目標導向液體治療在老年膀胱癌根治術的臨床研究

劉鐵軍，蒲國華，程愛斌，王建軍，高曉增，白 凈，張樹波，董曉柳

目標導向液體治療在老年膀胱癌根治術的臨床研究

劉鐵軍1，蒲國華1，程愛斌2，王建軍2，高曉增1，白 凈1，張樹波1，董曉柳3

目的 探討目標導向液體治療在老年膀胱癌根治術的臨床研究。方法 選取老年膀胱癌根治術患者76例，隨機分為兩組，38例患者實施常規治療為Ⅰ組，38例患者在常規治療基礎上采用目標導向液體治療為Ⅱ組，比較兩組患者的治療效果。結果 Ⅱ組患者在麻醉誘導插管后（T1）、手術開始時（T2）、手術1 h時（T3）、手術結束時（T4）心輸出指數（CI）、每搏變異度（SVV）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、氧供指數（DO2I）、氧耗指數（VO2I）、氧攝取率（ERO2）均明顯高于Ⅰ組，在T1、T2、T3、T4時動脈血清乳酸（Lac）、S100β均明顯低于Ⅰ組，尿量、膠體液量均明顯多于I組，而晶體液量、總輸入量、住院時間、住院費用均明顯少于I組，惡心嘔吐、低血壓等并發癥發生率均明顯低于I組，術后排氣時間、術后進食時間均明顯早于Ⅰ組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論 目標導向液體治療更有助于穩定老年膀胱癌根治術患者的血流動力學狀況，能有效維持機體氧供需平衡，保證微循環灌注，還可明顯縮短患者的治療時間，減少患者的治療費用，并發癥少且安全性高，值得臨床推廣使用。

老年；膀胱癌根治術；目標導向液體；臨床效果

網絡出版時間：2016-3-8 8：29：02 網絡出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160308.0829.052.htm l

膀胱癌是臨床常見的一種泌尿系統腫瘤疾病，其發病率居泌尿系統惡性腫瘤的首位［1］。近年來，隨著人口老齡化的發展和身體機能的減弱，老年人已成為膀胱癌的高發人群［2］，其發病率也呈現出明顯的增加態勢，嚴重影響著老年患者的健康。手術治療是膀胱癌的有效治療手段，常用術式為膀胱癌根治術［3］。傳統術中補液治療方案為以補液公式加經驗評估計算液體需要量，但未考慮圍手術期個體化的需求，可引起組織灌注不良及器官功能障礙，并可增加并發癥風險，影響患者預后。目標導向液體治療則根據術中患者的全身狀況和容量狀態，實施有針對性的補液方案，可有效維持機體血流動力學的穩定，預后良好［4］。為了探討老年膀胱癌根治術目標導向液體治療的臨床效果，該研究選取老年膀胱癌根治術患者76例，采用隨機數字表法分為兩組，實施不同的治療方案進行對比分析，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 選取華北理工大學附屬醫院2012年10月～2014年10月老年膀胱癌根治術患者76例，均符合膀胱癌診斷標準［5］，排除患有心、肺、肝、腎等各系統疾病史。采用隨機數字表法分為兩組，常規治療（Ⅰ組）38例，男28例，女10例；年齡61～72（65.2±3.8）歲，體重42～69（56.4±5.1）kg。手術時間184～253（203.6±17.5）min，麻醉時間269 ～324（298.7±13.6）min。原發病癥：移行細胞癌21例、內翻性乳頭狀瘤8例、膀胱腺鱗癌9例。常規治療基礎上采用目標導向液體治療（Ⅱ組）38例，男27例，女11例；年齡60～73（65.6±3.7）歲，體重41～68（56.3±4.8）kg。手術時間180～258 （202.9±23.6）min，麻醉時間273～340（301.5± 17.4）min。原發病癥：移行細胞癌20例，內翻性乳頭狀瘤7例，膀胱腺鱗癌11例。兩組患者間基礎資料差異無統計學意義，有可比性。本研究已取得患者家屬同意，簽訂患者知情同意書，經醫院倫理委員會通過。

