單腔氣管插管CO2人工氣胸法在全腔鏡食管癌根治術中的安全性和可行性

劉亞非　郭　明　張正迪　高　鵬　蔡英蔚　胡宏強　蔡鐵良

(安徽醫科大學解放軍174臨床學院麻醉科，福建　廈門　361003)

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單腔氣管插管CO2人工氣胸法在全腔鏡食管癌根治術中的安全性和可行性

劉亞非郭明1張正迪高鵬蔡英蔚胡宏強蔡鐵良

(安徽醫科大學解放軍174臨床學院麻醉科，福建廈門361003)

〔摘要〕目的對比單腔氣管插管CO2人工氣胸法與雙腔氣管插管法在全腔鏡食管癌根治術中對病人呼吸、循環的影響，并進行術中安全可行性評估及術后并發癥對比。方法選擇行全腔鏡食管癌根治術患者120例，年齡39～70歲，美國麻醉師協會(ASA)Ⅰ～Ⅲ級，男女不限。采用隨機數字表法分為兩組：單腔氣管導管組(S組)和雙腔支氣管導管組(D組)，每組60例。收集心率(HR)、平均動脈壓力(MAP)、血氧分壓(SpO2)、氣道峰壓(Ppeak)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、血氣分析等呼吸、循環指標，采集麻醉誘導前(T1)、插管定位成功后20 min(T2)、右肺萎陷20 min(T3)、60 min(T4)、鼓肺雙肺通氣后30 min(T5)的數據，計算肺內分流率(Qs/Qt)。結果S組T3、T4點pH值顯著降低(P<0.05)，PaCO2、PETCO2、PaO2均顯著高于D組(P<0.05)，而Qs/Qt升高均明顯低于D組(P<0.05)；S組插管成功率高，導管定位時間、咽喉及氣管黏膜損傷、術后聲嘶、喉痛的發生率低于D組(P<0.05)。結論單腔氣管插管CO2人工氣胸法可用于大多數食管癌根治術患者。

〔關鍵詞〕單腔氣管導管；雙腔支氣管導管；食管癌根治術；肺內分流；高碳酸血癥；胸腔鏡

食管癌是我國最為高發的惡性腫瘤之一〔1〕。雙腔支氣管插管是一種傳統而常用的肺隔離技術〔2〕，得益于胸腔鏡技術的出現，CO2人工氣胸法是獨立于雙腔支氣管導管、單腔支氣管導管、支氣管阻塞導管麻醉外的一種新型的麻醉技術，其原理是向胸腔持續吹入CO2，控制其流速，使胸膜腔內形成穩定的持續正壓，達到肺萎陷、術野的顯露的目的。可以更加方便的行腫瘤切除和淋巴結的清掃，尤其是左側喉返神經旁淋巴結的清掃〔3,4〕。目前食管癌多選用腔鏡下手術治療。本研究將單腔氣管插管CO2人工氣胸法及雙腔支氣管插管在全腔鏡食管癌根治術中的應用進行比較。

1資料與方法

1.1一般資料2013年3月至2014年12月行全腔鏡食管癌根治術患者120例，納入標準：①年齡39～70歲；②CT診斷為食管中下段癌；③行胃鏡后病理診斷為食管癌患者，位置為食管中下段；④ASAⅠ～Ⅲ級。排除標準：①食管上段癌；②術前有聲音嘶啞和咽喉疼痛等癥狀；③術前動脈血氣分析結果異常；④術前肺部嚴重疾患；⑤嚴重肝腎疾病史；⑥年齡>75歲；⑦VC、FEVI<50%預測值；⑧急性感染的癥狀體溫(T)、心率(HR)、C反應蛋白(CRP)、白細胞(WBC)、降鈣素原(PCT)升高。

