二甲醫院臨床藥師開展社區衛生藥學服務的研究

吳俊輝　李冬紅　黃愛榮　周經維（廣東省中山市古鎮人民醫院　中山　528421）

·醫藥論壇·

二甲醫院臨床藥師開展社區衛生藥學服務的研究

吳俊輝李冬紅黃愛榮周經維（廣東省中山市古鎮人民醫院中山528421）

摘要：目的：探討二甲醫院臨床藥師開展社區衛生藥學服務價值。方法：本研究臨床藥師開展社區衛生藥學服務時間為2015年6～12月，選取古鎮下屬的曹步、岡南、岡東、古一、古二、古三、七坊、民樂、古四、同益等10個社區衛生服務站及所服務社區居民為研究對象，按照分層-隨機抽樣的方法，每個社區抽取50人，共計500名受試者進行研究。觀察藥師服務前后處方抗生素不合理用藥情況、社區居民抗生素知識掌握情況和慢性病用藥依從性。結果：本研究中500張處方中，共有314張處方為抗生素處方，所占比例為62.8%；服務后共237張處方為抗生素處方，所占比例為47.4%，服務前后抗生素處方所占比例差異有統計學意義（X2= 23.965，P=0.000），服務后抗生素不合理用藥情況明顯減少（P＜0.01）。服務前糖尿病、高血壓、冠心病的服藥依從性分別為58.96%、71.79%和70.21%，服務后分別為86.13%、97.87%和91.03%，明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.01）。結論：藥學服務是我們現代醫藥發展的趨勢，藥師在社區藥學服務工作中具有重要作用。

關鍵詞：二甲醫院 臨床藥師 社區衛生 藥學服務

目前，隨著我國醫療衛生體制改革的不斷深入，為建立基層醫療機構網絡，醫院逐步與社區衛生服務機構接軌，大量的社區衛生服務機構在不斷籌劃、建設及完善。跟隨社區衛生服務的快速發展，在社區衛生服務機構中推廣藥學服務對患者的用藥安全進行保障，增強藥物的臨床使用效果［1］。本文主要論述在促進社區居民的合理用藥以及提高社區居民的生活質量方面，二甲醫院臨床藥師在社區衛生服務中心開展藥學服務的可行性、必要性及發揮的作用。服務前社區人群對抗生素認知度的及格率僅為32.8%，服務后及格率升至74.6%，差異有統計學意義（P＜0.01）。

1資料與方法

1.1一般資料：本研究臨床藥師開展社區衛生藥學服務時間為2015年6～12月，選取古鎮下屬的曹步、岡南、岡東、古一、古二、古三、七坊、民樂、古四、同益等10個社區衛生服務站及所服務社區居民為研究對象，按照分層-隨機抽樣的方法，每個社區抽取50人，共計500名受試者進行研究，受試者基本情況及構成比見表1。

表1受試者基本情況

1.2研究方法

1.2.1做好藥品的供應保障：藥品的供應保障是社區藥學服務工作的基礎，進行科學有效的藥品管理是藥品供應保障的前提。在社區衛生服務中心藥房完善藥品供應體系，如正常采購，藥品價格監測，藥品檢驗和維護程序嚴格的制度，建立會計管理體系，良好的計算機網絡維護，標準化操作流程等。

1.2.2重視藥學的信息服務：強調藥品信息服務的關鍵是滿足在臨床利用藥物進行預防以及治療疾病的時候對藥物知識的需求，解決患者在治療過程中遇到困難的問題，以確保患者的安全、合理用藥。提供面向患者的藥學信息服務。以患者為中心，主動發現和了解他們及其家屬和醫務人員需要的藥品信息，然后快速，高效地提供藥品信息，其內容包括，為臨床服務支持，回答患者及其家庭，醫務人員和藥品相關的咨詢；制定用藥目錄以及指導原則，為社區醫務人員提供藥學信息資料；對于某段時間內的藥物使用情況以及藥物利用進行系統的回顧性分析，并評價其合理性。在提高藥物的治療質量方面，要干預不合理的用藥行為以及積極參與到治療疾病的討論中去，同時，還有對治療的結果進行仔細的分析以及積極反饋等。

1.2.3進行合理的用藥教育：用藥教育是社區健康教育的重要內容，也是保證社區居民用藥安全的有效形式。通過和社區患者及居民面對面進行交流，解答用藥方面的疑問，詳盡介紹與疾病以及藥物相關的基本知識，從而提高患者對用藥的依從性。開展用藥教育的形式要根據社區患者及居民的實際情況進行靈活操作，如宣傳海報、視聽材料及健康處方等。

