不同劑量舒芬太尼用于下肢骨折患者術(shù)后皮下鎮(zhèn)痛的療效觀察

秦雪麗

(北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,北京,102208)

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不同劑量舒芬太尼用于下肢骨折患者術(shù)后皮下鎮(zhèn)痛的療效觀察

秦雪麗

(北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,北京,102208)

關(guān)鍵詞:舒芬太尼; 下肢骨折; 皮下自控鎮(zhèn)痛

舒芬太尼屬于芬太尼的一種衍生物，其鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于芬太尼，起效時間較長，鎮(zhèn)痛作用至少是芬太尼的7倍，而且殘留呼吸抑制作用較小[1]。本研究探討不同劑量舒芬太尼用于下肢骨折患者術(shù)后皮下鎮(zhèn)痛的療效，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取本院2014年3月—2015年8月收治的行內(nèi)固定術(shù)的下肢骨折患者90例，根據(jù)舒芬太尼使用劑量分為甲組、乙組、丙組各30例。甲組中男17例，女13例，年齡為24～67歲，平均年齡(45.6±16.8)歲；乙組中男、女分別為16、14例，年齡25～68歲，平均年齡(45.8±17.1)歲；丙組中男、女各15例，年齡24～68歲，平均年齡(45.7±16.9)歲。3組性別、年齡等一般資料無顯著差異(P>0.05)。納入標準[2]:① 患者ASA分級在Ⅰ～Ⅲ級; ② 患者知情本次研究具體內(nèi)容，并自愿簽署知情同意書。排除標準[3]:① 患者對舒芬太尼過敏; ② 患者存在慢性疾病史，而且長期服用鎮(zhèn)痛藥物; ③ 患者并發(fā)有肺氣腫、哮喘病等呼吸功能障礙疾病; ④ 患者神經(jīng)衰弱，或者并發(fā)有精神疾病; ⑤ 患者出血、凝血功能障礙。

1.2麻醉鎮(zhèn)痛方法

麻醉方法:醫(yī)護人員在術(shù)前需要讓所有患者留置導尿管。醫(yī)護人員對患者進行蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合麻醉。患者采取側(cè)臥位，經(jīng)L2～3椎間隙行硬膜外穿刺，醫(yī)護人員首先用硬膜外針將黃韌帶穿破，直至硬膜外間隙，然后經(jīng)硬膜外針用腰麻針刺破硬脊膜至蛛網(wǎng)膜下腔。流出腦脊液后，經(jīng)腰麻針注入3 mL重比重0.5%的耐樂品(平面控制在T10以下)[4]。在麻醉過程中，醫(yī)護人員需要密切監(jiān)測患者的血壓、呼吸頻率、血氧飽和度等臨床指標[5]。手術(shù)開始前給予0.03 mg/kg咪達唑侖，而術(shù)中鎮(zhèn)痛不全時硬膜外追加羅哌卡因，手術(shù)結(jié)束前30 min不再追加。

鎮(zhèn)痛方法:在手術(shù)完成前10 min,硬脊膜外導管拔除后連接電子自控鎮(zhèn)痛泵行皮下自控鎮(zhèn)痛[6]，給藥模式為:背景劑量+自控鎮(zhèn)痛量，背景劑量為1.5 mL/h,自控鎮(zhèn)痛為1.5 mL/次，鎖定時間15 min。3組患者鎮(zhèn)痛泵配藥均為舒芬太尼、格拉司瓊。甲組為2.5 μg/kg舒芬太尼+6 mg格拉司瓊；乙組為3.0 μg/kg舒芬太尼+6 mg格拉司瓊；丙組為3.5 μg/kg舒芬太尼+6 mg格拉司瓊。各組均加入0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL。在患者出室時告知其本人與家屬自控鎮(zhèn)痛方法與注意事項。

1.3療效判斷標準

記錄3組患者術(shù)后4、8、12、24 h的鎮(zhèn)痛評分與鎮(zhèn)靜評分；記錄MAP、HR、RR與SpO2水平，以及不良反應發(fā)生情況(惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等)；統(tǒng)計PCA按壓次數(shù)及舒芬太尼的使用劑量。

鎮(zhèn)痛采用視覺模擬評分(VAS評分系統(tǒng))、OVRS評分系統(tǒng)；鎮(zhèn)靜采用Ramsay評分系統(tǒng)評估患者不同時段鎮(zhèn)痛效果。VAS評分標準[7]:總分為10分，分數(shù)越高，表示疼痛程度越強，0分表示無痛，10分表示疼痛劇烈，難以忍受。OVRS評分標準[9]:無痛:評分為0分，患者無不適感受；輕度疼痛:評分為1分，患者在休息時感覺不到疼痛，運動時有疼痛感；重度疼痛:評分為2分，患者在休息過程中持續(xù)疼痛，運動時疼痛劇烈。Ramsay評分標準[10]:1分表示患者躁動、不安靜，覺醒; 2分表示患者安靜，配合治療; 3分表示患者處于嗜睡狀態(tài)，但是能夠聽從指揮; 4分表示患者已經(jīng)處于睡眠狀態(tài)，但是能夠喚醒;5分表示患者處于睡眠狀態(tài)，呼喚時反應比較遲鈍; 6分表示患者處于深睡眠狀態(tài)，呼喚不能叫醒。

1.4統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 14.0對本研究數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示；計數(shù)資料采用%表示；計量資料行t檢驗；計數(shù)資料行卡方檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