1.2 方法 術前指導患者常規禁食、禁飲，進入手術室后，在局麻下實施橈動脈穿刺置管，使用Philips MP40多功能監護儀連續監測心率，動脈血壓和指尖血氧飽和度。在麻醉誘導用藥前，由多普勒超聲引導，行頸內靜脈置管，采用Flotrac/Vigileo監測系統獲得血流動力學相關指標。兩組患者均采用相同的麻醉方式，實施氣管內插管靜吸復合全麻。麻醉誘導用藥為：依次靜脈推注咪達唑侖0.06 mg/kg、依托咪酯0.30 mg/kg（江蘇恩華藥業集團有限公司）、芬太尼4μg/kg（宜昌人福藥業有限責任公司）、順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）。在視頻喉鏡輔助下完成氣管插管，連接Datex-Ohmeda 7100麻醉呼吸機控制呼吸，設置參數為：潮氣量8～10 m l/kg，吸呼比1∶2，呼吸頻率10～14次/min，維持麻醉時，吸入七氟醚1%～2%，根據患者情況，可適度追加舒芬太尼與順苯磺酸阿曲庫銨。

Ⅰ組患者以傳統輸液方案進行容量治療。操作方法參考《米勒麻醉學》（第6版）［6］實施容量管理，輸入晶體液和膠體液比例為3∶1。

Ⅱ組患者在常規治療基礎上采用目標導向液體治療，采用8 m l/（kg·h）復方氯化鈉連續輸注來維持機體術中基礎補液量，而目標導向液體治療是在Flotrac/Vigileo系統監測下，采用200 ml/次羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液在15 min內輸注，將每搏變異度（stroke volume variation，SVV）控制在8% ～13%。如果SVV高于13%且持續時間大于5 min，或當前補液試驗反應為陽性（SVV高于10%），可再次給予患者200 ml羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液輸注。

兩組患者術中均使用保溫毯和持續加溫裝置，維持機體體溫在36℃以上。如果出血量高于血容量的25%或血細胞積壓低于25%時，要給予患者輸血治療。術中采用腦電雙頻指數監測麻醉深度，維持在40～49。

1.3 觀察指標 所有患者于5個時間點即：T0為建立監測后；T1為麻醉誘導插管后；T2為手術開始時；T3為手術1 h時，T4為手術結束時觀察如下指標的變化：①血流動力學指標［心率（heart rate，HR）、心輸出指數（cardiac index，CI）、SVV、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）］；② 體液容量改變情況（失血量、尿量、膠體液量、晶體液量、總輸入量）；③相關代謝指標［中心靜脈血氧飽和度（central venous oxygen saturation，ScvO2）、動脈血清乳酸（lactate，Lac）、S100β、氧供指數（oxygen supply index，DO2I）、氧耗指數（oxygen consumption index，VO2I）、氧攝取率（oxygen uptake rate，ERO2）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）］；④術后并發癥情況（惡心嘔吐、低血壓、心律失常、感染、譫妄）、治療效果（術后排氣時間、術后進食時間、住院時間、住院費用）。

1.4 統計學處理 采用SPSS 16.0軟件進行分析，計量資料以±s表示，采用 t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點血流動力學指標比較

兩組患者在 T0、T1、T2、T3、T4時 HR差異無統計學意義，在T0時CI、SVV、MAP、CVP差異無統計學意義。Ⅱ組患者在 T1、T2、T3、T4時CI、SVV、MAP、CVP均明顯高于I組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者體液容量改變情況比較 兩組患者失血量差異無統計學意義。II組患者尿量、膠體液量均明顯多于Ⅰ組，而晶體液量、總輸入量均明顯少于Ⅰ組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者相關代謝指標比較 Ⅱ組患者在T1、T2、T3、T4時ScvO2、DO2I、VO2I、ERO2均明顯高于I組，而Lac、S100β均明顯低于Ⅰ組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者術后并發癥情況比較 兩組患者心律失常、感染、譫妄等并發癥發生率差異無統計學意義。Ⅱ組患者惡心嘔吐、低血壓等并發癥發生率均明顯低于Ⅰ組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表1 兩組患者不同時間點血流動力學指標比較（±s）