1.2分組根據麻醉時使用的氣管導管不同，隨機均分為兩組：單腔氣管導管組(S組)設為實驗組，雙腔支氣管導管組(D組)為對照組，每組60例，所有操作均由同一位副主任麻醉醫師完成。采集麻醉誘導前(T1)、插管定位成功后20 min(T2)、右肺萎陷20 min(T3)、60 min(T4)、鼓肺雙肺通氣后30 min(T5)的實驗數據。兩組患者年齡、性別構成比、體重、右肺萎陷的質量、右肺萎陷時間、手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組間以及使用麻醉方法時術中與入室基礎HR、MAP比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1、表2。

1.3麻醉手術方法入室后常規心電、呼吸監測，局麻下行右頸內靜脈穿刺置管，左橈動脈穿刺置管監測血壓。麻醉誘導前30 min靜脈滴注戊乙奎醚0.5～1 mg。全身靜脈麻醉：麻醉誘導：咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、順阿曲庫銨0.15～0.2 mg/kg和舒芬太尼0.5～0.6 μg/kg靜脈推注。3～4 min后肌松徹底起效、睫毛反射消失后S組經口或經鼻置入7#或7.5#單腔氣管導管，深度22～24 cm，雙肺聽診定位確定雙肺呼吸音清晰，導管未置入單側支氣管；接Datex-Ohmeda麻醉機控制呼吸，VT 8～12 ml/kg，呼吸頻率(RR)12～16次/min，I∶E 1∶1.5～2，FiO2 60%。靜脈泵注丙泊芬60～100 μg·kg-1·min-1、順阿曲庫銨1.5～2 μg·kg-1·min-1、瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1維持麻醉。取左側臥位，向前傾斜約15°。聽診確定導管位置適當，開始胸部手術，先行斷開呼吸管路，使雙肺停止通氣萎縮，切口置入腔鏡及手術器械。初步探查無廣泛粘連后，接STORZ CO2氣腹機胸腔充氣壓力6～8 L/min，同時調整麻醉機參數，VT 4～6 ml/kg，RR 18～24次/min，I∶E 1∶1.5～2，FiO2100%，維持胸內壓0.8～1.07 kPa，使右肺萎陷；術中游離胸段食管，清掃食管周圍淋巴結、食管周圍組織及脂肪、左側喉返神經旁淋巴結、隆突下淋巴結。結束后留置胸腔閉式引流管改雙肺通氣。調整手術體位為平臥位，調整麻醉機參數，VT 8～12 ml/kg，RR 12～16次/min，I∶E 1∶1.5～2，FiO260%。開始腹部手術，在腹腔鏡下游離胃，用切割縫合器制作管狀胃。頸部切口行胃食管吻合。術畢，直接接呼吸機送ICU。

1.4D組方法D組麻醉步驟同S組，在插管時經口置入左雙腔支氣管導管，深度27.5～31 cm，聽診雙肺呼吸音清晰。麻醉機參數及麻醉藥物同S組。雙側肺分別實施單肺通氣，聽診確定管頭未置入右支氣管后用纖支鏡實施定位，定位成功后固定導管行雙肺通氣。擺手術體位(同S組)后行第2次纖支鏡定位，若導管移位，需再調整、固定。開始胸部手術，打開胸膜前開始OLV，麻醉機參數調整為VT 6～8 ml/kg，RR 12～16次/min，I∶E 1∶1.5～2，FiO2100%，使右肺自動萎陷，術中氣道管理、手術方式同S組。改平臥位時調整麻醉機參數同S組。術畢更換為單腔管接呼吸機送ICU。觀察數據 HR、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)、氣道峰壓(Ppeak)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、pH值、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、肺毛細血管血氧含量(CcO2)，動脈氧含量(CaO2)，混合靜脈氧含量(CvO2)，混合靜脈血氧飽和度(SvO2)，動脈血氧飽和度(SaO2)，混合靜脈血氧分壓(PvO2)，Hb。計算Qs/Qt。

