醫(yī)聯(lián)體與分級(jí)診療的思考

陳榮山 姚婕 吳昊

【摘要】隨著國家醫(yī)改工程的不斷推進(jìn)，為推動(dòng)形成分級(jí)診療格局，破解無序就醫(yī)亂象，區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體應(yīng)運(yùn)而生，也逐漸成為媒體和公眾熱議的焦點(diǎn)。本文將就醫(yī)聯(lián)體產(chǎn)生的背景、醫(yī)聯(lián)體應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任、醫(yī)聯(lián)體的建立與管理作簡(jiǎn)要介紹，并對(duì)目前醫(yī)聯(lián)體中弊端存在的根本原因作挖掘分析。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)聯(lián)體；分級(jí)診療；利益博弈

一、“醫(yī)聯(lián)體”產(chǎn)生的背景

看病難、看病貴已成為不能不解決的民生問題，因此，國家相繼出臺(tái)了遠(yuǎn)程醫(yī)療、慢性病管理、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革、扶持健康養(yǎng)老服務(wù)業(yè)等一系列方針政策，深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、推進(jìn)公立醫(yī)院改革、破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”舊模式、實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療等，推進(jìn)建立大醫(yī)院帶社區(qū)的服務(wù)模式和醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理有序銜接的服務(wù)體系，更好地發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)及帶頭作用，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，鼓勵(lì)康復(fù)和護(hù)理機(jī)構(gòu)發(fā)展，構(gòu)建分級(jí)醫(yī)療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的診療模式，促進(jìn)分工協(xié)作，合理利用資源，破解無序就醫(yī)，推動(dòng)分級(jí)診療格局形成，區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體應(yīng)運(yùn)而生。

醫(yī)療聯(lián)合體是由區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療中心或三級(jí)醫(yī)院聯(lián)合二級(jí)醫(yī)院和區(qū)域內(nèi)一級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等組成的跨行政隸屬關(guān)系、跨資產(chǎn)所屬關(guān)系的聯(lián)合體，簡(jiǎn)稱醫(yī)聯(lián)體。

二、“醫(yī)聯(lián)體”的建設(shè)與管理思路

建設(shè)一個(gè)成功的醫(yī)療聯(lián)合體，能夠有效促進(jìn)資源合理分布，優(yōu)化資源配置，促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)人才良性流動(dòng)，轉(zhuǎn)變廣大患者的就診模式，提高地區(qū)的整體醫(yī)療水平。對(duì)于如何建設(shè)和管理醫(yī)聯(lián)體，可以從以下幾個(gè)方面考慮：

（一）頂層設(shè)計(jì)，總體布局

根據(jù)行政區(qū)劃和醫(yī)療資源的分布情況，突破現(xiàn)行三級(jí)衛(wèi)生管理架構(gòu)，綜合考量區(qū)域服務(wù)對(duì)象規(guī)模，建立1至2個(gè)醫(yī)聯(lián)體。以泰興市為例，在城區(qū)建立以人民醫(yī)院為牽頭單位，中醫(yī)院、骨科醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院等作為成員醫(yī)院的醫(yī)療集團(tuán)；在郊縣區(qū)，建立以鄉(xiāng)鎮(zhèn)村衛(wèi)生院為主體的區(qū)域醫(yī)療平臺(tái)。同時(shí)，由醫(yī)療集團(tuán)和區(qū)域醫(yī)療平臺(tái)組成一個(gè)新的醫(yī)聯(lián)體，充分發(fā)揮各級(jí)醫(yī)院的專科優(yōu)勢(shì)，形成具有中醫(yī)、婦兒、腫瘤等專科特色的醫(yī)療聯(lián)合體。

（二）職責(zé)明確，分級(jí)診療

牽頭醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)聯(lián)體的日常事務(wù)管理運(yùn)行，以及對(duì)成員醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理指導(dǎo)、質(zhì)量控制、人員培訓(xùn)、技術(shù)幫扶等；負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員醫(yī)療機(jī)構(gòu)中疑難危重疾病患者的會(huì)診、上轉(zhuǎn)接收等工作。各成員醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)常見病、多發(fā)病、慢性病的診療和管理工作，開展常規(guī)診療技術(shù)、中醫(yī)護(hù)理和康復(fù)保健等業(yè)務(wù)活動(dòng)，同時(shí)負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中穩(wěn)定期以及康復(fù)期患者的下轉(zhuǎn)接收工作。

