兒童腎母細胞瘤31例

李 萍，孫巖峰，袁海蓮，王 軍，苗麗霞，劉紅艷，李彥珊，張向蘭，劉秋玲

· 臨床醫學經驗交流| CLINICAL EXPERIENCE ·

兒童腎母細胞瘤31例

李 萍，孫巖峰，袁海蓮，王 軍，苗麗霞，劉紅艷，李彥珊，張向蘭，劉秋玲

通過回顧武警某部三甲醫院2009-10-01至2015-10-31收治并獲得隨訪的31例經病理確診的腎母細胞瘤（Wilms tumor，WT）患兒的臨床資料，分析療效及預后。得出結論WT是嬰幼兒最常見的惡性實體瘤之一，是應用綜合治療后療效最好的兒童惡性實體瘤之一，5歲后發病、不良組織類型、腫瘤晚期及未行術前化療為預后不良因素。

兒童；腎母細胞瘤

1 資料與方法

1.1 一般資料 31例患兒為在武警某部三甲醫院初治的經病理確診，并獲得隨訪的WT患兒。其中男女比為1.21∶1，隨訪時間18～73個月，中位隨訪時間為29個月，發病年齡4個月～10歲，平均（3.0±2.4）歲。

1.2 方法

1.2.1 診斷及分期標準 治療前行腹部B超及胸、腹部增強計算機X線斷層掃描（computed tomography，CT），全部患者均經腫瘤組織病理確診，病理類型為透明細胞肉瘤或橫紋肌樣瘤時，做頭顱CT或頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、全身骨掃描及骨髓細胞學檢查；臨床依據中國小兒腫瘤專業委員會制訂的WT-2009的分期標準，參照美國WT研究組（National Wilms Tumor Study Group，NWTSG）標準進行分期。依據世界衛生組織（World Health Organization，WHO）病理分型標準對WT進行分型，分為預后良好型（favorable histology， FH，包括上皮細胞型、胚芽型和混合型）、預后不良型（unfavorable histology， UFH，主要包括局灶間變型、彌漫間變型）、橫紋肌樣瘤和透明細胞肉瘤樣型［5］。

1.2.2 治療方法 Ⅰ期患兒先手術切除腫瘤，術后給予6～7輪化療；Ⅱ～Ⅴ期患兒，先給予1～3輪減容治療，待腫瘤明顯縮小，再行腫瘤切除術。術前化療方案為VA［長春新堿0.025 mg/kg（＜1歲），0.05 mg/kg（1～3歲），1.5 mg/m2（＞3歲），第1天，靜脈推注；更生霉素0.023 mg/kg（＜1歲），0.045 mg/kg（≥1歲），靜脈點滴］。

依據術后調整后分期及病理分型決定治療方案。術后Ⅰ期/FH或局灶性間變型，Ⅱ期FH患兒予WTSG-5-EE4A化療方案；Ⅲ、Ⅳ期/FH，Ⅱ～Ⅲ期局部間變型及Ⅰ期/彌漫間變型患兒予WTSG-5-DD4A化療方案；Ⅱ～Ⅲ期彌漫間變型，Ⅰ～Ⅲ期透明細胞肉瘤及Ⅳ期局灶間變型患兒予WTSG-5-I化療方案；Ⅰ～Ⅳ期腎橫紋肌樣瘤，Ⅳ期彌漫間變型及IV期腎透明細胞肉瘤患兒予WT-2009（4）化療方案；所有無手術條件的Ⅳ期患兒（無論何種病理分型）術前治療予WT-2009（5）化療方案，術后按各適應證選擇相應治療方案。Ⅴ期患兒先行術前化療后切除雙側腎腫瘤，再行術后化療及放療［6］。3歲以上Ⅲ～Ⅳ期/FH、Ⅱ～Ⅳ期/UFH、Ⅱ～Ⅳ期透明細胞肉瘤及Ⅰ～Ⅳ期腎橫紋肌樣瘤患兒術后均給予放射性治療［6，7］。具體化療方案（表1）。

