類風濕關節炎患者體質指數與疾病活動性的相關性研究

常 玲，徐建華，徐勝前，肖 會，黃玲玲，劉 娜，馬　芹

類風濕關節炎患者體質指數與疾病活動性的相關性研究

常 玲，徐建華，徐勝前，肖 會，黃玲玲，劉 娜，馬芹

目的 探討類風濕關節炎（RA）患者體質指數（BMI）與疾病活動性之間的相關性。方法 收集620例確診為RA的患者，分為體重過低（BMI1）組：110例（17.7%）；體重正常（BMI2）組：354例（57.1%）；超重（BMI3）組：156例（25.2%，其中肥胖者占3.0%），比較各組臨床特征及實驗室指標之間的異同，分析RA患者BMI與疾病活動性之間的相關性。結果 ①BMI1、BMI2、BMI3三組首發癥狀為膝、踝及髖負重關節炎的患者比例分別為23.6%、28.0%、44.2%，首發癥狀為手、足等外周小關節炎的患者比例分別為76.4%、72.0%、55.8%（P＜0.001）；BMI1組較BMI2、BMI3組雙手X線骨破壞較重、關節功能差（P＜0.001）；三組在是否使用激素及改變病情抗風濕藥、抗環瓜氨酸多肽（CCP）抗體陽性率的比較差異無統計學意義；②紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）、關節腫脹數（SJC）、關節壓痛數（TJC）、健康評估問卷（HAQ）評分、疾病活動指數28 （DAS28）在三組間差異有統計學意義（P＜0.05），BMI1組較其他組ESR、CRP、DAS28、HAQ評分高，SJC及TJC數目多（P＜0.05）；③相關性分析顯示：BMI與RA患者的ESR（rs=-0.174，P＜0.001）、CRP（rs=-0.138，P=0.001）、DAS28（rs=-0.155，P＜0.001）、SJC（rs=-0.110，P= 0.006）、TJC（rs=-0.123，P=0.002）、關節功能（rs=-0.102，P=0.012），以及雙手X線分期（rs=-0.113，P= 0.007）呈負相關性，與類風濕因子、疼痛VAS評分、HAQ評分、病程等指標間無相關性；④多元線性回歸顯示：BMI為CRP和ESR的影響因素。結論 低或正常BMI的RA患者發病以小關節為主，而高BMI患者以負重關節發病比率增高；低BMI的RA患者有著更高CRP、ESR及疾病活動性，而高BMI對疾病活動性及骨破壞可能有保護作用。

關節炎；類風濕；體質指數；疾病活動性

網絡出版時間：2016-3-8 8：29：01 網絡出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160308.0829.038.htm l

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以慢性滑膜炎為特征的自身免疫病，可累手、膝、踝等多個關節。RA患者體質指數（body mass index，BMI）對疾病活動性以及預后是否有影響，目前尚無定論，國外有研究［1］表明高BMI者有著更高的疾病活動性，但也有研究［2］顯示高BMI是骨破壞的保護因素，且有研究［3］顯示高BMI的RA患者比低BMI者有更低的死亡率，國內目前相關研究尚未見報道。該研究旨在探討RA患者BMI與臨床特征及疾病活動性之間的相關性，以提高對RA疾病的認識。

1 材料與方法

1.1 病例資料 收集2013年1月～2015年6月于安徽醫科大學第一附屬醫院風濕免疫科就診的RA患者620例，均符合美國風濕病學會（ACR）和歐洲抗風濕病聯盟2009年RA分類標準或1987年ACR修訂的RA分類診斷標準，排除合并心血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病以及精神病患者。年齡16～83（54.23±13.00）歲；病程4個月～40年，中位病程6年；其中女503例，男117例。

1.2 方法 BMI由受過專業訓練的工作人員使用統一的工具測量身高（m）、體重（kg）計算而得（精確到0.01 m和0.1 kg），每次測量前均校零，計算公式 BMI=體重/身高2（kg/m2）。根據《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南》推薦的標準［4］，將所有RA患者分為3組：BMI1組為體重過低組（＜18.5 kg/m2），共110例（17.7%），病程8個月～40年，中位病程7年，其中男23例，女87例；BMI2組為正常體重組（18.5～23.9 kg/m2），共354例（57.1%），病程8月～40年，中位病程5年，其中男63例，女291例；BMI3組為超重組（≥24.0 kg/m2），共156例（25.2%），其中肥胖者（BMI≥28.0 kg/m2）共19例（3.0%），病程4個月～40年，中位病程6年，其中男31例，女125例。三組在性別、病程上差異無統計學意義。

