羥考酮復合氟比洛芬酯用于胸科手術后靜脈鎮(zhèn)痛的療效觀察

尚　宇,祝　麗,龍曉宏

(解放軍第四六三醫(yī)院 麻醉科,遼寧 沈陽,110042)

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羥考酮復合氟比洛芬酯用于胸科手術后靜脈鎮(zhèn)痛的療效觀察

尚宇,祝麗,龍曉宏

(解放軍第四六三醫(yī)院 麻醉科,遼寧 沈陽,110042)

摘要:目的探討羥考酮復合氟比洛芬酯用于開胸手術后患者行自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)的臨床效果。方法選擇行擇期開胸手術患者60例，隨機分為2組。A組給予舒芬太尼+托烷司瓊; B組給予羥考酮注射液+氟比洛芬酯+托烷司瓊。記錄術后4、12、24、48 h的血壓(Bp)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)及疼痛、鎮(zhèn)靜評分，記錄PCA泵按壓次數(shù)和不良反應發(fā)生率。結果2組術后各時點MAP、HR、靜息狀態(tài)疼痛評分(R-VAS)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); B組移動狀態(tài)疼痛評分(咳嗽、體位改變,M-VAS)顯著低于A組(P<0.05); A組48 h內(nèi)PCA泵按壓次數(shù)顯著多于B組(P<0.05); B組術后各時點Ramsay 鎮(zhèn)靜評分顯著優(yōu)于A組(P<0.05); B組患者術后惡心、嘔吐和呼吸抑制發(fā)生率顯著低于A組(P<0.05或0.01)。結論羥考酮復合氟比洛芬酯行多模式鎮(zhèn)痛用于開胸手術后鎮(zhèn)痛效果確切、安全，不良反應發(fā)生率低。

關鍵詞:羥考酮; 舒芬太尼; 氟比洛芬酯; 多模式鎮(zhèn)痛; 患者自控靜脈鎮(zhèn)痛

開胸手術的創(chuàng)傷大,術后疼痛劇烈，嚴重影響術后肺功能的恢復。有效的術后鎮(zhèn)痛可以消除患者痛苦，抑制應激，促進排痰，減少肺不張及肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，開胸手術術后鎮(zhèn)痛最好的方法是多模式鎮(zhèn)痛[1]。非甾體類抗炎藥(氟比洛芬酯)是多模式鎮(zhèn)痛的基礎用藥，但鎮(zhèn)痛作用具有“封頂效應”，增加劑量只會增加不良反應，但聯(lián)合阿片類藥物可以減少藥物用量，降低副作用，改善鎮(zhèn)痛效果[2]。鹽酸羥考酮是阿片類生物堿的半合成蒂巴因衍生物，是目前唯一的純阿片μ和κ雙受體激動藥，臨床上廣泛應用于內(nèi)臟痛、癌性痛或手術后疼痛的治療[3]。本研究將鹽酸羥考酮聯(lián)合氟比洛芬酯用于開胸手術患者術后自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA),并與舒芬太尼相比，評價其臨床效果及不良反應，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇ASA I～Ⅱ級的擇期胸科手術患者60例，其中男41例，女19例，年齡48～63歲，體質(zhì)量43～75 kg。肺葉切除術43例，食道癌根治術17例。排除標準:消化道潰瘍患者；嚴重心、腦、肝、腎及血液系統(tǒng)功能障礙患者；對本制劑成分有過敏史的患者；正在使用依諾沙星、洛美沙星、諾氟沙星的患者及體質(zhì)量超過標準體質(zhì)量15%者。隨機雙盲均分為舒芬太尼組(A組)和羥考酮注射液復合氟比洛芬酯組(B組)，每組30例。本試驗經(jīng)解放軍第四六三醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者自愿簽署術后鎮(zhèn)痛治療知情同意書。

