醫(yī)聯(lián)體與分級診療的思考

陳榮山 姚婕 吳昊

【摘要】隨著國家醫(yī)改工程的不斷推進，為推動形成分級診療格局，破解無序就醫(yī)亂象，區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體應運而生，也逐漸成為媒體和公眾熱議的焦點。本文將就醫(yī)聯(lián)體產(chǎn)生的背景、醫(yī)聯(lián)體應當承擔的責任、醫(yī)聯(lián)體的建立與管理作簡要介紹，并對目前醫(yī)聯(lián)體中弊端存在的根本原因作挖掘分析。

【關鍵詞】醫(yī)聯(lián)體；分級診療；利益博弈

一、“醫(yī)聯(lián)體”產(chǎn)生的背景

看病難、看病貴已成為不能不解決的民生問題，因此，國家相繼出臺了遠程醫(yī)療、慢性病管理、醫(yī)療保險制度改革、扶持健康養(yǎng)老服務業(yè)等一系列方針政策，深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、推進公立醫(yī)院改革、破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”舊模式、實現(xiàn)分級診療等，推進建立大醫(yī)院帶社區(qū)的服務模式和醫(yī)療、康復、護理有序銜接的服務體系，更好地發(fā)揮三級醫(yī)院專業(yè)技術優(yōu)勢及帶頭作用，加強社區(qū)衛(wèi)生機構能力建設，鼓勵康復和護理機構發(fā)展，構建分級醫(yī)療、急慢分治、雙向轉診的診療模式，促進分工協(xié)作，合理利用資源，破解無序就醫(yī)，推動分級診療格局形成，區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體應運而生。

醫(yī)療聯(lián)合體是由區(qū)域內的醫(yī)療中心或三級醫(yī)院聯(lián)合二級醫(yī)院和區(qū)域內一級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等組成的跨行政隸屬關系、跨資產(chǎn)所屬關系的聯(lián)合體，簡稱醫(yī)聯(lián)體。

二、“醫(yī)聯(lián)體”的建設與管理思路

建設一個成功的醫(yī)療聯(lián)合體，能夠有效促進資源合理分布，優(yōu)化資源配置，促進衛(wèi)生事業(yè)人才良性流動，轉變廣大患者的就診模式，提高地區(qū)的整體醫(yī)療水平。對于如何建設和管理醫(yī)聯(lián)體，可以從以下幾個方面考慮：

（一）頂層設計，總體布局

根據(jù)行政區(qū)劃和醫(yī)療資源的分布情況，突破現(xiàn)行三級衛(wèi)生管理架構，綜合考量區(qū)域服務對象規(guī)模，建立1至2個醫(yī)聯(lián)體。以泰興市為例，在城區(qū)建立以人民醫(yī)院為牽頭單位，中醫(yī)院、骨科醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院等作為成員醫(yī)院的醫(yī)療集團；在郊縣區(qū)，建立以鄉(xiāng)鎮(zhèn)村衛(wèi)生院為主體的區(qū)域醫(yī)療平臺。同時，由醫(yī)療集團和區(qū)域醫(yī)療平臺組成一個新的醫(yī)聯(lián)體，充分發(fā)揮各級醫(yī)院的專科優(yōu)勢，形成具有中醫(yī)、婦兒、腫瘤等專科特色的醫(yī)療聯(lián)合體。

（二）職責明確，分級診療

牽頭醫(yī)院承擔醫(yī)聯(lián)體的日常事務管理運行，以及對成員醫(yī)療機構的管理指導、質量控制、人員培訓、技術幫扶等；負責醫(yī)聯(lián)體內成員醫(yī)療機構中疑難危重疾病患者的會診、上轉接收等工作。各成員醫(yī)療機構承擔常見病、多發(fā)病、慢性病的診療和管理工作，開展常規(guī)診療技術、中醫(yī)護理和康復保健等業(yè)務活動，同時負責醫(yī)聯(lián)體內上級醫(yī)療機構中穩(wěn)定期以及康復期患者的下轉接收工作。

（三）合理調配，資源共享

醫(yī)聯(lián)體內的資源（包括設備、技術、病患、信息、人才等）要盡可能做到統(tǒng)一管理，合理調配。其中最重要的是加強技術、人才資源的共享，已達到區(qū)域整理醫(yī)療技術的提升。牽頭醫(yī)院要定期安排基層醫(yī)務人員到上級醫(yī)院進行進修學習，落實統(tǒng)一培訓和考核制度，幫助基層醫(yī)務人員提升技術水平。

三、“醫(yī)聯(lián)體”應當具備的作用

（一）促進人才流動，提高區(qū)域醫(yī)療水平

醫(yī)聯(lián)體中，上級醫(yī)療機構要安排好基層醫(yī)護人員的培訓工作，幫助他們提高業(yè)務能力；同時，要從大醫(yī)院抽調專家，定期到基層醫(yī)院坐診，對基層醫(yī)院的診療質量、管理工作進行把關，提升基層醫(yī)院的診療以及管理水平，促進區(qū)域整體醫(yī)療水平的提升。

（二）促進分級診療，提高醫(yī)療資源應用效率

依托醫(yī)聯(lián)體的整體架構，建立統(tǒng)一衛(wèi)生信息化平臺，聯(lián)通各醫(yī)療單位孤立的信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)患數(shù)據(jù)的多向傳輸。通過遠程診療系統(tǒng)平臺，讓患者在下層醫(yī)療機構即可獲得上層醫(yī)院專家的診療服務，突破時空約束，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用效率，促進“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院”分級醫(yī)療格局的形成。

四、目前存在的弊端及思考

盡管醫(yī)聯(lián)體具備多種優(yōu)勢，也被炒得如火如荼，但相當一部分的醫(yī)聯(lián)體依舊是“叫好不叫座”，筆者認為這種情況的發(fā)生與當前多數(shù)醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展和管理模式，甚至是與衛(wèi)生醫(yī)療體制不無關系。多數(shù)醫(yī)聯(lián)體中醫(yī)療衛(wèi)生單位之間，目前仍是相互利用的關系，即所謂“同體不同心”，這對于目前整體醫(yī)療現(xiàn)狀來說倒也無可厚非，因為目前多數(shù)公立醫(yī)院都不是純粹的公立醫(yī)院，多為自負盈虧，醫(yī)院自身都要依賴醫(yī)療收入保證自身的生存和發(fā)展。

在醫(yī)聯(lián)體中，大醫(yī)院希望多吸收病患提高收入，小醫(yī)院希望大醫(yī)院的專家醫(yī)生來院會診、手術，以提升自身水平和知名度，進而提高醫(yī)院的收入，而區(qū)域內的服務對象數(shù)量基本是穩(wěn)定的，因此此消彼長不可避免。如何平衡好利益分配，是醫(yī)聯(lián)體謀求發(fā)展、破解無序就醫(yī)難題的焦點問題，如果做得不好，醫(yī)聯(lián)體就會產(chǎn)生虹吸現(xiàn)象，不但虹吸患者，還會虹吸醫(yī)生、護士等，最后變成“大樹底下不長草”，一些地方已經(jīng)開始出現(xiàn)這種現(xiàn)象，或者已經(jīng)出現(xiàn)苗頭。

如何破解這種現(xiàn)象，關鍵還是要看政府，不僅僅是行政命令，還要有財政導向和其他力量的配合，既要考量整體水平的提高，也要兼顧弱勢群體的生存和發(fā)展。

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