1.3 臨床及實驗室指標的收集 所有的RA患者均詳細記錄臨床及實驗室指標，包括病程、起病關節、激素及改變病情抗風濕藥（disease-modifying antirheumatic drug，DMARD）使用情況、28個關節疾病活動指數（disease activity score in 28 joints，DAS28）、疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、28個關節腫脹數（swelling joints count，SJC）、28個關節壓痛數（tender joints count，TJC）、關節功能、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、抗環瓜氨酸多肽（anti-cyclic citrullinated peptide，CCP）抗體、類風濕因子（rheumatoid factor，RF）、雙手X線分期、健康評估問卷（health assessment questionnaire，HAQ）評分等。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行分析，正態分布或近似正態分布計量資料以±s表示，非正態分布資料以中位數（四分位數間距）［M（QR）］表示。組間計量資料比較采用方差分析（非正態分布資料間比較采用Mann-Whitney U檢驗或Kruskal-Wallis檢驗），組間計數資料的比較采用χ2檢驗（等級資料采用秩和檢驗）；相關性分析采用Spearman相關分析，多元分析采用多元線性回歸分析。

2 結果

2.1 一般情況 620例RA患者中男性平均BMI為（21.74±3.33）kg/m2，女性平均BMI為（21.66 ±3.16）kg/m2，差異無統計學意義（t=0.217）。三組年齡分別為（53.99±15.42）歲、（53.27± 12.98）歲、（56.56±10.77）歲，BMI 3組年齡高于其他組（F=3.521，P=0.03）。

2.2 三組RA患者計數指標的比較 BMI1、BMI2、BMI3三組中首發癥狀為膝、踝、髖等負重關節炎的RA患者比例分別為23.6%、28.0%、44.2%，首發癥狀為手、足等外周小關節炎的RA患者比例分別為76.4%、72.0%、55.8%，三組間比較差異有統計學意義（P＜0.001）。提示隨著BMI的增加，以膝、踝、髖等負重關節炎為首發癥狀的患者比例越來越高，以手、足等外周小關節炎為首發癥狀的RA患者比例越來越低。雙手X線分期、關節功能分級在三組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），兩兩比較結果提示BMI1組較其他組雙手X線骨破壞重、關節功能差（P＜0.05）；BMI2與BMI3組比較差異無統計學意義。三組RA患者間抗CCP抗體陽性率、激素及DMARD藥物使用率比較差異無統計學意義。見表1。

2.3 三組RA患者計量指標的比較 ESR、CRP、

TJC、SJC、HAQ、DAS28在三組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），而疼痛VAS評分、RF、抗CCP抗體在三組間比較差異無統計學意義。兩兩比較結果提示BMI1組較其他組ESR、CRP、DAS28、HAQ評分高，TJC及SJC數目多；而BMI2組與BMI3組比較差異無統計學意義。見表2。

2.4 Spearman相關分析結果 BMI與RA患者的ESR（rs=-0.174，P＜0.001）、CRP（rs=-0.138，P =0.001）、DAS28（rs=-0.155，P＜0.001）、SJC（rs=-0.110，P=0.006）、TJC（rs=-0.123，P= 0.002）、關節功能（rs=-0.102，P=0.012），以及雙手X線分期（rs=-0.113，P=0.007）呈負相關性，與RF、疼痛VAS評分、HAQ、病程等指標間無相關性。

表1 三組RA患者間計數資料的比較［n（%）］

2.5 影響CRP和ESR的多元線性回歸分析 采用多元線性回歸分析（逐步法），以年齡、性別、SJC、TJC、疼痛VAS評分、BMI、HAQ為自變量，以ESR和sqrt（CRP）為因變量進行分析，結果顯示，BMI為sqrt（CRP）和ESR的影響因素，見表3。