1.2.3 療效評估

1.2.3.1 近期療效判斷標準 每3個月行腹部B超或增強CT掃描檢查，依據實體瘤療效評價標準（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）評估治療療效。完全緩解：影像學檢查未發現殘留腫瘤跡象，維持3個月以上。部分緩解：影像學檢查發現腫瘤縮小≥50%，未達到完全緩解，維持1個月以上。進展：臨床表現及影像學檢查發現疾病進展。死亡：在治療過程中或治療后隨訪過程中出現死亡。

1.2.3.2 隨訪 通過復診、電話等方式對患兒進行隨訪。起病時間為隨訪起始時間，隨訪終點為2015-10-31，以中位隨訪時間表示。

1.2.3.3 遠期療效及預后指標 截至隨訪終點，統計WT患兒1、2、3年總生存率、無瘤生存率（disease free survival，DFS），病死率及復發率。

1.2.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對病例資料進行統計學分析，生存分析采用Kaplan-Meier法，計數資料采用頻數和率進行描述，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床特征 25例行手術+化療，6例行手術+化療+放療，22例行術前化療；患者臨床表現、腫塊位置、病理分型及臨床分期的資料見表2。

2.2 療效 31例患兒完全緩解19例（61.3%），部分緩解1例（3.2%），疾病穩定0例（0.0%），疾病進展11例（35.5%）。Ⅰ～Ⅳ期患兒完全緩解率分別為100.0%、100.0%、67.8%及20.0%，差異有統計學意義（P＜0.05），因V期患兒只有1例，且治療方面國際也未給出統一標準［6］，故不納入統計；發病年齡＞5歲與≤5歲患兒完全緩解率分別為0.0%和80.8%，差異有統計學意義（P＜0.05）；FH與UFH患兒的完全緩解率分別為78.3%和50.0%，差異有統計學意義（P＜0.05）；行術前化療與未行術前化療患兒完全緩解率分別為77.3%和44.4%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 武警某部三甲醫院收治的31例WT患兒臨床特征

表1 武警某部三甲醫院收治的31例WT患兒具體化療方案

2.3 預后 截止到隨訪終點，30例隨訪1年，其中9例死亡，1年生存率為70.0%，無瘤生存率為70.0%；隨訪2年24例，其中6例死亡，2年生存率為66.7%，無瘤生存率為64.3%；隨訪3年18例，其中4例死亡，3年生存率為61.0%，無瘤生存率為61.0%；復發率為35.5%（總體生存函數見圖1）；Ⅰ～Ⅳ期2年生存率分別為100.0%、100.0%、80.0%和66.7%（生存分析見圖2）。

圖1 武警某部三甲醫院收治的31例WT患兒生存分析

圖2 武警某部三甲醫院收治的31例WT患兒不同分期生存函數分析

3 討 論

WT是一種胚胎性腎腫瘤，是應用綜合治療后療效最好的兒童惡性實體瘤之一。本組WT患兒Ⅰ期占25.8%，FH占74.2%，均低于NWTSG-5報道：Ⅰ期占35.0%，FH占92.2%［6］，這與WT起源于腹膜后、出現自覺癥狀較晚、我國醫療資源分配不均衡及國民就診意識差等因素有關。NWTSG通過大型研究表明I期患兒2年無事件生存率94.9%，總生存率98.7%；Ⅱ期8年無事件生存率83.6%，總生存率93.8%；Ⅲ期8年無事件生存率88.9%，總生存率93%；Ⅳ期2年無事件生存率 80.6%，總生存率89.5%。國際兒童腫瘤協會（International Society of Pediatric Oncology，SIOP）研究顯示：Ⅰ期、有淋巴結轉移的Ⅱ期患兒5年無事件生存率92%；無淋巴結轉移的Ⅱ、Ⅲ患兒5年無事件生存率72.3%；Ⅳ期患兒5年無事件生存率72.3%，總生存率83.3%［8］。近年來，我國小兒腫瘤協會已經建立兒童WT協作組，自1988年由上海兒童醫學中心引入發達國家綜合分層治療的理念，WT的5年生存率由25%上升至70%～80%［9］，治療相關并發癥也較前降低［4］。本研究統計Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期的2年生存率分別為100.0%、100.0%、80.0%和66.7%；Ⅰ、Ⅱ期接近發達國家水平，Ⅲ、Ⅳ與發達國家水平有一定差距；這可能與國內患兒就診時多為晚期，治療不規范及患兒家長的依從性差等因素有關。

