先天性巨結腸患兒術后并發小腸結腸炎的相關因素分析及預防措施

董彥清

(河北省兒童醫院,河北 石家莊,050031)

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先天性巨結腸患兒術后并發小腸結腸炎的相關因素分析及預防措施

董彥清

(河北省兒童醫院,河北 石家莊,050031)

關鍵詞:先天性巨結腸; 小腸結腸炎; 營養不良; 上呼吸道感染; 腸梗阻

先天性巨結腸癥(HD)是較為常見的兒童消化道發育畸形，其發生率為1/5 000[1],通過手術治療可以獲得良好的效果。研究[2]報道,HD術后小腸結腸炎的發生率為20～58%,死亡率為1～30%。本研究對HD手術治療的146 例患兒資料進行回顧性分析，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2011年1月—2015年12月收住入院行改良Swenson手術治療HD的患兒146例，其中3例死亡,143例患兒獲得正常隨訪。收集其HD術后小腸結腸炎的發生情況及可能的影響因素。術后51例發生小腸結腸炎患兒作為觀察組,92例未發生小腸結腸炎患兒作為對照組。

1.2術后小腸結腸炎的診斷

根據已發表文獻[3-4]對術后小腸結腸炎的診斷進行總結。輕度:體溫小于38 ℃,腹瀉低于10次/d,腹脹中等，無明顯全身癥狀，腸鏡示腸黏膜水腫、充血，有隱窩膿腫，炎性細胞浸潤；中度:腹瀉突然，體溫38～40 ℃,腹脹中、重度，患兒有心率增快、脫水等臨床表現，腸鏡示結腸黏膜局灶性破壞和小型潰瘍形成；重度:暴發性水瀉，每日達數十次，高度腹脹，高熱或體溫不升，精神萎靡，嚴重脫水，瀕臨休克或休克，結腸鏡示結腸黏膜有大面積潰瘍，有的突破肌層和漿膜層，甚至腸穿孔。

1.3觀察指標

將所有影響因素歸納為非手術因素和手術因素。其中非手術因素包括性別、診斷年齡、營養不良情況、上呼吸道或肺部感染、術前是否患小腸結腸炎；手術因素包括手術時的年齡、切除范圍、術后并發吻合口疹或狹窄、腸梗阻等10個相關因素。

1.4統計學分析

本研究所有數據均采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析，單因素間分析采用卡方檢驗或t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2組患兒男女比例、診斷年齡無顯著差異(P>0.05); 觀察組營養不良發生率(33.33%)顯著高于對照組(15.22%)(P<0.05); 觀察組上呼吸道或肺部感染發生率(41.18%)顯著高于對照組(9.78%)(P<0.05); 觀察組術前患小腸結腸炎發生率(50.98%)顯著高于對照組(19.57%)(P<0.05),見表1。2組患兒手術年齡、手術切除部位比較，差異無統計學意義(P>0.05); 觀察組術后吻合口疹或狹窄發生發生率(41.18%)顯著高于對照組(18.49%)(P<0.05); 觀察組術后腸梗阻發生發生率(37.25%)顯著高于對照組(19.57%)(P<0.05),見表2。

表1　2組患兒非手術因素比較

與對照組比較,*P<0.05。

表2　2組患兒手術因素比較

與對照組比較,*P<0.05。

3討論

小腸結腸炎是HD常見且嚴重的合并癥。早在1956年,Swenson和Fisher[5]通過臨床及實驗研究率先闡述了腸炎和巨結腸的關系，證實小腸結腸炎是引起巨結腸兒童致病和致死的主要原因之一。目前，學術界對于HD術后小腸結腸炎發病的病因和發病機制尚無明確的定論。有文獻報道其發病機制包括近段腸管機械性擴張、黏膜屏障機制缺陷、黏蛋白改變、前列腺素E1活性增加、感染及白細胞功能缺陷等。研究[6-8]認為遠端梗阻包括和由此產生的結腸極度擴張及腸壁循環障礙是HD術后小腸結腸炎發病的病因。本研究中HD患兒手術治療后小腸結腸炎的發生率為35.66%(51/143),與國內外部分相關文獻報道相一致。研究中通過對HD術后發生小腸結腸炎與否進行分組，并對比其可能影響小腸結腸炎發病的因素。對比發現患兒的性別、診斷年齡、手術年齡及手術切除的范圍與HD術后小腸結腸炎發病并無直接關系。觀察組患兒營養不良情況、上呼吸道或肺部感染、術前患小腸結腸炎、術后并發吻合口疹或狹窄、腸梗阻等情況與對照組比較，差異均有統計學意義，說明以上相關因素可能是影響HD術后小腸結腸炎發病的因素。

本研究發現，營養不良更容易導致小腸結腸炎的發生(P=0.002)。患兒營養不良可以導致腸道免疫機制下降或抑制，影響多聚IgA轉運形成SIgA，而SIgA能阻止細菌黏附、侵入黏膜上皮防止腸道感染，胃腸道SIgA減少，可導致細菌和病毒侵入腸黏膜大量繁殖，破壞腸黏膜[9],從而引起腸炎。上呼吸道或肺部感染也可以導致呼吸道黏膜SIgA低下，引起腸道菌群失調而發生腸炎。因此,HD手術前后應該對患兒細心護理，加強營養支持及抗感染治療，必要時可予靜脈高營養、滴注丙種球蛋白、輸注新鮮血等治療，以預防或及時糾正患兒營養不良。

HD術后容易再次誘發小腸結腸炎[10],也有報道[11]稱手術前后患小腸結腸炎并無直接相關性。本研究觀察組術前小腸結腸炎發生率為50.98%(26/51),明顯高于對照組的19.57%,說明HD術前發生小腸結腸炎對術后發生小腸結腸炎有一定的影響。究其原因為小腸結腸炎的發生使腸道黏膜發生慢性改變，影響內皮細胞的免疫功能，而HD患兒存在腸道不正常免疫細胞群及SIgA形成受損，使腸道防御系統受到破壞，二者相互影響，最終導致HD術后小腸結腸炎的發生率增加。對于HD手術前就發生小腸結腸炎的患兒，要間隔半年以上再行手術治療。也有文獻[12]報道稱，預防性應用微生態制劑可以有效地降低術后小腸結腸炎的發生。

HD患兒術后并發吻合口疹或狹窄和腸梗阻可以影響患兒術后發生小腸結腸炎，這一觀點已經得到國內外學者的認可[13-14]。HD術后吻合口疹或狹窄和腸梗阻可以使患兒腸道糞便淤積，腸道內的細菌及病毒大量繁殖，其產生的毒素侵犯腸黏膜[15],破壞本身免疫力低下的腸道，SIgA分泌進一步減少，形成惡性循環，故術后容易誘發小腸結腸炎的發生。因此，針對術后并發吻合口疹或狹窄和腸梗阻的患兒，應該正確有效灌腸，減少糞便蓄積，防止細菌滋生，同時提倡營養喂養，提高患兒免疫力機能，減少小腸結腸炎的發生。

綜上所述,HD術后患兒營養不良情況、上呼吸道或肺部感染、術前患小腸結腸炎、術后并發吻合口疹或狹窄、腸梗阻是術后并發小腸結腸炎的主要危險因素，正確認識其危險因素的存在并積極干預，可以有效地減少HD術后小腸結腸炎的發生，提高臨床療效。

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收稿日期:2016-03-26

中圖分類號:R 574.62

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)15-176-03

DOI:10.7619/jcmp.201615066