表1 兩組患者不同時間點血流動力學指標比較（±s）

與Ⅰ組比較：*P＜0.05

指標　組別n　T0　T1　T2　T3　T4HR（次/min）　Ⅰ　38　79.8±2.6　77.1±3.0　76.8±1.7　80.1±3.5　78.3±1.6 Ⅱ38　81.2±3.7　79.4±1.9　78.5±3.8　79.0±2.4　79.6±2.8 CI［L/（min·m2）］　Ⅰ　38　6.6±0.9　6.1±0.7　6.4±1.0　6.7±0.8　6.9±1.2 Ⅱ38　6.7±1.0　6.8±1.2*　7.5±1.4*　7.8±1.3*　8.1±1.1*SVV（%）　Ⅰ　38　14.6±2.4　10.3±1.5　9.8±1.7　9.4±1.5　9.0±0.9 Ⅱ38　14.8±1.9　13.8±1.6*　12.9±2.0*　12.6±1.7*　12.8±1.6*MAP（kPa）　Ⅰ　38　11.3±0.5　9.3±0.6　9.5±0.4　9.8±0.7　10.1±0.8 Ⅱ38　11.4±0.6　10.9±0.8*　10.8±0.7*　10.9±0.6*　11.3±1.0*CVP（kPa）　Ⅰ　38　0.83±0.14　0.80±0.13　0.82±0.16　0.85±0.12　0.88±0.14 Ⅱ38　0.84±0.15　0.91±0.17*　0.98±0.18*　1.05±0.13*　1.09±0.16*

表2 兩組患者體液容量改變情況比較（m l，±s）

表2 兩組患者體液容量改變情況比較（m l，±s）

與Ⅰ組比較：*P＜0.05

組別　n 失血量　尿量　膠體液量　晶體液量　總輸入量Ⅰ38　827.6±104.9　395.8±26.1　835.4±31.7　2 549.5±63.1　3 384.9±425.3 Ⅱ38　831.5±127.4　573.2±34.8*　1 193.0±57.6*　1 422.7±41.3*　2 615.7±310.8*

表3 兩組患者相關代謝指標比較（±s）

與Ⅰ組比較：*P＜0.05

指標　組別n　T0　T1　T2　T3　T4ScvO2（%）　Ⅰ　38　70.9±3.0　68.4±2.9　70.2±2.5　69.3±1.9　68.0±2.1 Ⅱ38　71.6±2.5　74.7±1.8*　76.8±1.6*　75.9±2.3*　74.6±1.7*Lac（mmol/L）　Ⅰ　38　1.1±0.2　1.3±0.4　1.4±0.3　1.4±0.2　1.3±0.4 Ⅱ38　1.0±0.3　1.1±0.2*　0.9±0.4*　1.0±0.3*　1.1±0.2*S100β（μg/L）　Ⅰ　38　0.7±0.3　0.7±0.2　0.8±0.3　0.7±0.3　0.7±0.2 Ⅱ38　0.7±0.2　0.6±0.1*　0.6±0.1*　0.5±0.2*　0.6±0.1*DO2I［m l/（min·m2）］　Ⅰ　38　520.1±34.2　531.4±26.8　541.3±47.0　563.2±34.7　571.6±38.5 Ⅱ38　518.6±29.7　593.4±37.5*　632.7±41.2*　675.6±31.8*　693.7±42.1*VO2I［m l/（min·m2）］　Ⅰ　38　117.8±10.3　132.0±11.6　157.0±12.5　161.3±14.1　165.5±16.3 Ⅱ38　116.4±11.8　174.5±12.4*　195.8±13.7*　207.1±14.6*　224.4±15.8*ERO2（%）　Ⅰ　38　20.6±1.3　22.8±1.0　23.1±1.2　23.9±1.4　24.2±1.3 Ⅱ38　20.4±1.0　25.4±1.7*　25.8±1.1*　26.0±1.5*　26.3±1.8*Hb（g/L）　Ⅰ　38　140.2±8.5　138.9±13.6　134.5±12.7　130.2±13.8　129.8±12.4 Ⅱ38　138.4±11.2　136.7±14.0　131.9±11.8　129.6±12.7　127.5±10.3