1.2.4與各方進行溝通：開展社區藥學服務離不開和醫護人員密切合作，護理人員對患者應該更仔細地觀察，捕捉微妙的變化，及時發現藥品不良反應。但是普通護士，護理工作繁忙，沒有足夠重視藥物不良反應，因此時有漏報的情況。藥師應與護理人員溝通，了解病情變化，及時就藥品不良反應做相應處理。藥師可以建立與患者之間的相互信任關系，以確保患者用藥安全［1］。

1.2.5對藥物知識進行普及：醫院藥師應為社區患者提供正確的用藥指導，還要和社區居民進行溝通，宣傳藥物知識，建議社區醫院的藥學工作者建立藥物知識宣傳欄，社區居民自由取閱合理用藥宣傳資料，定期舉辦藥物的知識講座論壇，大力宣傳藥品信息、普及用藥知識，促進社區居民認識用藥的重要性，使社區居民能按照醫囑用藥。

1.2.6建立藥物使用簡歷，加強回訪藥師：應該對患者的病歷、用藥記錄等進行詳細查閱，為社區居民建立完整的藥歷，記錄患者相關藥物的治療，例如患者的基本資料、過敏史、既往史、用藥品種、家族史、療程、劑量以及不良反應等。對用藥進行合理干預，實現患者治療的全程式藥物服務。同時，定期對社區患者進行回訪調查，以及向患者及其家屬講述如何識別假藥、劣藥等，囑咐患者定期對家中藥物進行清理，及時對過期變質藥品進行清理［2］。

1.3觀察指標

1.3.1每個社區衛生服務中心隨機抽取臨床藥師服務前1個月（2015年5月）和服務后1個月（2016年1月）的處方50張，合計500張，觀察服務前后抗生素合理應用情況。

1.3.2參照有關文獻［3］制定抗生素認知調查表，服務前后分別對500名受試者進行調查，抗生素認知調查表包括抗生素基本常識、用藥方法等共20個項目合計100分，以60～70分為及格，71～80分為良好，81分以上為優秀。

1.3.3觀察服務前后高血壓、糖尿病、冠心病等三種慢性病的用藥依從性，參照Morisky調查問卷［4］確定用藥依從性。

1.4統計學方法：本研究中所有數據采用Excel表輸入電腦建立數據庫，采用SPSS19.0進行統計處理，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料采用X2檢驗，以α=0.05為檢驗水準。

2結果

2.1抗生素不合理應用：本研究中500張處方中，共有314張處方為抗生素處方，所占比例為62.8%；服務后共237張處方為抗生素處方，所占比例為47.4%，服務前后抗生素處方所占比例差異有統計學意義（X2=23.965，P=0.000），服務后抗生素不合理用藥情況明顯減少（P＜0.01），結果見表2。

表2服務前后抗生素不合理應用情況比較

2.2社區人群對抗生素的認知度：服務前社區人群對抗生素認知度的及格率僅為32.8%，服務后及格率升至74.6%，差異有統計學意義（P＜0.01），結果見表3。

表3社區人群對抗生素的認知度比較

2.3社區慢性病人群服藥依從性比較：服務前糖尿病、高血壓、冠心病人群的服藥依從性分別為58.96%、71.79%和70.21%，服務后分別為86.13%、91.03%和97.87%，明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.01），結果見表4。

表4社區慢性病人群服藥依從性比較

3討論

因社區衛生服務是集醫療、預防、保健、康復、計劃生育及健康教育功能為一體的衛生服務，已被廣大的民眾認識及接受。在社區衛生服務中以配藥為主，較難滿足社區居民對藥學服務的需求，所以在社區衛生服務中有必要開展藥學服務。

開展藥學服務具有重要意義，如有利于提高居民的用藥安全合理經濟性，藥品的不合理應用，增加了患者的經濟負擔，還會對身體造成一定的損害，出現資源浪費。經過藥學服務可以對患者的合理安全用藥進行引導，對自我藥療、自我保健的水平進行提高，減少因藥品引起的不良反應，減輕社區患者的經濟負擔等；開展藥學服務有利于藥品不良反應監測工作，同時有利于藥品的分類管理。