1.2麻醉與鎮(zhèn)痛方法

麻醉前30 min肌注長托寧0.5 mg。入手術室后行橈動脈和右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，常規(guī)監(jiān)測BP、HR、CVP、ECG、SpO2。所有患者均采用靜吸復合全麻。麻醉誘導給予咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg和羅庫溴胺0.6 mg/kg靜注快速誘導氣管插管，術中持續(xù)吸入七氟烷、泵注瑞芬太尼及丙泊酚維持麻醉與鎮(zhèn)痛，間斷羅庫溴胺維持肌松，術中維持EtCO2在35～40 mmHg,BIS在40～60。A組和B組術畢均行PCIA(一次性使用鎮(zhèn)痛輸注泵，總?cè)萘?00 mL,持續(xù)給藥+自控給藥型，駝人醫(yī)療器械有限公司)。PCIA鎮(zhèn)痛液配方:A組為舒芬太尼(批號:041201，宜昌人福藥業(yè)有限公司)2.5 μg/kg+托烷司瓊5 mg; B組為鹽酸羥考酮注射液(批號AW259,英國Hamol公司)1.0 mg/kg+氟比洛芬酯200 mg(批號H20041508,北京泰德制藥有限公司)+托烷司瓊5 mg,均用生理鹽水配成100 mL。參數(shù)設置:輸注速率2 mL/h,單次沖擊劑量2 mL,鎖定時間15 min。術畢前15 min靜注各自混合液5 mL作為負荷量。

1.3觀察指標

分別記錄術后4、12、24、48 h的血壓(Bp)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分以及48 h內(nèi)PCIA泵按壓次數(shù)和不良反應發(fā)生率(包括惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、皮膚瘙癢、呼吸抑制)。疼痛程度采用視覺模擬評分法(VAS),包括靜息狀態(tài)下疼痛評分(R-VAS)、移動狀態(tài)下(咳嗽、體位改變)疼痛評分(M-VAS),評分標準:0分為無痛; <3分為良好; 3～4分為基本滿意; ≥5分為差; 10分為劇痛。鎮(zhèn)靜深度采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準:1分:煩躁不安; 2分:安靜合作; 3分:嗜睡能聽從指令; 4分:睡眠呼之反應敏捷; 5分:睡眠呼之反應遲鈍; 6分:深睡對呼喚無反應。術后由同一測試者對患者進行術后隨訪。

1.4統(tǒng)計學分析

采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組內(nèi)比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方(χ2)檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量指數(shù)、手術部位、手術時間及失血量差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。A組和B組各時點MAP、HR比較無顯著差異(P>0.05)。見表1。2組術后各時點RVAS評分均隨時間延長而降低(P>0.05); B組M-VAS評分顯著低于A組(P<0.05)。B組術后各時點Ramsay 鎮(zhèn)靜評分顯著優(yōu)于A組(P<0.05)。見表2。A組48 h內(nèi)PCIA泵按壓次數(shù)為(10±3)次，顯著多于B組的(3±1)次(P<0.05)。2組術后并發(fā)癥發(fā)生情況見表3。

表1　2組患者術后各時間點MAP、HR、SpO2變化

表2　2組患者術后各時間點鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜評分的比較　分

與A組比較,*P<0.05。

表3　2組患者PCA泵按壓次數(shù)及不良反應發(fā)生率比較[n(%)]

與A組比較,*P<0.05,**P<0.01。

3討論

術后多模式鎮(zhèn)痛管理優(yōu)化是加速康復外科(ERAS)的重要組成部分[4],尤其是對于實施開胸手術的患者來說，良好的術后鎮(zhèn)痛是保證患者早期下床行走、進行肺功能鍛煉、迅速恢復機體功能和降低肺炎、肺不張等并發(fā)癥的必要措施。

舒芬太尼是高選擇性μ受體激動藥，它以鎮(zhèn)痛效價高、安全范圍寬、持續(xù)時間久、心血管的穩(wěn)定性好等優(yōu)勢，特別適合胸、腹部手術后的鎮(zhèn)痛治療[5]。但遺憾的是，在腦中只有微量的非特異性結合，易于消除，沒有持續(xù)鎮(zhèn)靜作用[6]。2009年大不列顛及愛爾蘭外科醫(yī)師協(xié)會(ASGBI)在《快速康復方案實施指南》中已明確將非甾體類抗炎藥(NSAIDs)作為多模式鎮(zhèn)痛的基礎用藥[4]。氟比洛芬酯是一種非選擇性NSAIDs，它以脂微球為藥物載體，易于聚集在手術切口、組織血管損傷部位，通過抑制前列腺素的合成，降低外周痛覺感受器對傷害性刺激的敏感性而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[7]。但非甾體類抗炎藥鎮(zhèn)痛有封頂現(xiàn)象，單獨應用不適合胸科手術術后鎮(zhèn)痛。鹽酸羥考酮是目前國內(nèi)上市的唯一純阿片μ和κ受體激動劑，起效快，鎮(zhèn)痛效果好，不良反應低，呼吸抑制輕微[3]。