表4 兩組患者術后并發癥情況比較［n（%）］

2.5 兩組患者的治療效果比較 Ⅱ組患者術后排氣時間、術后進食時間均明顯早于Ⅰ組，住院時間、住院費用均明顯少于Ⅰ組，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者的治療效果比較（±s）

表5 兩組患者的治療效果比較（±s）

與Ⅰ組比較：*P＜0.05

組別　n　術后排氣時間（d）術后進食時間（d）住院時間（d）住院費用（元）38　3.0±0.7　3.5±1.1　13.7±1.9　13 582.6±2 034.7Ⅱ　38　2.1±0.5*　2.8±0.6*11.5±2.0*11 037.8±2 135.9 Ⅰ*

3 討論

膀胱癌是泌尿系統最常見的惡性腫瘤，有較高的發病率且高發于老年人［7-8］。膀胱癌根治術是常用術式且手術范圍較廣泛［9］，因此手術過程中液體管理尤為重要。常規液體管理需要預先設定液體用量，這樣可能無法滿足個體化需求，同時也會增加組織灌注不足、器官功能損害等不良事件的發生風險。而目標導向液體治療則依據患者圍手術期的全身容量狀況和詳細的血流動力學參數，實時調整實施有效的個體化補液方案，能良好維持機體血流動力學指標穩定，確保手術的順利進行，并有助于改善患者的預后［10］。

Flotrac/Vigileo系統是基于動脈壓力監測心輸出量的一種方法［11］，通過橈動脈或股動脈導管獲得動脈波形分析，間接測量心輸出量等血流動力學參數；有操作方法簡單、對患者創傷小、能持續獲得血流動力學指標等優點。本研究結果顯示，II組患者在麻醉手術各時段CI、SVV、MAP、CVP均明顯高于I組，相關指標的波動范圍較小，說明Ⅱ組患者血流動力學指標更為穩定。Ⅱ組患者在T1、T2、T3、T4時ScvO2、DO2I、VO2I、ERO2均明顯高于Ⅰ組，說明II組患者氧供水平較高，可有效保持機體的氧供/氧耗平衡。這與上述分析結果是一致的。雖然兩組患者ERO2均高于27%，但Hb均在正常范圍內，未發生負荷過載。

Lac是糖無氧酵解及糖異生的重要酶系之一，可催化丙酮酸與L-乳酸之間的還原與氧化反應，也可催化相關的α-酮酸，通過監測動脈血清乳酸，就可了解患者的無氧代謝情況。S100β蛋白為一種鈣結合蛋白，主要分布于星狀膠質細胞和雪旺細胞中，正常成人由星狀膠質細胞產生少量S100β蛋白，其難以通過血腦屏障，故S100β蛋白在血中含量極低。當腦損傷后，由于星狀膠質細胞釋放S100β蛋白以及血腦屏障破壞、通透性增加，可致血漿中S100β蛋白含量顯著升高［12］，因而通過監測S100β水平，就可掌握患者腦氧代謝情況，有無腦損傷發生。本次的研究結果顯示，II組患者動脈血清乳酸、S100β均明顯低于I組，說明II組患者氧供水平良好，未見明顯的無氧代謝和腦損傷發生。

