顯著性差異，但瑞通立的使用劑量較小，相對于尿激酶，瑞通立更適用于下肢深靜脈血栓患者的治療，結合壓力可控止血帶能有效減輕深靜脈血栓取栓術后肢體腫脹程度。

壓力可控止血帶；微量泵；尿激酶；瑞通立；深靜脈血栓

下肢深靜脈血栓（Deep venous thrombosis，DVT）指血液在下肢深靜脈腔內不正常地凝結阻塞管腔，導致靜脈回流障礙，是一種嚴重的外科手術并發癥。相關研究表明，DVT后兩年，23%～60%的患者發生深靜脈血栓后綜合征（PTS），其中10%發展為嚴重PTS[1]，影響生活質量，是臨床治療和預防的重點。

本文回顧性分析40例在我院接受壓力可控止血帶聯合微量泵入尿激酶（UK組）或瑞通立（RPA組）治療深靜脈血栓患者的資料，旨在了解DVT治療效果，觀察間歇充氣加壓泵（intermittent pneumatic compression，IPC）的有效性。

1資料與方法

1.1資料

經醫院倫理委員會批準，收集2010年7月至2013年12月收治的采用壓力可控止血帶聯合微量泵治療的深靜脈血栓患者40例（70累及肢體），其中男性31例，女性9例，年齡（49.8± 18.6）歲。所有患者在溶栓治療前簽署知情同意書。了解患者年齡、性別、栓塊部位、癥狀持續時間及是否采用其他介入治療（如機械溶栓、支架放置等）。根據癥狀持續時間分為超急性（<24 h）、急性A（1～7 d）、急性B（8～14 d）、亞急性（15%d～3 m）和慢性（>3 m）。

1.2方法

1.2.1治療方法 溶栓治療由經驗豐富的血管外科醫生執行。在數字減影血管造影（DSA）設備監視下，患者取平臥位于局麻下經健側大腿根部股靜脈穿刺行下腔靜脈造影，定位雙側腎靜脈開口位置。經健側股靜脈將濾器放置在距腎靜脈開口以下0.5～1.5 cm位置的下腔靜脈；所有患者均行患側股靜脈直接穿刺，抽出少許靜脈血，證實穿刺針位于股靜脈內，插入0.035英寸導絲；引入5 F血管鞘，注入少量造影劑證實導絲位于股靜脈后，使用超滑導絲探查髂外和髂總靜脈，調整從患側插入的單彎或Cobra導管方向，直至導絲進入下腔靜脈。然后換加強導絲從健側股靜脈血管鞘穿出或引入抓捕器將導絲拉出，從而建立左—右股靜脈導絲軌道；再將側孔長20 cm的4 FUnifuse溶栓導管自健側股靜脈插入患側髂股靜脈血栓段造影并留置。將溶栓導管頂端置于血栓遠端，將適量的尿激酶或瑞通立通過導管直接注入血栓內進行溶栓。術畢撤除患側股靜脈的導管鞘，該側穿刺點止血帶加壓（20 mmHg）包扎24 h。術后將尿激酶或瑞通立溶于適量生理鹽水中，經溶栓導管以4 ml/h的速度持續微量泵泵入。置管溶栓后，每24 h經溶栓導管行患肢深靜脈造影檢查一次，如出現溶栓導管側孔段血栓大部分或全部溶解，將溶栓導管后撤適當長度（視具體情況而定），術后3~5 d拔除溶栓導管。溶栓期間給予低分子肝素鈣皮下注射抗凝，輔以外周靜脈輸液擴容、活血等治療。溶栓過程中患肢均給予IPC氣壓治療[2～4]。出院時改為口服華法林，抗凝治療6個月以上，以防血栓蔓延和（或）復發。治療過程中監測凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）及國際標準化比值（international normalized ratio，INR），將INR控制在2.0～3.0。出院后患肢長期穿彈力襪，門診定期隨訪。

1.2.2療效評價 對每小時輸注藥物劑量、輸注總量、輸注時間、成功率及術后并發癥進行記錄。

溶栓程度通過最后一次隨訪的靜脈造影結果進行評價。溶栓程度是介入處理是否成功的反映，分為完全、部分及失敗，其中殘留栓塊≤5%為完全溶栓；殘留栓塊>5%但<50%為部分溶栓，對于部分溶栓的患者，引入其他介入處理進行溶栓；溶栓失敗是指溶栓治療后未實現血管內血流通暢。