VAS各時間點評分中，甲組評分最高，乙組評分次之，丙組評分最低，其中鎮(zhèn)痛處理后8 h甲組VAS評分顯著高于丙組(P<0.05)。在鎮(zhèn)痛治療后8、24 h,丙組Ramsay評分顯著高于甲組、乙組(P<0.05)。見表1。3組患者HR、RR、MAP在不同時間點的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。鎮(zhèn)痛治療后8、12、24 h,甲組患者SpO2顯著高于丙組(P<0.05); 在鎮(zhèn)痛治療后8、12 h,甲組患者SpO2顯著高于乙組(P<0.05)。見表2。

表1　3組患者不同時間點鎮(zhèn)痛情況比較　分

與其他2組比較,*P<0.05; 與其他2組比較,#P<0.05。

表2　3組患者不同時間臨床指標比較

與甲組比較，*P<0.05。

甲組患者PCA按壓次數(shù)為(13.52±7.18)次，顯著多于乙組的(8.78±6.23)次和丙組的(5.18±5.56)次(F=4.872,P<0.05)。甲組有2例患者出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，不良反應發(fā)生率為6.67%; 乙組無不良反應；丙組有4例患者出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，不良反應發(fā)生率為15.33%。3組不良反應發(fā)生率比較有顯著差異(F=4.188,P<0.05)。3組患者滿意度比較有顯著差異(P<0.05)。見表3。

表3　3組患者鎮(zhèn)痛效果滿意程度比較

與其他2組比較，*P<0.05。

3討論

手術(shù)創(chuàng)傷會導致患者產(chǎn)生應激反應，如果應激反應過于強烈，會增加能量消耗，導致代謝發(fā)生變化，甚至多器官出現(xiàn)功能衰竭，增加了圍術(shù)期風險。95%左右骨科患者術(shù)后會感到疼痛，由于骨科手術(shù)創(chuàng)傷較大，骨膜神經(jīng)分布范圍較廣，因此術(shù)后給予患者強有力的鎮(zhèn)痛措施顯得尤為重要。術(shù)后給予患者良好的鎮(zhèn)痛措施，能夠緩解應激反應，降低兒茶酚胺的釋放，降低患者病死率。

自控皮下鎮(zhèn)痛(PCSA)的鎮(zhèn)痛效果顯著，對患者生活與睡眠質(zhì)量影響較小。采用PCSA時，藥物在恒定的速度下注入血液，再通過血腦屏障作用于中樞阿片受體，達到提高痛閾，減輕疼痛的效果。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，其鎮(zhèn)痛作用更強，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長。有學者[11-13]指出，舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用時間要長于抑制呼吸的時間，而且應用該藥后出現(xiàn)再嗎啡化作用的概率較低，相較于芬太尼，其在術(shù)后患者呼吸管理中更加簡單，具有較高的安全性。在脂溶性方面，舒芬太尼是芬太尼的2倍，其能夠在較短時間內(nèi)擴散到身體組織中[14]。醫(yī)護人員需要根據(jù)患者的病情，確定藥物使用方法與劑量[15]。

舒芬太尼自控皮下鎮(zhèn)痛具有多種設定方法,PCA劑量在0.5～6 μg/次，鎖定時間在1～20 min。本研究中選擇背景劑量1.5 mL/h,追加1.5 mL/次，3組舒芬太尼濃度分別為2.5、3.0、3.5 μg/kg,鎖定時間為5 min,藥物在皮下基本可吸收，可確保患者2 d所需量[16-17]。3組患者鎮(zhèn)痛治療后4 h,VAS評分、OVRS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),這與椎管內(nèi)阻滯的鎮(zhèn)痛作用有著一定的關(guān)聯(lián)性。在鎮(zhèn)痛后8 h,甲組患者VAS評分顯著高于丙組患者，推測是因為椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛作用消退。甲組患者PCA按壓次數(shù)顯著多于乙組患者和丙組患者(P<0.05),表明需自控鎮(zhèn)痛次數(shù)明顯更多; 3組患者在不同時間點HR、RR、MAP差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。甲組患者SpO2在鎮(zhèn)痛治療后8、12、24 h均顯著高于丙組(P<0.05); 在鎮(zhèn)痛治療后8、12 h，甲組患者SpO2顯著高于乙組(P<0.05),這主要是因為舒芬太尼使用劑量較小，鎮(zhèn)痛強度較低，導致患者需要不斷使用自控鎮(zhèn)痛，進而使SpO2維持在一個比較良好的水平，這在一定程度上反映了自控鎮(zhèn)痛的重要作用[18-19]。甲組患者和丙組患者在鎮(zhèn)痛治療期間均出現(xiàn)了惡心嘔吐癥狀，乙組患者無不良反應，表明乙組舒芬太尼使用劑量用于鎮(zhèn)痛更有優(yōu)勢。

綜上所述，甲組鎮(zhèn)痛評分明顯高于其他2組，甲組鎮(zhèn)痛效果不佳；丙組不良反應明顯多于甲組與乙組，總滿意度不高；乙組患者治療期間無不良反應，總體滿意度高。從安全角度出發(fā)，建議臨床使用3.0 μg/kg舒芬太尼。

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收稿日期:2016-03-19

中圖分類號:R 683

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)15-179-03

DOI:10.7619/jcmp.201615067