表2 三組RA患者間計量資料的比較

表3 影響　sqrt（CRP）和ESR的多元線性回歸模型

3 討論

本研究顯示RA患者低體重、正常體重、超重、肥胖的比例分別為17.7%、57.1%、22.2%和3.0%，2010年統計我國18歲及以上成年人超重率為 31.8%，肥胖率為12.1%［5］，因此，RA患者低體重及正常體重者較多，而超重及肥胖者較少。研究中超重及肥胖的RA患者較正常及低BMI者以膝、踝、髖等負重關節發病的比例增高，以外周小關節發病比例降低，這可能與體重增加導致負重關節負擔加重從而引起關節間隙狹窄有關。

本研究顯示BMI1組較其他組DAS28、ESR、CRP高，SJC、TJC數目多，相關性分析顯示BMI與ESR、CRP、DAS28、SJC、TJC呈負相關性。研究［6］表明，RA患者中低體重者有更高的ESR和CRP，另外研究［7］也表明，營養狀況差的RA患者有更高的HAQ和更多的SJC，本研究與之相符。研究［8］表明，這一結果是由于風濕性惡病質所導致，是指長期慢性炎癥導致機體代謝亢進，致使肌肉組織降解的同時伴有脂肪組織增加或不變，在疾病的早期，BMI可保持正常，隨著疾病的進展，BMI逐漸低于正常，此時BMI便不能反映患者的肥胖程度。關于風濕性惡病質的機制目前仍不明確，目前認為促炎因子（如TNF-α、IL-1β、IL-6、IFN-γ）發揮著重要作用，其激活NF-κB從而誘導肌肉蛋白分解，同時糖皮質激素的使用可加劇肌肉蛋白的分解代謝［9］。研究［10］顯示，RA患者肌肉蛋白的丟失將導致BMI和生活質量的降低，也進一步驗證了風濕性惡病質對RA患者BMI的影響。然而國外有關研究［1，11］卻得出相反的結果：隨著BMI的升高，RA患者的CRP和DAS28也逐漸升高。這可能是因為后者的研究對象病程相對較短，在疾病早期風濕性惡病質導致RA患者肌肉組織降解尚不明顯，此時BMI尚能反映RA患者的肥胖程度，而脂肪組織可產生炎癥細胞因子，導致CRP的產生以及疾病的活動，但隨著病程的延長，最終將導致BMI的降低。

Westhoff et al［12］通過對767例RA患者隨訪3年發現，肥胖者關節破壞更緩慢，本研究與之一致，提示BMI升高是骨破壞的保護因素，Scariano et al［13］認為瘦素在其中發揮著重要作用，其是一種由脂肪細胞分泌的多肽，可影響骨的形成，與BMI呈正相關性，隨著BMI的升高，瘦素可增強骨的重建和抑制骨的重吸收，從而延緩骨破壞。但目前尚未達成共識，仍待進一步研究。

綜上所述，不同BMI的RA患者臨床特征及疾病活動性有所差別，BMI低者有更高的ESR、CRP、SJC、TJC及疾病活動性，相關機制仍待進一步研究，在評估RA患者疾病活動性的同時，不可忽視BMI對其的影響。

［1］ Jawaheer D，Olsen J，Lahiff M，et al.Gender，bodymass index and rheumatoid arthritis disease activity：results from the QUESTRA Study［J］.Clin Exp Rheumatol，2010，28（4）：454-61.

［2］ van der Helm-van Mil A H，van der Kooij SM，Allaart C F，et al.A high bodymass index has a protective effecton the amountofjoint destruction in small joints in early rheumatoid arthritis［J］. Ann Rheum Dis，2008，67（6）：769-74.

［3］ Escalante A，Haas RW，del Rincón I.Paradoxical effect of body mass index on survival in rheumatoid arthritis［J］.Arch Intern Med，2005，165（14）：1624-9.

［4］ 中華人民共和國衛生部疾病控制司.中國成人超重和肥胖癥預防控制指南［M］.北京：人民衛生出版社，2006：5-7.

［5］ 姜 勇.我國成人超重肥胖流行現狀、變化趨勢及健康危害研究［D］.中國疾病預防控制中心，2013.

［6］ Baker J F，George M，Baker D G，et al.Associations between bodymass，radiographic joint damage，adipokines and risk factors for bone loss inrheumatoid arthritis［J］.Rheumatology（Oxford），2011，50（11）：2100-7.

