不同濃度瑞芬太尼復合右美托咪定在老年患者纖支鏡檢查中的比較

張　瑜　高少青　徐海容（佛山市第一人民醫院麻醉科　佛山　528000）

不同濃度瑞芬太尼復合右美托咪定在老年患者纖支鏡檢查中的比較

張瑜高少青徐海容（佛山市第一人民醫院麻醉科佛山528000）

摘要：目的：本研究比較不同濃度瑞芬太尼靶控輸注復合右美托咪定在老年患者纖維支氣管鏡檢查術中應用的安全性。方法：75例擬行纖支鏡檢查術的老年患者隨機分為3組，各組均于檢查前15min靜脈注射右美托咪定1μg/kg，后以0.6μg/kg·min維持至檢查結束。A組血漿靶控輸注瑞芬太尼2ng/mL；B組3ng/mL；C組4ng/mL。待瑞芬太尼達到血藥濃度后入鏡，到達聲門、氣管內時予2%利多卡因表麻，總量不超過10mL。纖支鏡達到隆突后各組均調整瑞芬太尼濃度為2ng/mL，術中根據患者體動和咳嗽情況每次增減瑞芬太尼血漿靶控濃度0.5ng/mL至檢查結束。記錄患者的SpO2、MAP、HR、低氧血癥發生率，患者滿意度評分。結果：A組在T2和T3時的MAP大于B、C組及T0時。A組T1和T2時的HR大于B、C組，B組T1和T2時的HR大于C組。A組T2的HR大于T0，B組T1的HR小于T0，C組T1、T2及T3的HR小于T0。C組術中平均SPO2、最低SPO2均低于A、B組，低氧血癥例數高于A、B組。A組滿意度小于B組和C組。結論：靶控輸注瑞芬太尼3ng/mL復合右美托咪定用于老年患者纖支鏡檢查具有更大優越性，與其他濃度相比，可減少血壓、心率波動，減少術中低氧血癥發生，提高患者滿意度。

關鍵詞：纖維支氣管鏡 靶控輸注 右美托咪定 瑞芬太尼

纖維支氣管鏡（纖支鏡）是一種侵入式診斷性檢查技術，它的麻醉和鎮靜方法是內鏡操作中最有挑戰性的。目前主要報道的有咪達唑侖、丙泊酚、右美托咪定和阿片類藥聯合應用和局部麻醉藥實施適度鎮靜。有文獻報道纖支鏡檢查時常規鎮靜30% ～50%的患者術中出現低氧血癥，表現為較長時間或一過性SPO2低于90%［1］。老年患者常合并有肺部和心血管慢性疾病，術中出現低氧血癥和循環波動的幾率增加。本研究比較了不同靶控輸注濃度的瑞芬太尼復合右美托咪定用于老年患者纖支鏡檢查術的安全性。

1資料和方法

1.1一般資料：本研究得到醫院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。選擇75例年齡60～90歲行纖支鏡檢查患者，按隨機數字表法分為3組。排除標準：ASA＞III級，呼吸衰竭、嚴重肝腎功能損傷，靜息狀態下需吸氧支持，嚴重心血管疾病。

1.2方法：檢查前禁食禁飲6h，開放外周靜脈。常規檢測平均動脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG），鼻導管吸氧，氧流量為5L/min，2%利多卡因3mL表面麻醉。各組均檢查前15min靜脈注射右美托咪定1μg/kg，繼以0.6μg/kg·min維持至檢查結束。A組采用Minto模型血漿靶控輸注瑞芬太尼2ng/mL；B組3ng/mL；C組4ng/mL。待瑞芬太尼達到血藥濃度后入鏡，到達聲門、氣管內時予2%利多卡因表麻，總量不超過10mL。當纖支鏡到達隆突后各組均調整瑞芬太尼濃度為2ng/mL，術中根據患者體動和咳嗽情況每次增減瑞芬太尼血漿靶控濃度0.5ng/mL至檢查結束。檢查過程中如果患者HR＜60次/min，或血壓低于基礎值30%，應注射阿托品或麻黃素進行處理。

1.3觀察指標：記錄患者入室時（T0）、達到血藥濃度時（T1）、過聲門時（T2）、到達隆突時（T3）、術畢30min（T4）5個時間點的HR、MAP和SpO2；記錄術中最低SpO2和低氧血癥例數（SpO2＜95%），術后調查患者的舒適度（視覺模擬評分：非常痛苦為1分，非常舒適為10分）。

1.4統計學方法：采用SPSS15.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用非配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用X2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2結果

三組患者性別、年齡、身高、體重及檢查時間差異無統計學意義。

A組在過聲門時和到隆突時的MAP大于B、C組及入室時（P＜0.05），B、C兩組間的MAP無明顯差異（P＞0.05），B、C組術中各時點與入室時MAP無明顯差異（P＞0.05）。A組達到血藥濃度時和過聲門時的HR大于B、C組（P＜0.05），B組達到血藥濃度時和過聲門時的HR大于C組（P＜0.05）。A組過聲門時的HR大于入室時（P＜0.05），B組達到血藥濃度時的HR小于入室時（P＜0.05），C組達到血藥濃度時、過聲門時及到隆突時的HR小于入室時（P＜0.05）（表1）。

