縱隔膿腫合并肥厚型心肌病、Grave's病的臨床報道

穆雪鹍，李亞珍，傅應云，周高楓

［1.暨南大學第二臨床醫學院（廣東省深圳市人民醫院）呼吸內科，廣東 深圳 518020；2.廣東省深圳市兒童醫院 感染科，廣東 深圳 518026］

縱隔膿腫合并肥厚型心肌病、Grave's病的臨床報道

穆雪鹍1，李亞珍1，傅應云1，周高楓2

［1.暨南大學第二臨床醫學院（廣東省深圳市人民醫院）呼吸內科，廣東 深圳 518020；2.廣東省深圳市兒童醫院 感染科，廣東 深圳 518026］

目的分析1例縱隔膿腫合并多系統疾病患者的診治過程，初步探討整合醫學在臨床醫學中的必然性。方法研究該院收治的1例食管縱隔瘺、縱隔膿腫合并肥厚型心肌病、G rave's病患者的臨床資料，并復習相關文獻。結果該患者病程長，病情復雜、危重，合并多系統疾病，診斷和治療過程中存在諸多矛盾，且醫患關系脆弱，運用前景理論，并經過多學科協作，最終明確診斷為食管縱隔瘺、縱隔膿腫，獲得滿意的臨床效果。結論整合醫學，全程關愛，是臨床醫學發展和與時俱進的必然趨勢。

食管縱隔瘺；縱隔膿腫；前景理論；整合醫學

整合醫學概念，是針對臨床專科、專業過度細化，導致醫學知識碎片化，給臨床醫生診療疾病帶來局限性的問題而提出來的。本文通過對本院收治的1例食管縱隔瘺、縱隔膿腫，合并肥厚型心肌病、Grave's病患者的成功救治，初步探討臨床工作中整合醫學的必然性及實施中存在的問題。

1　病例分析

患者女，47歲，家庭主婦。因反復發熱1個月于2014年10月5日入住本院感染內科。既往2014年7月因發熱在廣州某醫院診斷肺部感染、肥厚型梗阻性心肌病、Grave's病。入院查體：體溫36℃，脈搏120次/m i n，呼吸20次/m i n，血壓90/67 m m H g。貧血貌，雙肺未聞啰音，可見抬舉性心尖搏動，心界擴大，心率132次/分，心律絕對不齊，心尖部可聞及收縮期3/6級吹風樣雜音，雙下肢無浮腫。輔助檢查：白細胞計數（l eucocyt e count，W BC）23.59× 109/L，中性粒細胞百分比（percent age of neut rophi l s，N%）86.6%，血紅蛋白（H em ogl obi n，H GB）93 g/L，降鈣素原（cal ci t oni n ori gi nal，PCT）0.14 ng/m l。心電圖示房顫。診斷：①發熱查因：可疑感染性心內膜炎、肺部感染；②肥厚型梗阻性心肌病；③心律失常：房顫；④Grave's病；⑤輕度貧血。入院后查，血沉（eryt hrocyt e sedi m ent at i on rat e，ESR）115 m m/h，C反應蛋白（C react i ve prot ei n，CRP）82.16 m g/L，血清白蛋白（Al bum i n，ALB）25.8 g/L。胸部CT示：縱隔、右肺門、心包底部低密度占位病變；雙肺散在膜玻璃樣及雙肺下葉實變影，考慮炎癥（見圖1）。患者持續發熱，轉入呼吸內科。再次請CT室會診閱片，考慮縱隔內病灶，擬膿腫可能，液化壞死淋巴結待排。家屬拒絕靜脈使用抗菌藥物，拒絕食管碘水造影、胸部增強CT等。給予莫西沙星合并甲硝唑口服后體溫正常，家屬要求出院。出院診斷：①肺部感染；②縱隔膿腫；③肥厚型梗阻性心肌病（心功能Ⅱ級）；④心律失常：房顫；⑤Grave's病；⑥中度貧血；⑦低蛋白血癥。

患者因發熱、咳嗽、全身水腫半個月，于2014年11月5日再次入住呼吸內科。入院查體：體溫37.5℃，脈搏160次/m i n，呼吸28次/m i n，血壓88/44 m m H g，高坐臥位，顏面水腫，脈細速，搏動弱，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率176次/m i n，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，未聞及雜音，四肢中度凹陷性水腫。在上次診斷基礎上，存在房顫并快速心室率，心功能衰竭。急診查：W BC 25.21×109/L，N% 91.2%，H GB 92 g/L，B型鈉尿鈦前體32 532.00 pg/m l，CRP 82.30 m g/L，PCT 0.36 ng/m l，ESR 60.00 m m/h，甲狀腺功能五項正常。