根據介入放射學會（Society ofInterventional Radiology）提出的標準，溶栓主要并發癥為死亡、顱內出血、肺栓塞、輸血性或手術性出血、意外住院及延長住院（>48 h）；次要并發癥為需要最少治療的但并不會延長住院時間的不良反應。

1.2.3統計學處理 所有統計學分析采用SPSS 17.0軟件進行。計量資料以或四分位數表示。治療成功率及術后并發癥發生情況采用百分比及95%置信區間表示。組間計量資料比較采用Student t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為存在顯著性差異。

2結果

2.1兩組患者基本資料（見表1）

表1　兩組患者基本資料比較[n(%)]

如表1所示，UK組與RPA組患者在性別、年齡、栓塊部位、癥狀持續時間、其他介入治療方面無顯著性差異。

2.2兩組溶栓輸注情況（見表2）

表2　兩組溶栓輸注情況

如表2所示，兩組每小時輸注劑量、輸注總量、輸注時間均有顯著性差異，且RPA組顯著優于UK組。

2.3溶栓治療的效果與安全性

兩組完全溶栓的比例及溶栓成功（完全溶栓+部分溶栓患者）率分別為：UK組：71.1%和97.4%；RPA組：65.6%和100.0%。經統計學分析，兩組完全溶栓率及溶栓成功率無顯著性差異（見表3）。

表3兩組溶栓結果比較

UK組（n=38）RPA組（n=32）P值栓塊溶解情況完全溶栓（95%CI）完全+部分溶栓（95%CI）并發癥主要并發癥（95%CI）主要+次要并發癥（95%CI）71.1%（55.2%～83.0%）97.4%（86.5%～99.5%）65.6%（48.3%～79.6%）100.0%（75.8%～100.0%）0.63 0.83 5.3%（1.5%～17.3%）10.5%（4.2%～22.1%）9.3%（5.0%～28.8%）28.1%（12.5%～40.1%）0.02 0.01

兩組并發癥發生率有顯著性差異（見表3）。UK組有兩名患者（5.3%）發生主要并發癥，其中一名患者出現腎周血腫，另一名患者出現嚴重血尿，我們為其輸注了2 U紅細胞。RPA組有3例患者（9.3%）出現大出血（胃腸道出血），我們為其輸注了1 U紅細胞。兩組均無顱內出血、肺栓塞及死亡病例。UK組溶栓時間為3~5 d，最長7天，溶栓過程中有3例發熱，體溫38.5℃ ~39.2℃，立即拔出導管，體溫降至正常。RPA組無發熱病例。

此外，UK組有兩例患者發生小出血，RPA組有6例患者發生小出血，為手術進針部位出血，但均未出現需手術修復、輸血及延長住院時間的小出血事件。

3討論

對于深靜脈血栓患者來說，尿激酶可以提供持續、有效及安全的治療。20世紀90年代中后期，新型重組尿激酶活化因子瑞通立被推出市場。作為新一代溶栓產品，瑞通立在其上一代產品組織型尿激酶激活因子的基礎上進行了分子生物學的改造修飾，剔除了表皮生長因子及kringle-1，保留了kringle-2和蛋白酶區。瑞通立與纖維蛋白結合的特異性雖有所減弱，但其激活尿激酶原產生尿激酶的能力并未降低[5]。我們在靜脈栓塞患者中發現，尿激酶及瑞通立在溶解栓塊及血流重建方面并無顯著差異。該結果與Mewissen等[4，6]的研究結果一致。但是相比于前面兩項研究，本研究中UK組和RPA組的每小時輸注劑量、輸注總量、輸注時間均略有下降。這種差異可能是由于介入方案及技術的改善導致的。另外，在本研究中患者還實施了其他介入治療，包括機械溶栓和支架放置等。RPA組在每小時輸注劑量、輸注總量、輸注時間上均顯著優于UK組。這一結果與Castaneda等[7，8]得到的數據一致。因此，我們認為瑞通立的溶栓效果優于尿激酶。

本研究中，RPA組大出血和所有并發癥發生率均高于UK組，這也與Grunwald等[9]的研究結果一致。McNamara等[10]報道，接受瑞通立治療的患者中發生大出血事件的比例為8%，而我們的研究中也有3例（9.3%）患者出現大出血，與他們的報道結果相似，提示我們，瑞通立的使用過程中要注意嚴格控制劑量。