1.5觀察指標記錄各組插管次數、導管定位時間(從喉鏡進入口腔至支氣管阻塞管定位固定的時間)、咽喉及氣管黏膜損傷情況、術中肺泡萎陷優良(參照Campos的評分方法〔5〕)。評價肺萎陷的質量，優：術側肺完全萎陷，手術野暴露滿意；良：術側肺基本萎陷、肺內仍殘存部分氣體，但肺并無通氣，手術野暴露基本滿意；差：術側肺未萎陷或部分萎陷，影響手術操作、術中調整為雙肺呼吸的例數、術中纖支鏡再次定位或術中脫機讓雙肺萎陷次數、術中吸痰確切性；術后在纖維支氣管鏡引導下氣管隆突或左支氣管黏膜水腫情況，隨訪術后聲音嘶啞和咽喉疼痛情況。

1.6統計學方法采用SPSS16.0統計軟件進行t檢驗，χ2檢驗，LSD檢驗。

2結果

與D組相比，S組T3、T4點pH值顯著降低(P<0.05)；PaO2也明顯高于D組；兩組各時間點SpO2無統計學差異(P>0.05)；S組T3、T4點PaCO2、PETCO2均顯著高于D組(P<0.05)，而Qs/Qt升高均明顯低于D組(P<0.05)；Ppeak各時間點無顯著差異(P>0.05)。見表3。與D組相比，S組插管成功率高，導管定位時間、咽喉及氣管黏膜損傷均明顯降低(P<0.05)；而術中雙肺通氣、術中更換導管次數、術中脫機雙肺萎陷勻明顯高于D組(P<0.05)。見表4。S組術后聲嘶(1例)、喉痛(8例)的發生率低于D組(5例，51例，P<0.05)；D組纖支鏡下觀察氣管隆突(1例)、左支氣管黏膜水腫(0例)發生率高于S組(14例，9例，P<0.05)；兩組術后肺部并發癥的發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。S組肺部感染9例，肺不張2例，留管超過24 h 2例，纖支鏡吸痰2例，ARDS 1例，D組分別為11例，3例，1例，1例，1例。

表1　兩組間患者一般情況各指標及肺萎陷質量、右肺萎陷時間、手術時間比較±s,n=60)

表2　兩組間患者術中循環指標比較±s,n=60)

表3　兩組患者術中血氣分析及肺內分流結果的比較±s，n=60)

與S組比較:1)P<0.05，下表同

表4　兩組間插管操作數據、氣道損傷情況、術中氣道管理方法比較(n=60,n)

3討論

根據研究發現雙腔管一次插管成功率低于單腔管，插管時間明顯較長，且導管移位率高。D組二次以上插管率為31.36%。因改變體位術中雙腔支氣管導管組需常規定位2次，由于術中牽拉等情況可高達3、4次。因為雙腔管管質較硬，外徑粗、存在2處不同角度彎曲且較固定，插管時需要旋轉導管，因此插管時較困難，特別是對于插管條件不好，術前訪視評估為可疑插管困難(Mallampati分級3～4級，張口度小于3.5 cm)〔6〕的患者，雙腔管的插管成功率更低，因此術前訪視時需進行胸片或CT下氣管內徑測量，指導導管選擇，12.5～14.3 mm選擇35 Fr，14.4～16.3 mm選擇37 Fr，16.4～18.2 mm選擇39 Fr，>18.3 mm選擇41 Fr〔7〕。

