溫陽益氣湯治療甲狀腺功能減退相關性腎病療效觀察

劉賢亮，張小敏

(安徽省六安市中醫院，安徽 六安 237000)

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溫陽益氣湯治療甲狀腺功能減退相關性腎病療效觀察

劉賢亮，張小敏

(安徽省六安市中醫院，安徽 六安 237000)

[摘要]目的觀察溫陽益氣湯治療甲狀腺功能減退癥(甲減)相關腎病患者的臨床療效。方法將43例甲減相關腎病患者隨機分為對照組和治療組，對照組予左旋甲狀腺素片(優甲樂) 治療;治療組在對照組治療基礎上給予溫陽益氣湯治療，連續觀察6周。觀察2組治療前后中醫證候積分、24 h尿蛋白定量(24 hUTP)、血清肌酐(SCr)、腎小球濾過率(GFR)、甲狀腺功能指標(FT3、 FT4、TSH)的變化。結果治療6周后，治療組中醫證候積分改善明顯，有效率明顯高于治療組(P<0.05)。治療組治療后生化指標明顯改善(P<0.05)；與對照組比較療效更為顯著，尤其是24 hUTP、FT3、TSH(P<0.05)。結論溫陽益氣湯可顯著改善甲減相關性腎病患者臨床癥狀，并可顯著減少蛋白尿，改善腎功能，同時亦可升高T3、T4水平，降低TSH，在臨床中具有良好的應用價值。

[關鍵詞]甲狀腺功能減退癥;腎損害;益氣溫陽

甲狀腺功能減退癥(簡稱甲減)是指因甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導致的全身代謝減低綜合征。臨床甲減的患病率為1%左右[1]。本病可繼發腎臟損害，引起腎功能不全、電解質代謝紊亂、蛋白尿等，稱為甲減相關性腎病[2]。中醫藥治療該病臨床研究很少。我院2009年10月—2015年11月共收住甲減相關性腎病患者43例，在西藥常規治療基礎上，根據中醫辨證論治原則，辨證以脾腎氣虛和陽虛為主，采用溫陽益氣法治療，療效顯著，現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇上述時期本院診治甲減腎損害患者43例，均符合《實用內科學》[3]關于甲減相關診斷標準；存在腎臟損害表現：蛋白尿和/血尿[2次晨尿尿蛋白定性(+)～(),24 h尿蛋白定量大于150 mg]；腎功能異常：血肌酐升高，男性>104.0 μmol/L，女性>84.0 μmol/L。排除高血壓性腎病、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、乙肝相關性腎炎及痛風性腎病等繼發性腎病者。臨床主要表現為水腫，尿檢異常，納差怕冷，腹脹，部分患者存在肌酶升高及關節僵硬等甲減性肌病表現。中醫辨證參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]屬脾腎氣(陽)虛，臨床證候：食少納呆，疲倦乏力，腹脹，大便異常，腰膝酸軟，畏寒肢冷，水腫，舌質淡或胖苔白或薄白，脈沉細或脈細弱。隨機分為2組：對照組21例，男6例，女15例；年齡(44±7.1)歲；病程(5.7±3.3)年。治療組22例，男9例，女13例；年齡(47±5.6)歲；病程(4.9±4.1)年。2組性別、年齡、病程比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法對照組予左旋甲狀腺素片(優甲樂) 治療，根據患者年齡、體質量、甲減程度及心臟狀況不同， 起始劑量為25～50 μg，1次/d， 逐步加量至100 μg， 1次/d，口服，同時給予對癥處理，療程6周。治療組在對照組治療基礎上給予自擬溫陽益氣湯治療，主方：制附片12 g(先煎)，炒白術15 g，桂枝12 g，茯苓15 g，炒白芍15 g，黨參20 g，生黃芪30 g，炙甘草10 g。畏寒怕冷明顯者加仙靈脾15 g，鹿角霜12 g；腹脹大便不暢者加肉蓯蓉15 g，當歸10 g；水腫較甚者加豬苓15 g，車前草30 g。1劑/d，水煎早晚分服，療程6周。

1.3觀察指標觀察2組治療前后中醫證候積分、24 h尿蛋白定量(24hU-TP)、血清肌酐(SCr)、腎小球濾過率(GFR)、甲狀腺功能指標(FT3、 FT4、TSH)的變化。

1.4療效評定標準參照《中藥新藥臨床指導原則》[4]的相關標準制定。臨床痊愈:脾腎氣(陽)虛臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%;顯效:脾腎氣(陽)虛臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%;有效:脾腎氣(陽)虛的臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%;無效:脾腎氣(陽)虛臨床癥狀、體征無明顯改善，證候積分減少不足30%。

