臨床科研一體化化電子病歷使用中的問題及對策

劉艷驕　王旭湞　閆雪　宋觀禮　馮帆　張潤順

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院心理科與睡眠醫(yī)學科，北京市中醫(yī)睡眠診療中心，中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院南區(qū)睡眠中心，北京，100053)

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臨床科研一體化化電子病歷使用中的問題及對策

劉艷驕王旭湞閆雪宋觀禮馮帆張潤順

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院心理科與睡眠醫(yī)學科，北京市中醫(yī)睡眠診療中心，中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院南區(qū)睡眠中心，北京，100053)

通過對中醫(yī)失眠癥臨床科研一體化電子病歷使用的臨床實踐，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)臨床科研一體化電子病歷使用過程中的一些問題，并提出對策。

臨床科研一體化；電子病歷；問題；對策

在臨床實踐中同時將科研工作完成，這是臨床醫(yī)生多年的夢想。中國中醫(yī)科學院臨床與醫(yī)療科研信息共享系統(tǒng)研究及應用課題組在以往研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合真實世界的研究方法，可以保證這種研究思路與真實世界的研究一致。為此，需要一套軟件系統(tǒng)完成臨床數(shù)據(jù)的采集，本項目研發(fā)的中醫(yī)電子病歷及臨床科研一體化數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)即是專門用于解決本問題而設(shè)計的，通過對模板及流程的設(shè)計，實現(xiàn)臨床與醫(yī)療數(shù)據(jù)的同步采集。本文以失眠癥為范例，介紹門診電子病歷使用中的問題及對策。

1　電子病歷的特點

電子病歷系統(tǒng)(Electronic Medical Record，EMR)是指利用計算機信息技術(shù)，以電子媒介為載體，記錄患者疾病和診療過程的病歷資料，并能進行檢索、管理的信息存儲庫。1997年美國電子病歷學會(Computer-based Patient Record Institute，CPRI)對電子病歷的定義進行了修訂，并作了明確闡述：電子病歷內(nèi)容包含了紙質(zhì)病歷的所有信息，但它決不只是利用計算機將紙質(zhì)病歷移植為電子載體，而是將紙質(zhì)病歷中文字、圖標的信息變?yōu)橛嬎銠C能識別和理解的格式化數(shù)據(jù)予以輸入、存儲、處理和查詢。它不僅包括了靜態(tài)的病歷信息，還可以利用信息技術(shù)將文本、圖像、聲音結(jié)合起來，進行多媒體的信息綜合處理[1]。

電子病歷對現(xiàn)代醫(yī)學有統(tǒng)一的要求，可以參見衛(wèi)生部指定的電子病歷的要求，中醫(yī)電子病歷目前尚無統(tǒng)一的標準，主要是各醫(yī)院根據(jù)購買的臨床HIS系統(tǒng)，結(jié)合醫(yī)院的實際進行的設(shè)計，維護和使用。但是，電子病歷很少具有科研的功能，新開發(fā)的臨床科研一體化的電子病歷，涉及病歷的主要核心要素，諸如首頁、查體、臨床診斷、臨床用藥、用藥分析及提示、病程記錄、檢查檢驗結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護理記錄等等，其中既有結(jié)構(gòu)化信息，也有非結(jié)構(gòu)化的自由文本，還有圖形圖象信息。涉及患者信息的采集、存儲、傳輸、質(zhì)量控制、統(tǒng)計和利用。臨床科研一體化的電子病歷在常規(guī)數(shù)據(jù)采集的基礎(chǔ)上，增加更廣泛醫(yī)學統(tǒng)計統(tǒng)計功能，包括人口學基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計、疾病病名統(tǒng)計、臨床用藥統(tǒng)計，數(shù)據(jù)挖掘等功能，把中醫(yī)學中具有人文精神的內(nèi)容也統(tǒng)計在內(nèi)，對于分析專家的治病經(jīng)驗，傳播臨床先進理念信息源，提供超越紙張病歷的服務，滿足醫(yī)療、教學、臨床、法律和管理需求。

2　臨床科研一體化電子病歷的優(yōu)點

中醫(yī)臨床實際研究的主體是病人，病人信息的主要載體是病歷。對于海量病人的信息，應用結(jié)構(gòu)化電子病歷采集系統(tǒng)作為采集工具，結(jié)構(gòu)化錄入病人的醫(yī)療信息，在標準化術(shù)語系統(tǒng)支持下，形成集成、一致的數(shù)據(jù)源和不易變動和產(chǎn)生歧義的歷史信息，使得數(shù)據(jù)能夠及時保存，處理、提取、轉(zhuǎn)化、分析更加高效[2]。

在中醫(yī)臨床科研一體化項目建設(shè)和推廣過程中，電子病歷數(shù)據(jù)采集是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在高度結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)中，合理的病歷模板、完整性的約束設(shè)計、高度結(jié)構(gòu)化的文字和嚴格的質(zhì)控管理環(huán)節(jié)控制，可以減少不可利用數(shù)據(jù)的產(chǎn)生，為下一步數(shù)據(jù)處理、提取、轉(zhuǎn)化、分析挖掘奠定基礎(chǔ)[2]。