C組術中平均SPO2、最低SPO2均低于A、B組（P＜0.05），低氧血癥例數高于A、B組（P＜0.05）。A、B組間平均SPO2、最低SPO2、低氧血癥例數無明顯差異（P＞0.05）。A組滿意度（5.4±2.5）小于B組（7.5±2.1）和C組（7.9±1.6），（P＜0.05）。A、B組間患者滿意度無明顯差異（P＞0.05）（表2）。

表1三組血壓和心率比較

表2三組SPO2和低氧血癥發生率的比較

3討論

纖支鏡檢查術為門診侵入性檢查，對患者氣道的刺激非常大，要求麻醉誘導迅速、效果確切安全。老年人常患有慢性支氣管炎、肺氣腫、COPD，甚至肺癌等肺部疾病，需要纖支鏡明確診斷、吸痰、灌洗治療等。由于老年人常合并心血管疾病，術中容易出現血流動力學的波動，引發嚴重后果。

右美托咪定作為選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜鎮痛、呼吸抑制少等特點。它能有效地預防組胺釋放引起的支氣管收縮，降低氣道反應性，抑制插管刺激，減少心血管不良事件［2］。瑞芬太尼是一種新型阿片受體激動藥，起效迅速，消除半衰期和持續輸注半衰期短，長時間輸注體內無蓄積，具有良好的鎮痛效果。有報道右美托咪定、瑞芬太尼聯合用于清醒氣管插管取得良好效果［3］。研究中B、C組過聲門和到隆突時MAP、HR與入室時無明顯差異，證明兩者聯合用藥可以起到協同作用，減少入鏡的刺激，減少老年患者的不良心血管反應。而A組過聲門時和到隆突時的MAP高于B、C組及入室時，過聲門時HR高于B、C組及入室時，說明靶控輸注濃度2ng/mL的瑞芬太尼濃度過低，鎮靜深度不足，因此心血管反應較大。有研究顯示瑞芬太尼鎮靜濃度為3.20μg/L，清醒插管時濃度為3.74μg/L，呼吸抑制濃度5～8μg/L［4］。低劑量瑞芬太尼對血壓和心率的影響輕微，變異率小（2%～8%），未見明顯血流動力學改變［5、6］。這與研究中靶控輸注濃度3ng/mL和4ng/mL可以獲得更好的血流動力學變化和患者滿意度是一致的。年齡60～85歲的患者，瑞芬太尼分布容積下降25%，清除率下降33%，劑量應酌情減量［7］。研究中C組的平均SPO2、最低SPO2和低氧血癥例數均高于A、B組，這說明瑞芬太尼靶控輸注濃度4ng/mL對合并呼吸系統疾病的老年患者具有明顯的呼吸抑制作用。右美托咪定可降低交感神經緊張度，增強迷走神經沖動，從而產生劑量依賴性心動過緩［8］，同時瑞芬太尼也有減慢心率的作用。研究中各組達到血藥濃度時及C組術中的心率減慢與兩者協同作用有關，而且呈現劑量相關性。

綜上所述，靶控輸注濃度3ng/mL的瑞芬太尼復合右美托咪定用于老年患者纖支鏡檢查術具有血流動力學平穩、呼吸抑制少、低氧血癥發生率低、患者滿意度高等優點，適合臨床推廣。

參考文獻

［1］Schlatter L，Pflimlin E，Fehrke B，et a1.Propofol versus propofol plus hydrocodone for flexible bronchoscopy：a rendomised study. Eur Respir J，2011，38（3）：529-537.

［2］Groeben H，Mitzner W，Brown RH.Efects of the“2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine on bronchoconstriction in dogs［J］.Anesthesiology，2004，100（2）：359-363.

［3］張良清，朱小兵，劉志群，等.右美托咪定和瑞芬太尼持續靜脈輸注在纖維支氣管鏡清醒插管中的應用 ［J］.臨床麻醉學雜志，2012，28（3）：260-261.

［4］Zhang X，He W，Wu X，et a1.TCI remifentanil vs TCI propofol for awake fiber-optic intubation with limited topical anesthesia［J］. Int J Clin Pharmacol Ther，2012，50（1）：10-16.

［5］Mingo OH，Ashpole KJ，Irving CJ，et a1.Remifentanil sedation for awake fibreoptic intubation with limited application of local anaesthetic in patients for elective head and neck surgery［J］. Anaesthesia，2008，63（10）：1065，1069.

［6］Lallo A，Billard V，Bourgain JL.A comparison of propofol and remifentanil target-controlled infusions to facilitate fiberoptic nasotracheal intubation［J］.Anesth Analg，2009，108（3）：852-857.

［7］Minto CF，Schnider TW，Egan TD，et a1.Influence of age and genderonthepharmacokineticsandpharmacodynamicsof remifentanil.J.Model development［J］.Anesthesiology，1997，86（1）：10-23.

［8］Paris A，Tonner PH.Dexmedetomidine in anaesthesia.Curr Opin Anaesthesiol，2005，18（4）：412-418.

中圖分類號：R614

文獻標識碼：B

文章編號：1672-8351（2016）07-0099-02