腹部外科手術術后營養支持回顧性分析

林杰茹　常惠禮　鄧　欣　麥露絲（廣州醫科大學附屬第六醫院藥學部　清遠　511500）

腹部外科手術術后營養支持回顧性分析

林杰茹常惠禮鄧欣麥露絲（廣州醫科大學附屬第六醫院藥學部清遠511500）

摘要：目的：評價我院腹部外科手術患者術后營養支持合理性。方法：隨機抽取我院2015年30例腹部外科手術病例進行營養支持回顧性分析。結果：30例腹部手術患者術后使用腸外營養支持（PN）的共有22例（73%），復方氨基酸注射液單瓶或聯合脂肪乳注射液輸注的共8例（27%）；腸外營養支持時間少于7d的共16例（70%），大于7d的共6例（30%）；30例手術患者術后均未開展腸內營養支持（EN）。結論：本次抽取的30例腹部外科手術患者術后腸外營養支持方案合理率73%；營養支持周期合理率30%，營養支持方案規范性、合理率有待提高。

關鍵詞：腹部外科手術 術后營養支持

術后營養支持是腹部外科手術后營養不良臨床治療的重要組成部分。回顧性和前瞻性研究已證實營養狀況對術后患者的死亡率和并發癥發生率的影響。口服營養攝入不足＞14d與死亡率相關。兩項分析研究結果表明，對普通住院患者以及接受手術的腫瘤患者而言，營養不良是感染性并發癥、死亡率獨立危險因素。

1資料與方法

隨機抽取我院2015年30例腹部外科手術病例進行術后營養支持情況回顧性分析，胃癌根治術10例，結直腸癌根治術20例。

2結果

2.1 PN使用基本情況：術后使用PN共有22例（73%），復方氨基酸注射液單瓶或聯合脂肪乳注射液輸注的共8例（27%）；PN輸注時間少于7d的共16例（70%），大于7d的共6例（30%）。共配置腸外營養液111袋。

2.2 PN主要成分配比：111張處方中，均含葡萄糖、脂肪乳以及氨基酸。選用氨基酸品種基本合理。其中有1張處方患者肌酐清除率23mL/min，但仍選用復方氨基酸注射液（20AA）聯合丙氨酰谷氨酰胺注射液不合理。丙氨酰谷氨酰胺說明書提示肌酐清除率低于25mL/min患者禁用。因此患者應選用腎病專用型的復方氨基酸注射液（9AA）以及暫停使用丙氨酰谷氨酰胺注射液。未添加丙氨酰谷氨酰胺注射液處方共30張（27%）；含有丙氨酰谷氨酰胺注射液處方共81張（73%）；40張（34%）脂肪乳能量高于葡萄糖能量。

表1腸外營養處方情況分析（n=111）Table 1 Prescription Analysis of parenteral nutrition support（n=111）

2.3 EN使用基本情況：本次抽取的30例腹部外科手術患者術后均未開展腸內營養。

3討論

3.1營養支持適應癥

3.1.1腸外營養支持適應癥：國外在20世紀70年代初期全腸外營養（TPN）開始大范圍應用于臨床，臨床醫師十分樂于接受這一治療理念，當患者不能進食時便給予腸外營養。實際上，這并不一定是患者需要的。有多個RCT和系統評價發現，對大多數無營養風險的病例，圍手術期接受單純糖、電解質輸液已經足夠。對于這類病例使用腸外營養可能會導致感染和代謝并發癥的增加，并增加不必要的醫療費用［1］。對圍手術期有營養風險或有營養不良的患者，以及由于各種原因導致連續5～10d無法經口攝食達到營養需要量的患者，應給予腸外營養支持［2］。歐洲腸外腸內營養協會（ESPEN2009）推薦術后經口攝入或腸內營養無法達到需要量超過7d的患者予以腸外營養［3］。因此共有22例有腸外營養支持適應癥。

8例患者術后恢復流質飲食后，聯合復方氨基酸注射液（20AA）和脂肪乳注射液單瓶輸注。氨基酸不是主要的供能物質，而是人體合成蛋白質及其他生物活性物質的重要底物。手術創傷后應激時期，蛋白質在周圍器官及組織（肌肉、皮膚及骨骼）處于分解代謝，而中樞器官（如肝臟、脾臟及免疫細胞）進行合成代謝［4］。在供給足夠的碳水化合物以及脂肪乳制劑前提下給予氨基酸才能充分節省氮源，以供機體合成蛋白，促進傷口愈合及降低感染發生率。單獨輸注氨基酸制劑時，人體會大約以4kcal/g氨基酸經過肝臟氧化提供能量，并未節省氮源。而其中7例使用20%中/長鏈脂肪乳注射液250mL，除提供人體必需脂肪酸外還作為能源物質補充機體能量。但術后患者需臥床休養，單瓶輸注脂肪乳血栓風險增加。因此當患者開放流質飲食時，可積極開展EN，降低醫療成本同時促進腸道功能恢復，加快患者術后康復。

3.1.2腸內營養支持適應癥：本次抽取的30例腹部外科手術患者術后均未使用EN。其中22例全腸外營養支持（TPN）有8例全腸外營養支持停止后直接開放流質飲食而未聯合腸內營養支持（EN）。6例TPN時腸鳴音恢復，肛門有排氣，但并未及時開展腸內營養支持。