手術為治療WT的重要手段，幾乎所有的WT患兒手術同時切除病腎，對于Ⅰ期患兒，首選手術切除，對于分期較晚患兒，先通過術前化療縮小腫瘤體積。對于術前化療國際尚存在爭議。NWTSG認為術前化療可能導致腫瘤細胞壞死，不利于對腫瘤進行準確分期和基于危險度的分層治療，但有研究顯示術前化療與否對生存率無顯著性差異［10］。SIOP對于存在血管瘤栓、腫瘤侵犯鄰近組織、腫瘤切除可能導致腫瘤播散或殘留、廣泛遠處轉移的患兒主張術前先行化學減容治療。有meta分析表明，術前化療使得手術難度減小，并降低了術中腫瘤破潰和播散的危險性，而且提高完整切除腫瘤機會，減少了不必要的放療及過強的化療［11］。本研究中術前化療組較無術前化療組完全緩解率明顯提高，且差異具有統計學意義，因此筆者認為術前化療對于提高WT的預后有一定的作用。

WT對放療非常敏感，自19世紀40年代已應用于WT的治療，引入放療后WT患兒的完全緩解率提高至50%［12］，可見放療對改善患兒預后有一定的作用。WT-2009方案推薦放療適用于Ⅲ～Ⅳ期/FH、Ⅱ～Ⅳ期/UFH、Ⅱ～Ⅳ期透明細胞肉瘤及Ⅰ～Ⅳ期腎橫紋肌樣瘤患兒，且NWTSG有回顧性研究證實術后10 d內行放療對提高預后有顯著意義［13］。但放療相關的并發癥如放射性腎炎、放射性脊神經根的損害、生長發育遲緩、性腺損害、不育、誘發第二腫瘤等也隨之增加，嚴重影響生活質量，成為不可忽略的問題，這在很大程度上限制了放射療法的應用。放療有嚴格的適用指征，國際公認小于6個月患兒禁行放療。本研究中有16例患兒符合放療適應證，但只有6例行放療，這與家屬依從性差，放療科醫師對兒童放療持謹慎態度等因素有關。

WT雖較其他兒童惡性腫瘤預后好，但晚期及復發病例預后仍較差，本研究結果發現復發率35.5%；文獻［14］顯示發病年齡＜2歲預后較好，還有研究提示發病年齡大可成為腫瘤復發的一個危險因素［15］，本研究以5歲為截點分為2組，＞5歲患兒完全緩解率明顯比≤5歲患兒差，且差異有統計學意義。＞5歲患兒的完全緩解率為0.0%，可能與這5例患兒均為晚期，且其中2例為腎橫紋肌樣瘤有關。本研究經統計學分析表明WT相關的預后因素還包括：分期、病理分型、是否行術前化療等。近年來還發現WT的預后還與基因有關，如11q1p、7p雜合子丟失，并提示有這種雜合子丟失的患兒預后不良［16］。

綜上所述，綜合治療方法對WT的療效肯定，WT患兒預后與多個因素有關，如特定基因、發病年齡、組織分型、腫瘤晚期及是否行術前化療等，但與發達國家WT療效尚有一定差距，還需提高早期診斷率、早期規范治療。

［1］Amirian E S . The role of Hispanic ethnicity in pediatric Wilms tumor survival ［J］. Pediatric Hematology & Oncology， 2013， 30 （4）： 317-327.

［2］胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學［M］. 8版.北京： 人民衛生出版社，2002： 2451-2454.

［3］Geller E， Kochan P S. Renal neoplasms of childhood ［J］. Radiol Clin Noth Am， 2011， 49（4）： 689-709.

［4］Davidoff A M. Wilms tumor ［J］. Adv Pediatr， 2012， 59（1）： 247-267.

［5］Eble J N， Sauter G， Epstein J I， et al. Pathology and genetics of tumors of the urinary system and male genital organs ［M］. Lyon France： IARC Press， 2004： 48-52.

［6］Hamilton T E， Ritchey M L， Haase G M， et al. The management of synchronous bilateral Wilms tumor： a report from the National Wilms Tumor study group ［J］. Ann Surg， 2011， 253（5）： 1004-1010.

