雙鏡聯合治療老年膽道結石對患者T細胞亞群及肝功能的影響

李新豐　王高雄　黃天叢　易文成

(福建醫科大學附屬第二醫院肝膽胰外科,福建　泉州　362000)

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雙鏡聯合治療老年膽道結石對患者T細胞亞群及肝功能的影響

李新豐王高雄黃天叢易文成

(福建醫科大學附屬第二醫院肝膽胰外科,福建泉州362000)

〔摘要〕目的研究腹腔鏡聯合膽道鏡(雙鏡)治療老年膽道結石患者圍術期T細胞亞群及肝功能的變化及意義。方法回顧性分析28例雙鏡聯合術前術后肝功能指標變化及T細胞亞群指標的變化。結果圍術期無手術死亡病例 ；28例術前術后第3天T細胞亞群比較無明顯變化(P>0.05)，術第3天肝功能有多樣指標變化，分別為谷草轉氨酶(AST，t=2.67) 、谷丙轉氨酶(ALT，t=2.53)、γ-谷氨酸轉肽酶(γ-GT，t=28.23)、堿性磷酸酶(AKP，t=13.69)，均有統計學意義(P<0.01)；治療后第8天肝功能AST及ALT指標恢復明顯(P>0.05)。結論腹腔鏡聯合膽道鏡術后對肝功能及T細胞亞群的指標影響不大,雙鏡技術尤其適應老年膽石病患者。

〔關鍵詞〕腹腔鏡;膽道鏡;肝功能;T細胞亞群;膽石病

腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝膽管結石，因其創傷小、恢復快、并發癥少等優點而倍受外科醫師們的喜歡〔1,2〕；由于受技術條件的限制，臨床上也有不同看法〔3,4〕。本文研究肝膽管結石的老年患者采用雙鏡技術治療住院期間圍術期T細胞亞群及肝功能的變化。

1資料與方法

1.1臨床資料2011年1月至2012年12月28例雙鏡聯合治療患者男15例，女13例，年齡62～90〔平均(73.2±3.2)〕歲；開腹膽囊切除膽總管取石7例、膽囊切除5例、保膽取石6例、余10例為本次雙鏡聯合下膽囊切除+膽總管取石術；肺功能中度不全16例；肝功能均為Child-puph A級。2期及以上高血壓12例；心功能2期及以上13例；糖尿病18例本組無死亡者。

1.2操作方法在氣管插管全麻下，呼吸頻率為14次/min、潮氣量7 ml/kg的通氣方式〔5〕，取4孔法，常規膽囊游離后助手牽引，切開膽總管后膽道鏡從劍突下孔置入，結合取石網籃或等離子碎石器〔6〕，順膽總管取石網籃通過Oddi氏括約肌，后置T管由肋緣下穿刺孔引出，另穿刺孔引出引流管。手術時間為(92.5±13.8)min。

1.3血液檢查術前及術后第3天均檢查肝功能及T細胞亞群，術后第8天再查肝功能指標。28例術中術后均未輸血。

1.4統計學方法采用SPSS10.0軟件行t檢驗。

2結果

2.1術前與術后第3天T細胞亞群比較28例外周血T細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+在術前術后比較稍有變化，但無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.228例患者術前及術后第3、28天肝功能指標比較28例患者術后第3天血清總膽紅素(TBIL)、谷草轉氨酶(AST)、谷丙轉氨酶(ACT)、γ-谷氨酸轉肽酶(γ-GT)、堿性磷酸酶(AKP)。較術前改變明顯(P<0.05)，術后第8天肝功能轉氨酶均明顯好轉，見表2。

表1　28例患者術前與術后第3天T細胞亞群辯護

表2　術前與術后第3、28天肝功能指標變化

1)術后3 d與術前1 d比較；2)術后28 d與術前1 d比較

3討論

上世紀90年代，國內成功開展腹腔鏡下膽囊切除(LC)的微創技術，并在此基礎上配合膽道鏡治療肝內外膽管結石，此后在全國三甲醫院廣泛推廣，如何在密閉的腹腔撐出一定的空間便于手術操作，二氧化碳由于對人體的損害較少故被引入這項技術；然而對于人體器官逐漸退化、同時伴有多種基礎病的老年患者，高壓性二氧化碳氣腹，會給患者的免疫功能、肝功能等帶來何等影響，仍是本課題研究的重要內容。由于老年膽石癥患者多存在Oddi氏括約肌功能障礙，容易發生梗阻，又有身體免疫功能下降，體內皮質激素水平降低，抗病能力差；因而一旦發生膽道梗阻，則病情直轉而下，休克發生率高，再加上基礎病多，如在發病時未能得到及時處理，死亡率較高〔7〕。

本組病例在相應的麻醉氣腹條件下外周血T細胞亞群變化不明顯，但肝功能多項指標變化明顯，可能是因為腹內壓力增高，門靜脈被壓，部分血流受阻，影響肝臟的血流灌注，產生肝功能受損及其他并發癥〔8,9〕，而且時間越長越明顯。但經保肝、吸氧、糖皮質激素及其他對癥治療，術后第8天肝臟功能中的ALT及AST明顯改善，而γ-GT及AKP改善較緩慢。是由于γ-GT與AKP酶受多種因素影響，比較敏感，升的快降的慢。

因此認為，腹腔鏡聯合膽道鏡治療老年膽道結石患者的方法，對T細胞亞群影響不大，術后的肝功能變化經相應的對癥治療均可改善；還有保存了Oddi氏括約肌的功能,減小了術后逆行感染的機會；同時具有創傷小、恢復快、縮短了住院時間及并發癥少的優點，在臨床上值得推廣。

4參考文獻

1陳華.不同手術方式對老年患者膽囊結石合并膽總管結石的療效評價〔J〕.中國醫藥指南，2012；10(35)：30-1.

2陳春樹.腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術在老年患者中的應用〔J〕.中國醫學創新，2010;7(7)：14-5.

3許寧,騰毅山,孫敏,等.80歲以上高齡膽道結石患者的腹腔鏡治療〔J〕.中國現代普通外科進展，2012；15(10)：930-1.

4王振海，苗慶松.腹腔鏡下膽道鏡探查取石術在高齡患者中的應用〔J〕.腹腔鏡外科雜志，2011；16(5)：370-1.

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6李新豐,王高雄,黃天從,等.腹腔鏡聯合膽道鏡等離子動力碎石術治療肝內外膽管結石〔J〕.中華現代外科學雜志,2011；8(1)：13-5.

7趙耀,唐曉軍,龐利群,等.腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術在老年膽囊結石患者中的應用〔J〕.中國老年學雜志，2010；30(15):2231-2.

8李珍發,何剪太,彭建,等.腹腔鏡手術中氣腹對肝臟功能的影響〔J〕.中國內鏡雜志,2008；14(2):131-4.

9申海軍,陳廣瑜,詹建興,等.腹腔鏡膽囊切除術氣腹壓力相關并發癥的研究〔J〕.中國普外基礎與臨床雜志，2012；19(7):779-81.

〔2014-12-17修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

基金項目：泉州市社會發展科技計劃項目(2013Z54)

〔中圖分類號〕R657.4+2

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)12-3006-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.12.086

第一作者：李新豐(1957-)，男，教授，主任醫師，主要從事肝膽胰外科基礎與臨床研究。