［7］ Targońska-Stepniak B，Majdan M.Associations between parameters of nutritional status and disease activity in patients with rheumatoid arthritis［J］.Pol Arch Med Wewn，2011，121（4）：122-8.

［8］ Summers G D，Deighton CM，Rennie M J，etal.Rheumatoid cachexia：a clinical perspective［J］.Rheumatology（Oxford），2008，47（8）：1124-31.

［9］ Masuko K.Rheumatoid cachexia revisited：ametabolic co-morbidity in rheumatoid arthritis［J］.Front Nut，2014，1：20.

［10］Fukuda W，Omoto A，Ohta T，et al.Low bodymass index is associated with impaired quality of life in patients with rheumatoid arthritis［J］.Int JRheum Dis，2013，16（3）：297-302.

［11］Giles JT，Bartlett S J，Andersen R，et al.Association of body fat with C-reactive protein in rheumatoid arthritis［J］.Arthritis Rheum，2008，58（9）：2632-41.

［12］Westhoff G，Rolf R，Zink A.Radiographic joint damage in early rheumatoid arthritis is highly dependent on body mass index［J］. Arthritis Rheum，2007，56（11）：3575-82.

［13］Scariano JK，Garry P J，Montoya G D，et al.Serum leptin levels，bonemineral density and osteoblast alkaline phosphatase activity in elderlymen and women［J］.Mech Ageing Dev，2003，124 （3）：281-6.

Relationship between body mass index and disease activity in rheum atoid arthritis

Chang Ling，Xu Jianhua，Xu Shengqian，et al
（Dept of Rheumatology and Immunology，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022）

Objective To explore the relationship between bodymass index（BMI）and disease activity in rheumatoid arthritis（RA）.Methods 620 patients with RA were divided into three groups，low weight（BMI1）group of 110 cases，normal body weight（BMI2）group of 354 cases and overweight（BMI3）group of 156 cases.The clinical features among the three groups were investigated and the correlation between BMI and disease activity was discussed.Resu lts ① Percentages of first starting symptom with bearing arthritis among BMI1，BMI2 and BMI3 groups were 23.6%，28.0%and 44.2%，while those of the first signs with peripheric arthritis were 76.4%，72.0%and 55.8%（P＜0.001）.Compared with BMI2 and BMI3 groups，BMI1 group had more severe bone destruction and joint function（P＜0.001）.There was no significant difference in anti-CCP antibody positivity，the use of disease-modifying antirheumatic drug and steroid among three groups；②Differences in erythrocyte sedimentation rate（ESR），C-reactive protein（CRP），tender joint count（TJC），swollen joint count（SJC），health assessment questionnaire（HAQ），disease activity score in 28 joints（DAS28）among the three groups were all significantly different （P＜0.05）.ESR，CRP，DAS28 and HAQ in BMI1 group were higher than those of the other two groups，and BMI1 group had more TJC and SJC than the other two groups；③The correlation analysis showed that BMIwas negatively correlated with ESR（rs=-0.174，P＜0.001），CRP（rs=-0.138，P=0.001），DAS28（rs=-0.155，P＜0.001），SJC（rs=-0.110，P=0.006），TJC（rs=-0.123，P=0.002），bone destruction（rs=-0.102，P= 0.012），and X-ray stages（rs=-0.113，P=0.007）；④Linear regression analysisshowed that BMIwas the factor for the change of CRP and ESR in RA.Conclusion Low and normal weight patients are more prone to take peripheral arthritis as the first symptom，with the increase of BMI，the incidence ratio of bearing arthritis increases. Low BMIappears to be associated with higher ESR，CRP and DAS28，high BMImay be a protective factor for disease activity and bone destruction.

arthritis；rheumatoid；bodymass index；disease activity

R 593.22

A

1000-1492（2016）04-0544-04

2016-01-18接收

國家自然科學基金（編號：81302587）

安徽醫科大學第一附屬醫院風濕免疫科，合肥 230022作者簡介：常 玲，女，碩士研究生；
徐建華，女，教授，主任醫師，博士生導師，責任作者，E-mail：xujianhua86@aliyun.com