［7］Cai J Y， Pan C， Lu Q， et al. Childhood renal tumor： a report from a Chinese Children's Cancer Group ［J］. Biomed Res Int， 2014 （2014）： 1-7.

［8］Rabeh W， Akel S， Eid T， et al. Wilms tumor： successes and challenges in management outside of cooperative clinical trials ［J］. Hematol Oncol Stem Cell Ther， 2016， 9（1）： 20-25.

［9］Fukuzawa M. Treatment strategy for children with Wilms tumor ［J］. Nippon Geka Gakkai Zasshi， 2005， 106（7）： 422-426.

［10］Mitchell C， Pritchard J K， Shannon R， et al. Immediate nephrectomy versus preoperative chemotherapy in the management of non-metastatic Wilms tumour： results of a randomised trial （UKW3） by the UK Children's Cancer Study Group ［J］. Eur J Cancer， 2006， 42（15）： 2554-2562.

［11］Israels T， Molyneux E M， Caron H N， et al. Preoperative chemotherapy for patients with Wilms' tumor in Mallawi is feasible and efficious ［J］. Pediatr Blood Cancer， 2009， 53（4）：584-589.

［12］Breslow N E， Beckwith J B， Haase G M， et al. Radiation therapy for favorable histology Wilms tumor： prevention of lank recurrence did not improve survival on National Wilms Tumor Studies 3 and 4 ［J］. Int J Radiat Oncol Biol Phys， 2006， 65（1）： 203-209.

［13］Kalapurakal J A， Li S M， Breslow N E， et al. Influence of radiation therapy delay on abdominal tumor treated on NWTS-3 and NWTS-4： a report from the National Wilms Tumor Study Group ［J］. Int J Radiat Oncol Biol Phys， 2002， 57（2）： 495-499.

［14］常曉峰，秦 紅，楊 維，等. 95例腎母細胞瘤臨床病理特點及預后因素分析［J］.中國腫瘤臨床， 2012， 39（15）： 1040-1042.

［15］張大偉，金 眉，周春菊，等. 兒童腎母細胞瘤合并肺轉移的臨床特點和治療［J］.現代腫瘤醫學， 2015， 23（3）： 415-417.

［16］Grundy P E， Breslow N E， Li S， et al. Loss of heterozygosity for chromosomes 1p and 16q is an adverse prognostic factor in favorable histology Wilms' tumor： a report from the National Wilms' Tumor Study ［J］. J Clin Oncol， 2005， 23（29）： 7312-7321.

（2016-04-18收稿 2016-06-08修回）

（責任編輯 羅發菊）

31 cases of Wilms tumor in children

LI Ping， SUN Yanfeng， YUAN Hailian， WANG Jun， MIAO Lixia， LIU Hongyan， LI Yanshan， ZHANG Xianglan， and LIU Qiuling. Department of Pediatric， General Hospital of Chinese People's Armed Police Forces， Beijing 100039， China
Corresponding author： LIU Qiuling， E-mail：wj670@vip.sina.com

Through reviewing 31 cases with pathological diagnosis of Wilms tumor （WT） in children visited to one tertiary hospital of armed police forces from October 1， 2009 to October 31， 2015 for analyzing the curative effect of comprehensive treatment and prognosis， we concluded that WT is one of the most common malignant solid tumors in infants and toddler， and with the best effect after applying the comprehensive treatment. Late onset age， adverse tissue typing and late staging and no preoperative chemotherapy result in poor prognosis.

children； Wilms tumor腎母細胞瘤（Wilms tumor，WT）起源于后腎胚基，故又稱為腎胚胎瘤，是嬰幼兒最常見的惡性實體瘤之一，占所有兒童惡性實體瘤的6%～8%［1］；發病高峰年齡約為3歲［2，3］。發達國家WT長期生存率高達90%［4］，我國WT的診療水平仍落后于發達國家，國內報道5年最高總生存率為70%～80%［4，8］，復發率和病死率均較高，本研究回顧性分析31例WT患兒的臨床資料，總結WT的療效與轉歸，為以后兒童WT的治療提供一定的臨床經驗。

R246.4

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.07.017

李 萍，碩士研究生在讀，E-mail：1940014363@qq.com作者單位： 100039 北京，武警總醫院兒科 通訊作者： 劉秋玲，E-mail：wj670@vip.sina.com