患者病情重，存在多系統問題，且治療中有諸多矛盾，非常需要整合醫學理念的介入，尋求多學科協作。首先，當時危及患者生命的為心臟情況，急請心內科會診，心內科醫師認為患者肥厚型心肌病并無左室流出道梗阻，屬非梗阻性，可謹慎使用洋地黃類藥物及胺碘酮，監測甲狀腺功能。給予西地蘭靜脈推注后改為地高辛、利尿、胺碘酮等治療，患者心律轉為竇性，循環穩定。復查心臟彩色B超提示，心臟外異常占位，右室流出道受壓；左房、右房、右室擴大；室間隔肥厚，右室前壁增厚（見圖2），證實為肥厚型非梗阻性心肌病。其次，鑒于之前家屬的態度，運用前景理論［1］，將患者的主要特點充分告知家屬，包括病情重，多系統功能障礙，預后相對不佳，治療費用高昂，在關鍵節點上的治療方案選擇往往面臨收益和風險的權衡。經過耐心、細致的溝通，醫患之間建立充分的信任，家屬亦形成自己的決策理念。再次，患者生命體征穩定后，需針對縱隔占位進一步診治，申請包括心內科、內分泌科、介入科、胸外科、消化內科的聯合會診。討論結果及反饋如下：胸部增強CT顯示，多發縱隔膿腫，食管瘺可疑（見圖3）。食管碘水造影提示食管縱隔瘺（見圖4）。支氣管鏡排除氣管-食管瘺。診斷明確為食管縱隔瘺、縱隔多發膿腫。給予禁食、抗感染及對癥治療，患者體溫正常，癥狀明顯改善，擬消化內科及介入科進一步治療，家屬要求出院至上級醫院繼續治療。電話隨訪，外院給予置管引流膿腫、留置空腸管進食、抗感染等治療，患者縱隔膿腫縮小，體溫基本正常。

圖1　2014年10月8日胸部C T

圖2　2014年11月8日心臟彩色B超

圖3　2014年11月14日胸部增強C T

圖4　2014年11月19日食管碘水造影

2　討論

患者縱隔膿腫合并多系統疾病的特點：①起病為發熱，且為長程、反復發熱；②感染源不明確；③合并肥厚型心肌病、Grave's病等多系統疾病，進而出現心力衰竭等并發癥并危及生命，致使檢查、治療中存在諸多矛盾和禁忌；④醫患關系脆弱，導致家屬和醫生決策困難。最終通過多學科協作，心身并重，醫患同心，將疾病診斷明確，治療效果滿意。這也再次凸顯發展整合醫學已成為臨床醫學，特別是重癥醫學的必然趨勢。

整合醫學就是還器官為患者，還癥狀為疾病，從檢驗到臨床，從藥師到醫師，身心并重，醫護并重，中西醫并重，防治并重［2］。整合醫學是傳統醫學觀念的創新和革命，是醫學發展歷程中從專科化向整體化發展的新階段。不僅要求將現在已知的各生物因素加以整合，還要求將心理因素、社會因素和環境因素加以整合；不僅需要將現存與生命相關各領域最先進的醫學發現加以整合，還要求將現存與醫療相關各專科最有效的臨床經驗加以整合；不僅要以呈線性表現的自然科學單元思維考慮問題，還要以呈非線性表現的哲學多元思維來分析問題，通過單元思維向多元思維的提升，通過4個整合的再整合，從而構建更全面、更系統、更科學、更符合自然規律、更適合人體健康維護和疾病診斷、治療、預防的新的醫學知識體系。具體來說，發展多學科合作，以團隊為基礎的醫療服務模式；發展以患者為中心的醫療服務理念。世界衛生組織非常強調整合醫學，把以患者為中心的服務和關愛，作為醫療服務質量的主要評估指標，提升醫學人文，實現整合醫學全程關愛［3-4］。

綜上所述，醫學整合、全程關愛體現了醫學人文的核心價值觀，是實現醫學目的的必由之路，是臨床醫學發展和與時俱進的必然趨勢。

［1］陳全福，楊榮源，何軍明，等.前景理論在重癥醫學臨床決策中的應用［J］.醫學與哲學，2014，35（1）:1-3.

［2］樊代明.整合醫學初探［J］.醫學爭鳴，2012，3（2）:3-12.

［3］Gabbay RA，Bai l i t M H，M auger DT，et al.M ul t i payer pat i entcent ered m edi cal hom e i m pl em ent at i on gui ded by t he chroni c care m odel［J］.Jt Com m J Qual Pat i ent Saf，2011，37（6）:265-273.

［4］Rosl and AM，Nel son K，Sun H，et al.The pat i ent-cent ered m edi cal hom e i n t he vet erans heal t h adm i ni st rat i on［J］.AmJ M anag Care，2013，19（7）:263-272.

（童穎丹編輯）

R 197.1

B

1005-8982（2016）05-0134-02

10.3969/j.i s s n.1005-8982.2016.05.030

2015-04-24

周高楓，E-m ai l：zhougaof@sohu.com