（三）合理調(diào)配，資源共享

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的資源（包括設(shè)備、技術(shù)、病患、信息、人才等）要盡可能做到統(tǒng)一管理，合理調(diào)配。其中最重要的是加強(qiáng)技術(shù)、人才資源的共享，已達(dá)到區(qū)域整理醫(yī)療技術(shù)的提升。牽頭醫(yī)院要定期安排基層醫(yī)務(wù)人員到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)修學(xué)習(xí)，落實(shí)統(tǒng)一培訓(xùn)和考核制度，幫助基層醫(yī)務(wù)人員提升技術(shù)水平。

三、“醫(yī)聯(lián)體”應(yīng)當(dāng)具備的作用

（一）促進(jìn)人才流動(dòng)，提高區(qū)域醫(yī)療水平

醫(yī)聯(lián)體中，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要安排好基層醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)工作，幫助他們提高業(yè)務(wù)能力；同時(shí)，要從大醫(yī)院抽調(diào)專家，定期到基層醫(yī)院坐診，對(duì)基層醫(yī)院的診療質(zhì)量、管理工作進(jìn)行把關(guān)，提升基層醫(yī)院的診療以及管理水平，促進(jìn)區(qū)域整體醫(yī)療水平的提升。

（二）促進(jìn)分級(jí)診療，提高醫(yī)療資源應(yīng)用效率

依托醫(yī)聯(lián)體的整體架構(gòu)，建立統(tǒng)一衛(wèi)生信息化平臺(tái)，聯(lián)通各醫(yī)療單位孤立的信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患數(shù)據(jù)的多向傳輸。通過遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)平臺(tái)，讓患者在下層醫(yī)療機(jī)構(gòu)即可獲得上層醫(yī)院專家的診療服務(wù)，突破時(shí)空約束，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用效率，促進(jìn)“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”分級(jí)醫(yī)療格局的形成。

四、目前存在的弊端及思考

盡管醫(yī)聯(lián)體具備多種優(yōu)勢(shì)，也被炒得如火如荼，但相當(dāng)一部分的醫(yī)聯(lián)體依舊是“叫好不叫座”，筆者認(rèn)為這種情況的發(fā)生與當(dāng)前多數(shù)醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展和管理模式，甚至是與衛(wèi)生醫(yī)療體制不無關(guān)系。多數(shù)醫(yī)聯(lián)體中醫(yī)療衛(wèi)生單位之間，目前仍是相互利用的關(guān)系，即所謂“同體不同心”，這對(duì)于目前整體醫(yī)療現(xiàn)狀來說倒也無可厚非，因?yàn)槟壳岸鄶?shù)公立醫(yī)院都不是純粹的公立醫(yī)院，多為自負(fù)盈虧，醫(yī)院自身都要依賴醫(yī)療收入保證自身的生存和發(fā)展。

在醫(yī)聯(lián)體中，大醫(yī)院希望多吸收病患提高收入，小醫(yī)院希望大醫(yī)院的專家醫(yī)生來院會(huì)診、手術(shù)，以提升自身水平和知名度，進(jìn)而提高醫(yī)院的收入，而區(qū)域內(nèi)的服務(wù)對(duì)象數(shù)量基本是穩(wěn)定的，因此此消彼長(zhǎng)不可避免。如何平衡好利益分配，是醫(yī)聯(lián)體謀求發(fā)展、破解無序就醫(yī)難題的焦點(diǎn)問題，如果做得不好，醫(yī)聯(lián)體就會(huì)產(chǎn)生虹吸現(xiàn)象，不但虹吸患者，還會(huì)虹吸醫(yī)生、護(hù)士等，最后變成“大樹底下不長(zhǎng)草”，一些地方已經(jīng)開始出現(xiàn)這種現(xiàn)象，或者已經(jīng)出現(xiàn)苗頭。

如何破解這種現(xiàn)象，關(guān)鍵還是要看政府，不僅僅是行政命令，還要有財(cái)政導(dǎo)向和其他力量的配合，既要考量整體水平的提高，也要兼顧弱勢(shì)群體的生存和發(fā)展。

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