社區藥學服務的開展，存在一定的問題和困難，比如社區衛生服務站的藥房設施不夠完善，在社區衛生服務站藥房面積較小，布局不合理，導致藥品擺放不規范，極易發生調配差錯等，藥柜中無遮光設施，可引起陽光直射，對藥品的質量無法保障等。在現有的工作模式中，藥師長時間在發藥窗口工作，極少或是根本不參與臨床實踐，為改變現有模式，應主動參與到臨床工作中，對合理用藥進行指導。因藥師的工作較為特殊，社區居民對其的信任度不高，臨床藥師應積極提高對臨床用藥的指導能力，并在實踐中進行鍛煉，提高社區居民對自己的信任度［6］。

藥師在接受新知識后，應及時對社區衛生服務中心進行反饋，在用藥之前宣傳相關知識，對可能發生的后果及風險進行預測，并在用藥的過程中對臨床用藥情況進行監測，待出現問題時，及時進行溝通，通過藥師專業素質的不斷提升，提高在社區居民中的信服度。

密切的聯系社區衛生服務中心用藥實際，向患者講述合理用藥的知識及意義，對藥物不良反應進行監測，并對合理用藥的現狀及進展進行調查研究，努力將社區藥學服務模式的改變進行推進，加強各方面溝通交流，全面提高社區用藥水平，在醫療質量的提高中建立扎實的基礎［5］。

藥師應根據社區的實際情況，找到合適藥學服務實施的切入點，對生活不方便、需要社區藥學服務及人群較為固定的患者進行管理，采取多種形式對其進行社區藥學服務等。

藥師應應用經濟學，使患者達到最佳的治療效果，并且盡可能減少藥物費用，幫助患者減輕經濟負擔，同時還防止藥物誤用、濫用等，導致醫藥資源無形浪費等，嚴重時可致使藥源性疾病的發生。在使用中減少不必要的藥費開支，降低藥源性問題的發生率［6］。

本研究中我們選取了抗生素應用和慢性病依從率作為藥師服務的切入點，研究結果顯示，社區衛生服務站抗生素處方比例超過60%，高于《醫院感染管理規范（試行）》第四十七條規定的抗生素處方＜50%的要求，存在濫用抗生素的現象。對應用抗生素的處方進一步分析發現，處方中主要存在的問題為聯用作用機制相同藥物對癥選用不合理、超劑量用藥、給藥劑量不足、藥理拮抗、溶媒選擇不當、用法不當、三種以上抗生素聯用等。經過深入了解，我們發現社區衛生服務機構抗生素處方超比例除了醫師方面的原因，患者要求應用抗生素占很大比例，因此在藥學服務的過程中我們除了與醫師交流、指導和定期講座使醫師掌握正確應用抗生素的方法，還定期對社區居民進行抗生素知識的健康教育，結果綜合干預后抗生素處方總比例降至50%以下，不合理應用抗生素現象明顯減少。

研究顯示，社區開展防治工作是慢性非傳染性疾病防治的最有效選擇，因此臨床藥師的藥事干預不僅要著眼于社區醫師用藥，還要干預慢性病患者用藥。目前社區衛生服務站缺乏對慢性病患者干預的經驗和嘗試，本課題中我們發現經過藥師干預，糖尿病、高血壓和冠心病患者的服藥依從性明顯升高，表明藥師干預可為社區慢性病管理帶來更好的效果。

總而言之，藥學服務是現代藥學發展的必然趨勢，藥師在社區藥學服務的工作中具有重要的作用。藥師應不斷對知識體系進行更新，做到與時俱進，并用細心、貼心、耐心、關心及用心的服務理念，對社區患者進行服務，取得患者及居民對藥師的信任和理解，使患者體會到藥學服務提供安全有效的治療方案。

參考文獻

［1］黃公貴.開展臨床藥學服務的實踐與體會 ［J］.醫學信息，2013，26（30）：498.

［2］王敦廷.社區衛生藥學服務的探討［J］.中國保健營養（下旬刊），2012，22（6）：1575.

［3］陸一鳴，金穎，劉海霞，等.社區醫生抗生素臨床用藥行為及影響因素分析［J］.中國全科醫學雜志，2014，17（31）：3672-3675.

［4］Morisky DE，Green LW，Levine DM.Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence EJ3［J］. Medical Care，1986，24（1）：67-74.

［5］陳清，徐旭軍，顧澤寬，等.社區衛生服務中心推行藥學服務工作模式的設想與建議［J］.中國全科醫學，2005，8（9）：772-774.

［6］廖瑞斌，翁開源，陳洪進，等.社區衛生服務機構藥學服務模式研究［J］.中國藥事，2014，28（6）：660-663.

中圖分類號：R95

文獻標識碼：B

文章編號：1672-8351（2016）07-0158-03