真實世界的研究方法可以及時了解臨床診療疾病的思維模式，為繼承中醫(yī)專家的學術(shù)思想和臨床經(jīng)驗提供了較好的工具。

3　臨床科研一體化電子病歷的不足及對策

在電子病歷數(shù)據(jù)采集過程中，還存在模板設(shè)計欠完善、軟件系統(tǒng)欠穩(wěn)定，有時存在信息查找缺失等等。在措施上，一方面我們要加大研發(fā)力度，發(fā)揮計算機、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)輔助質(zhì)量控制的優(yōu)勢，還要加大人工核查力度，以保證獲得高質(zhì)量的數(shù)據(jù)。以睡眠科的失眠病例模板為例，常見問題及對策如下。

3.1需要在模板中增加某些必須的項目，如：

3.1.1睡眠效率計算在模板上增加了睡眠效率計算一項，睡眠效率的計算公式并不復雜，但由于涉及到幾項數(shù)值的計算，一般交由計算機中心或安博維公司專業(yè)人員解決。

3.1.2“處方名”要使應用處方的名稱可以進入結(jié)構(gòu)化，便于統(tǒng)計。如果不出于科研保密的目的，對于處方應該讓使用者即時掌握自己的用藥特點，并由使用者分析，本次處方是否完全符合自己的臨床思維。

3.1.3“睡眠相關(guān)癥狀”因原模板中諸如“頭暈”“頭痛”“白天困倦”“多夢”等相關(guān)癥狀沒有結(jié)構(gòu)化的輸入框，故增加。

3.1.4既往史中“其他病史”既往史中可以點選的內(nèi)容比較少，其他病史可以通過文本錄入的方式進行結(jié)構(gòu)化。

以上三項屬于比較簡單的模板內(nèi)容增加，模板使用人員可以經(jīng)培訓后自行修改，或聯(lián)系計算機中心專業(yè)人員解決。

3.2在“職業(yè)”“舌質(zhì)”“脈象”等的列表中需要增加可點選的項目根據(jù)病例錄入的經(jīng)驗，將常用項目設(shè)為可點選項目，可以節(jié)省臨床許多時間。需聯(lián)系計算機中心專業(yè)人員解決。

3.3忘記點選“患者入組”后找不到已填病例從“科研病例查詢”處根據(jù)錄入時間進行查詢。

3.4PSQI量表的使用早期PSQI量表編寫出后不能計算得分，經(jīng)宋觀禮博士編寫計算公式，計算機中心協(xié)調(diào)，升級系統(tǒng)后，可以重新點擊“保存”后計算出得分。

3.5復診模板和早期模板錄入的病例中沒有“處方名”一項通過“結(jié)構(gòu)化復制”新模板中的“處方名”，“結(jié)構(gòu)化粘貼”到復制模板及早期模板錄入的病例中。

3.6有時出現(xiàn)不能調(diào)用處方信息的情況可能的情況：1)電子病歷系統(tǒng)軟件更新問題。2)醫(yī)院HIS系統(tǒng)存在定期更新問題，超過1個月的處方不能查看。

3.7仍然存在的不足

3.7.1新舊模板轉(zhuǎn)換存在問題舊模板的信息較少，希望能在調(diào)用新模板后自動對應相關(guān)信息，不必重填。新的信息可以補錄。

3.7.2存在一些病例無法查詢到的問題建議查詢方式更加多樣化，減少限制條件，增加模糊搜索等。

4　小結(jié)

臨床科研一體化的電子病例仍需在臨床反復使用的過程中不斷發(fā)現(xiàn)問題，改進完善，并對使用人員進行及時培訓，確保使用得當。將臨床科研一體化軟件變成可操作，易使用的平臺，我們現(xiàn)在只是初步的成功，還需要把它變成一個公用的平臺，適用于國內(nèi)所有中醫(yī)單位的臨床研究，今后的臨床研究均應使用一體化平臺，這樣才能使新藥的研究更加規(guī)范化，更適合中國的國情。

[1]丁寶芬，劉乃豐，張家杰.醫(yī)學信息學[M].南京：東南大學出版社，2009:148.

[2]宋紅梅，劉保延，何麗云，等.電子病歷中醫(yī)科研數(shù)據(jù)采集過程中質(zhì)量問題及對策[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志，2011，17(9):955-956.

Problems and Solutions in the Application of Integrated Clinical and Scientific Research Electronic Medical Record

Liu Yanjiao, Wang Xuzhen, Yan Xue, Song Guanli, Feng Fan, Zhang Runshun

(SleepmedicinecentreofGuang’anmenhospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing, 100053)

Through the clinical practices of the application of integrated clinical and scientific research electronic medical record for TCM insomnia, some problems have been found and related solutions have been put forward.

Integrated clinical and scientific research; Electronic medical record; Problem; Solution

2012年國家中醫(yī)藥管理局行業(yè)專項“全國中醫(yī)醫(yī)療與臨床科研信息共享的推廣應用研究”(編號：201207001)；科技部973分支課題“中醫(yī)思維認知科學研究”(編號：2011CB505402)

劉艷驕，男，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院睡眠醫(yī)學科,北京市中醫(yī)睡眠診療中心，Tel：010-88001178,E-mail:lyj792@sina.com

R256.23

A

2095-7130(2016)03-171-173

睡眠醫(yī)學研究方法學

Research Methodology of Sleep Medicine