本研究S組在胸腔鏡食管癌根治術中為清晰暴露術野，用CO2人工氣胸使肺組織萎陷，肺順應性明顯降低，影響肺通氣功能，Qs/Qt明顯增加，造成肺泡動脈氧差增加，動脈氧分壓下降，可出現全身低氧血癥。但本研究中動脈氧分壓并未降低，而是較入室時明顯升高，考慮與術中吸入氧濃度高和及早調整麻醉機參數通氣及機體自身保護性調節機制有關。食管癌手術創面大，S組一側肺暴露于高濃度CO2環境中，CO2吸收增加，易引起CO2蓄積，PaCO2升高、高碳酸血癥及酸中毒。Garg等〔8〕認為：只要氧合和灌注沒有影響，允許性高碳酸血癥(PHV)允許最大的PaCO2為67 mmHg，pH值最小為7.2。常取PaCO245～60 mmHg，pH值≥7.2。文獻報道PHV對機體有一定的容許性和耐受性，可以對多個氣管氣道保護的效應〔9〕。機體另外一種保護性機制是缺氧性肺血管收縮(HPV)，在缺氧的情況下肺內缺氧部位肺血管阻力(PVR)增加，血流量減少；研究表明HPV對機體生理狀態和麻醉狀態均有影響，可使塌陷的肺血流占心輸出量的比例明顯降低〔10〕，使更多的血液流向通氣良好的肺泡區，可降低肺內分流率。

在本研究中，S組一些患者PaCO2明顯高于45 mmHg，但pH值卻是正常或是輕度酸中毒表現，且未發生低氧血癥；因術中可通過早期調整調整麻醉機參數來發揮呼吸系統的代償作用，有助于預防酸中毒及高碳酸血癥。但是也發現有2例病人出現嚴重高碳酸血癥、酸中毒，需多次暫停手術雙肺通氣，最終更換為雙腔支氣管導管。出現這種情況時除了單腔組在操作過程中機體肺暴露于高CO2環境中增加吸收面積時，也因個體差異導致這2例患者發生嚴重高碳酸血癥、酸中毒的情況，所以嚴重酸中毒的情況在S組出現的概率較D組大。

兩組術中氧分壓均高于術前，術中單肺萎陷時血氧均下降，但S組術中各階段氧分壓較雙腔支氣管導管組高。研究顯示，氣道高壓、肺組織過度牽張與萎陷可以誘發急性肺損傷〔11〕因此S組氣道壓較低，可改善健側肺通氣條件和降低肺內分流率，減輕了通氣肺的氣壓傷程度，進而改善了肺通氣和肺內血流分布，改善了機體的氧供狀況，減輕萎陷肺的缺氧性損傷。

全麻插管術后常見的呼吸道并發癥，包括喉痛、聲嘶、氣管黏膜水腫、充血等，雙腔管的一次插管成功率低，纖支鏡下定位時會來回插拔導管及手術時導管長時間壓迫氣道，易引起咽痛、聲嘶和氣管黏膜損傷，甚至導致氣管破裂。研究中對患者的人口學特征、手術時間、插管操作者的插管技巧進行統計學分析，排除其干擾因素后顯示D組中呼吸道并發癥的發生率較高，這與雙腔管的材質、直徑大小有關，而且這些手術后并發癥只是表現為咽痛，咽喉部的水腫不適，聲音嘶啞，多在3 d的治療和休息后緩解，研究表明，可以術前或術后給予藥物干預可以緩解咽痛等術后并發癥〔12〕。

綜上所述，我們認為，單腔氣管插管CO2人工氣胸法可用于大多數食管癌根治術患者，但對于低血容量和左心功能不全及術前氧合指數小于300 mmHg 的患者手術時最好應用雙腔支氣管導管進行胸科肺通氣(OLV)。

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〔2015-12-06修回〕

(編輯苑云杰/曹夢園)

基金項目：南京軍區醫藥衛生科研基金課題(No.09MA063)

通訊作者：蔡鐵良(1962-)，男，副教授，碩士生導師，碩士，主任醫師，主要從事心胸外科麻醉學的研究。

〔中圖分類號〕R735.1；R614

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)12-2941-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.12.056

1安徽醫科大學解放軍174臨床學院胸外科

第一作者：劉亞非(1983-)，男，碩士，主要從事心胸外科麻醉學的研究。