文獻[3]報道羥考酮與舒芬太尼的等效鎮(zhèn)痛效價比為1 000:1。作者根據(jù)前期預試驗的結果和經(jīng)驗，選擇羥考酮(1.0 mg/kg)與舒芬太尼(2.5 μg/kg)按近似400:1效價劑量進行術后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛,2組患者在術后各時點靜息狀態(tài)VAS評分比較無明顯差異，但咳嗽或體位改變狀態(tài)VAS評分B組明顯低于A組,48 h內(nèi)PCA泵按壓次數(shù)A組明顯多于B組，說明A、B組藥物配方均能提供有效術后鎮(zhèn)痛，但相比A組單一模式(舒芬太尼)實施PCIA，B組患者采用了多模式鎮(zhèn)痛方式，羥考酮和氟比洛芬酷分別作用于疼痛的不同位點，前者作用于阿片受體，發(fā)揮中樞鎮(zhèn)痛作用；后者抑制局部前列腺素的釋放，減少傷害性刺激的傳入，降低疼痛的敏感性，二者聯(lián)合應用效果顯著。羥考酮可通過主動轉(zhuǎn)運方式進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，腦組織中未結合的羥考酮濃度更高、藥效作用更強，彌補其對μ-阿片受體親和力較低的缺陷[8],此外也得益于氟比洛芬酯可改變藥物的體內(nèi)分布，鎮(zhèn)痛治療具有靶向性，即優(yōu)先靶向聚集手術切口、創(chuàng)傷部位使之局部藥物濃度高，藥效強，而在正常組織中分布量極少[2]。

術后48 h內(nèi)Ramsay鎮(zhèn)靜評分上,B組患者在各時點明顯優(yōu)于A組，其原因是由于舒芬太尼是高選擇性μ受體激動劑，腦內(nèi)非特異性結合低，持續(xù)鎮(zhèn)靜作用微弱[6]。而羥考酮通過主動轉(zhuǎn)運更易快速穿過血腦屏障，同時激動μ和κ受體產(chǎn)生相互疊加的中樞鎮(zhèn)靜作用，并且本身還具有抗焦慮和精神放松作用，因此表現(xiàn)出更強的鎮(zhèn)靜作用[9-11]。不良反應上，B組惡心嘔吐和呼吸抑制的發(fā)生率明顯低于A組，而寒戰(zhàn)和瘙癢等無明顯差別。其可能原因是這些不良反應主要與μ受體的作用有關，而羥考酮主要通過外周к受體起鎮(zhèn)痛作用，而對μ受體作用輕微(僅為嗎啡1/5～1/10),避免了中樞受體興奮引起的呼吸抑制[12-13]; 同時к受體激動劑可致胃腸平滑肌松弛，惡心嘔吐發(fā)生率降低[14-15],其次也與作者采用的多模式鎮(zhèn)痛方式減少羥考酮用量有關。

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收稿日期:2016-01-13

通信作者:龍曉宏,E-mail:13309888317@163.com

中圖分類號:R 614

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)15-039-04

DOI:10.7619/jcmp.201615011

Effect observation of oxycodone combined with flurbiprofen on postoperative intravenous analgesia in patients with thoracic surgery

SHANG Yu,ZHU Li,LONG Xiaohong

(Department of Anesthesiology,The 463rdHospital of People′s Liberation Army,Shenyang,Liaoning,110042)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the clinical effect of oxycodone combined with flurbiprofen on patient-controlled intravenous analgesia (PCIA) in patients with thoracic surgery.MethodsSixty patients were randomly divided into two groups.Group A was treated with sufentani and tropisetron,and group B was treated with oxycodone,flurbiprofen and tropisetron.BP,HR,RR at 4,12,24,48 hours after operation were recorded.Pains,sedation score,the times of PCA pump and incidence rate of adverse reactions were compared.ResultsThere were no significant differences in MAP,HR,R-VAS between two groups in postoperative time points (P>0.05).Scores of cough,postural changes and M-VAS in group B were significantly lower than those in group A (P<0.05).In group A,pressing times of PCA pump within 48 h was significantly more than group B (P<0.05).Ramsay Sedation score at each time points in group B was significantly higher than that in group A (P<0.05).Incidence rates of nausea,vomiting and respiratory inhibition in group B were significantly lower than those in group A (P<0.05 or P<0.01).ConclusionOxycodone combined with flurbiprofen is effective and safe for PCIA in patients with thoracic surgery,and incidence rate of adverse reactions is low.

KEYWORDS:oxycodone; sufentanil; flurbiprofen; multimodal analgesia; patient-controlled intravenous analgesia