ASPEN（2009）、ESPEN（2009）營養支持指南均提出需要營養支持的患者，應首選EN。EN有利于維護腸道結構與功能的完整性，有助于防止腸道通透性增加而伴隨的細菌易位，特別是EN能刺激上皮細胞生長與增生，維護黏膜組織與絨毛高度，保存上皮細胞間緊密連接與促進血液流通［5］。現代研究表明，對于結直腸腫瘤手術患者運用加速康復外科（fast track surgery，FTS），減少手術患者生理和心理的創傷應激，以達到快速康復目的。營養支持是調理患者圍手術期糖代謝紊亂、胰島素抵抗、腸道菌群紊亂、腸屏障功能障礙機制之一［6］。在手術前、中、后充分考慮患者的情況，使患者從手術創傷中快速康復。但本次抽取30個病例中均未有考慮為患者建立EN通道或開展EN。醫師往往考慮患者恢復流質進食則停用營養支持。事實上，經口飲食雖然是簡便且符合人體正常生理過程的營養途徑，但外科手術后尤其是術后早期患者，進食狀態遠不符合機體對營養的需求［7］。而快速康復理念是術中考慮術后是否需要給予EN的通道，維護腸黏膜屏障，恢復腸道蠕動和吸收功能［8］。

3.2營養支持開始時機

3.2.1營養風險篩查：對于住院患者圍手術期歐洲腸外腸內營養協會（ESPEN）2003年推薦住院患者接受NRS2002進行營養風險篩查。該篩查工具基于128個有關營養支持臨床的隨機對照研究，經NRS2002評估發現存在營養風險的患者，給予營養支持后臨床預后優于無營養風險的患者［9］。中華醫學會腸外腸內營養學分會利用NRS2002進行大城市三甲醫院15098例住院患者進行篩查的報告顯示，結合中國人BMI正常值，NRS2002適用于99%以上的中國住院患者。

營養不良常導致術后死亡率和并發癥發生率、放化療不良反應發生率和抑郁癥發生率升高；住院時間延長且短期內再入院增多，嚴重影響患者的生活質量，甚至縮短生存期。因此，對于圍手術期腫瘤患者，均可在入院時進行NRS2002營養篩查，對于NRS2002≥3分患者應盡早實施營養支持。對30例患者進行回顧性分析15例NRS2002≥3分，術前有營養干預的6例（40%）（復方氨基酸或脂肪乳注射液單瓶輸注），未有營養干預9例（60%）。

3.3營養支持周期：本次調查的22例術后腸外營養支持患者中，超過7d只有6例，其中4例營養支持后體重下降≥2kg。當患者腸道功能恢復，可以積極腸內營養支持，PN逐漸過渡至EN。加速恢復患者的腸道功能，減少長時間禁食后腸道功能萎縮，細菌易位而增加感染的風險或加重原有的感染癥狀。TPN＞7d的患者有3例未添加丙氨酰谷氨酰胺。谷氨酰胺是人體主要的免疫營養要素之一，也是人體血液及游離氨基酸池內最豐富的氨基酸，也是免疫細胞及腸道黏膜、肝、腎等多種組織細胞的能量來源。現代研究表明，谷氨酰胺能夠通過增加谷胱甘肽的生物合成及其在肝臟的貯存保護肝臟功能。當機體在手術等應激狀態下，谷氨酰胺成為條件必需氨基酸，是小腸黏膜細胞唯一的能量來源和修復腸道的主要營養物質。腸外營養中添加谷氨酰胺可顯著改善外科術后患者的炎性反應，加速全身炎癥反應綜合征（SIRS）蛋白合成，從而提高機體免疫力［10］。對于腸外營養支持處方合理的熱氮比是保證機體處于正氮平衡的重要前提。有研究提示，普通患者最佳的非蛋白熱氮比為150～200∶1；高代謝患者的非熱氮比為100∶1［11］，本次調查病例使用基本合理。TPN的糖脂比通常為1～3∶1，采用雙能源為機體提供足夠的能量，促進機體術后蛋白合成。對肺功能受損的患者，可降低糖脂比，以降低呼吸商比值，減少CO2［12］。共有40張（34%）處方糖脂比不合理。

4小結

營養不良一直是影響外科手術患者臨床結局的重要因素。營養支持能改善患者的營養狀況，提高患者對手術的耐受能力，減少術后并發癥、提高康復率和縮短住院時間。本次抽取的30例腹部外科手術患者術后腸外營養支持方案合理率73%；營養支持周期合理率30%，術后均未開展腸內營養支持，營養支持方案合理率有待提高。因此，重視患者尤其是腫瘤患者圍手術期營養狀況，及早、合理實施營養支持計劃，可以維護臟器、組織和免疫功能，促進臟器組織的修復，加速患者術后康復。

參考文獻

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中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：B

文章編號：1672-8351（2016）07-0173-02

Retrospective analysis of nutrition support in Postoperative abdominal surgery

Lin Jieru Chang Huili Deng Xin Mai Lusi（Department of pharmacy，The sixth affiliated hospital of Guangzhou Medical university，Qingyuan 511500，Guangdong，China.）

Abstract：Objective：To evaluate the rationality of nutrition support in postoperative abdominal surgery.Methods：30 patients with abdominal surgery were randomly selected in 2015，and the data of postoperative nutritiona support were analyzed.Results：A total of 22 cases（73%）received the parenteral nutrition（PN）support，8 cases only received single or combine infusion of the injection of compound amino acid and fat emulsion（27%）；the parenteral nutrition support was less than 7 days in 16 cases（70%）.6 cases got more than 7 days（30%）；all patients failed to receive enteral nutrition（EN）support.Conclusion：The rationality of parenteral nutrition support in 30 patients with postoperative abdominal surgery is 73%；reasonable period ratio of nutrition support treatment is 30%；Specification，rational nutrition support programs need to be improved.

Key words：Abdominal surgical operation Postoperative nutrition support