由于擔心發生顱內出血等嚴重并發癥，導管溶栓常常并不被推薦給靜脈血栓患者。此外，一些臨床醫生由于擔心顱內出血的發生，并不積極采取溶栓治療。本研究中，兩組均未發生顱內出血事件。此外，我們對已發表英文文獻回顧性分析后發現，顱內出血的發生率只有0.1%左右[11]，導管溶栓治療引起顱內出血的發生率只有靜脈輸注重組尿激酶治療急性心梗的1/3。因此，可以認為導管溶栓治療是一種較為安全的治療方式。

IPC通過周期性或間歇性擠壓，有效促使靜脈血液及淋巴液回液，降低組織水腫。相關研究顯示，IPC不僅能夠有效預防靜脈血栓，且能夠降低DVT患者PTS發生率。通過回顧性分析我們發現，IPC有助于促進患肢血液循環、靜脈淋巴回流，減輕組織水腫。

本項研究的局限在于，回顧性研究無法詳細了解患者的整個治療過程，且只采用了血流通暢率一個指標對治療的有效性進行評估，而溶栓治療前后栓塊的大小也是反映治療有效性的重要指標。另外，本研究中患者數量較少，在將來的實驗中，需要采用大樣本量的隨機對照前瞻性實驗對本文的結論加以驗證。

綜上所述，我們發現通過采用壓力可控止血帶聯合微量泵泵入尿激酶或瑞通立，能夠使深靜脈血栓患者的栓塊得到較好溶解。兩種治療方法在安全性和有效性方面并無顯著性差異，但是瑞通立的輸注劑量和輸注時間相對于尿激酶有所減少。因此，可以考慮采用瑞通立對深靜脈血栓患者進行溶栓治療。

[1]Bin Abd Razak H R，Tan H C.The use of pneumatic tourniquets is safe in Asians undergoing total knee arthroplasty without anticoagulation[J]. Kne，2014，21（1）：176-179.

[2]Yi S，Tan J，Chen C，et al.The use of pneumatic tourniquet in total knee arthroplasty：a meta-analysis[J].Arch Orthop Trauma Surg，2014，134（10）：1469-1476.

[3]Elsharawy M，Elzayat E.Early results of thrombolysis vs anticoagulation in iliofemoral venous thrombosis.A randomised clinical trial[J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2002，24（3）：209-214.

[4]Mewissen M W，Seabrook G R，Meissner M H，et al.Catheter-directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis：Report of a national multicenter registry[J].Radiology，1999，211（1）：39-49.

[5]Fukuda A，Hasegawa M，Kato K，et al.Effect of tourniquet application on deep vein thrombosis after total knee arthroplasty[J].Arch Orthop Trauma Surg，2007，127（8）：671-675.

[6]Vedantham S，Vesely T M，Parti N，et al.Lower extremity venous thrombolysis with adjunctive mechanical thrombectomy[J].J Vasc Interv Radio，2002，13（10）：1001-1008.

[7]Castaneda F，Li R，Young K，et al.Catheter-directed thrombolysis in deep venous thrombosis with use of reteplase：immediate results and complications from a pilot study[J].J Vasc Interv Radio，2002，13（6）：577-580.

[8]Simpson D，Siddiqui M A，Scott L J，et al.Reteplase：a review of its use in the management of thrombotic occlusive disorders[J].Am J Cardiovasc Drugs，2006，6（4）：265-285.

[9]Grunwald M R，Hofmann L V.Comparison of urokinase，alteplase，and reteplase for catheter-directed thrombolysis of deep venous thrombosis[J]. J Vasc Interv Radiol，2004，15（4）：347-352.

[10]McNamara T O，Dong P，Chen J，et al.Bleeding complications associated with the use of rt-PA versus r-PA for peripheral arterial and venous thromboembolic occlusions[J].Tech Vasc Interv Radiol，2001，4（2）：92-98.

[11]Hilleman D E，Razavi M K.Clinical and economic evaluation of the Trellis-8 infusion catheter for deep vein thrombosis[J].J Vasc Interv Radiol，2008，19（3）：377-383.

R543.3+1

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1671-1246（2016）13-0145-03