SVV是一項重要的功能性血液動力學指標，用于監測機械通氣患者的容量狀態及預測機體對液體治療的反應性，有敏感、準確、安全等優點［13］。SVV用于目標導向液體治療預測機械通氣患者的容量反應時，效果較好。膠體液量和晶體液量不應視為簡單的相互替換，因為晶體液補充血管內丟失的容量，可造成大部分晶體留在血管外，增加了組織水腫、低血壓、延遲愈合、肺部感染的發生風險，不利于患者的術后恢復。而膠體液也不總是合理的，大量使用會造成不同程度的腎功能損害，影響凝血功能，因而治療時，要考慮到藥物的適應癥和禁忌癥，合理使用藥物劑量，獲得治療效果的同時，保證治療安全性。目標導向液體治療從維持患者SVV、HR、血壓的正常范圍角度出發，監測到患者需要補充液體時，側重于使用膠體液，效果較好。本次的研究結果顯示，II組患者尿量、膠體液量均明顯多于I組，而晶體液量、總輸入量均明顯少于Ⅰ組，說明II組患者不僅有效維持了機體血流動力學的穩定，還保證了良好的組織灌注，膠體液量與晶體液量的輸注更為合理。兩組患者心律失常、感染、譫妄等并發癥發生率差異無統計學意義，而II組患者惡心嘔吐、低血壓等并發癥發生率均明顯低于I組，說明目標導向液體治療是安全有效的，引發的并發癥更少，具有更高的安全性。

從治療效果上看，Ⅱ組患者術后排氣時間、術后進食時間均明顯早于Ⅰ組，住院時間、住院費用均明顯少于I組，說明目標導向液體治療能在一定程度上改善患者的預后，顯著縮短了患者的治療時間，顯著降低了患者的治療費用，更易為患者所接受。

綜上所述，目標導向液體治療更有助于穩定老年膀胱癌根治術患者的血流動力學狀況，能有效維持機體氧供需平衡，保證微循環灌注，還可明顯縮短患者的治療時間，減少患者的治療費用，并發癥少且安全性高，值得臨床推廣使用。但此次研究也存在一定的弊端，樣本量較少，仍需要進一步擴大，目標導向液體治療是否是老年膀胱癌根治術患者最佳的液體管理方案，仍需要進一步研究。

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Clinical research of goal-directed fluid therapy in elderly patientsw ith radical resection of bladder cancer

Liu Tiejun1，Pu Guohua1，Cheng Aibin2，et al
（1Dept of Anesthesiology，2Dept of Intensive Care Unit，Affiliated Hospital of North China University of Science and Technology，Tangshan 063000）

Objective To investigate clinical studies in elderly bladder carcinomaradical resection treatment goal directed fluid.Methods Seventy-six elderly patients with radical resection of bladder cancer were selected who were random ly divided into two groups.38 patients received routine treatment as group I.Based on routine treatment，38 patients received goal-directed fluid therapy as groupⅡ.Treatment effectwas compared between the two groups.Resu lts Cardiac index（CI），stroke volume variation（SVV），mean arterial pressure（MAP），central venous pressure（CVP），central venous oxygen saturation（ScvO2），oxygen supply index（DO2I），oxygen consumption index（VO2I），oxygen uptake rate（ERO2）were significantly higher in groupⅡthan those in groupⅠat T1，T2，T3，T4，while lactate（Lac），S100βwere significantly lower in group II than those in groupⅠat T1，T2，T3，T4.The urine volume and colloidal infusion were significantlymore in groupⅡthan those in groupⅠat T1，T2，T3，T4，while the crystalloid infusion volume，total liquid infusion volume，hospitalization time and expenseswere significantly less in groupⅡthan those in groupⅠ，while the complication incidences of nausea，vomiting or hypotension were significantly lower in groupⅡthan those in groupⅠ.The postoperative first passage of flatus and postoperative food-taking time were significantly earlier in groupⅡthan those in groupⅠ（P＜0.05）.Conclusion Goal-directed fluid therapy is beneficial for stabilization of hemodynamic status，maintenance of oxygen balance of supply and demand，as well as rapid postoperative recovery in elderly patients with radical resection of bladder cancer.

older；radical resection of bladder cancer；goal-directed fluid；clinical effect

R 614

A

1000-1492（2016）04-0569-05

2015-12-21接收

河北省高等學校科學技術研究指導項目（編號：Z2015006）；2015年河北省政府資助臨床醫學優秀人才項目

華北理工大學附屬醫院1麻醉科、2重癥醫學科，唐山063000
3唐山市人民醫院神經內科，唐山 063000

劉鐵軍，男，主治醫師，責任作者，E-mail：28710694@qq. com