2結果

2.12組治療后臨床療效比較治療組有效率明顯高于治療組(P<0.05)。見表1。

表1　2組治療后中醫臨床療效比較　　　例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后生化指標比較2組治療后24 hU-TP、SCr、eGFR、FT3、 FT4、TSH均較治療前明顯改善(P均<0.05)，且治療組改善情況均明顯優于對照組(P均<0.05)。見表2。

3討論

表2　2組治療前后生化指標比較

注：①與治療前比較,P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

臨床甲減中最常見為原發性甲減，是因為甲狀腺腺體本身病變引起的甲減，占全部甲減的95%以上[1]。甲減相關性腎病發病機制較為復雜，與多種因素相關，目前認為主要機制如下：①甲減時總體血容量減少，收縮期循環阻力增加，由此導致腎血流量減少和腎小球濾過率降低；②甲減時還可出現尿液濃縮和稀釋功能障礙，尿酸化功能受損，近端腎小管對水和磷的重吸收減少等[5]；③由于甲狀腺激素缺乏導致蛋白質合成減少，黏蛋白增多，引起黏液性水腫，毛細血管通透性增加，亦可導致血容量減少；④甲減常引起血脂升高, 血管出現粥樣硬化致使體循環阻力增加；⑤甲減可導致腎小球毛細血管壓增高，腎小球濾過膜損傷致蛋白尿[6]。甲減相關性腎病常見腎臟病理類型為膜性腎病、系膜增生性腎炎、局灶節段硬化性腎炎等[7-9]。如甲減相關性腎病未得到有效治療，可引起氮質血癥及尿毒癥。治療甲減相關性腎病，目前西醫主要給予左旋甲狀腺素替代治療，同時部分聯用糖皮質激素等。

目前中醫藥治療甲減相關性腎病報道很少，考慮主要原因與早期甲減臨床癥狀不典型，對于腎病導致的低T3、低T4綜合征與甲減相關性腎損害鑒別不清相關，同時臨床中對于甲減與腎臟疾病的相關性未引起足夠重視等因素相關[9]。筆者通過觀察甲減相關性腎病患者臨床表現，同時借鑒甲減相關中醫研究文獻[10-12]，認為甲減相關性腎病多屬于中醫“虛勞”“水腫”范疇，主要是以陽虛為主，病位主要與脾腎相關，陽氣虛損貫穿始終，脾氣虛弱亦起重要作用，認為本病主要病機為脾腎氣(陽)虛，治宜溫陽益氣為主。自擬益氣溫陽湯方中制附片溫壯元陽，破散陰寒；桂枝溫經散寒，二藥合用以溫陽化氣、散寒通陽，為君藥。黃芪補中益氣、升陽固表；黨參補益肺脾，益氣健脾，共用補脾益氣，為臣藥。白術健脾益氣，燥濕利水；茯苓利水滲濕，兩藥合用以健脾化濕、利水消腫為佐藥。白芍利水活血，兼能和陰以制桂附之溫燥；炙甘草調和諸藥，可制附子毒性，諸藥和用，俱為使藥，整方共奏益氣溫陽、化濕利水之功。現代藥理學研究證實[13]：附子具有強心、擴張血管、抗炎及抗凝等作用；桂枝具有保護心肌、抗脂質過氧化、抗血小板聚集及擴血管等作用；黨參能改善心肌缺血、降低血黏度、調節血脂蛋白、抗自由基損傷，清除肌酐等；黃芪能促進蛋白質更新、抑制腎小球系膜細胞增殖，減少蛋白尿等；白術能顯著增強胃十二指腸收縮力，促進胃排空及腸推進；茯苓具有明顯利尿作用，同時能增強免疫、抗炎等。

本研究結果證實，溫陽益氣湯治療甲減相關性腎病臨床療效肯定，可顯著改善患者臨床癥狀，減少蛋白尿，改善腎功能，同時亦可升高T3、T4水平，降低TSH，在臨床中具有良好的應用價值，但長期療效有待進一步觀察。

[參考文獻]

[1]中華醫學會內分泌學分會. 甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺功能減退癥[J]. 中華內科雜志，2007，46(11)：967

[2]李永賢，魯文娟. 原發性甲狀腺功能減退致腎功能不全的臨床分析[J]. 醫學與哲學，2013，34(18)：42

[3]陳灝珠. 實用內科學[M]. 北京:人民衛生出版社，2009:1276-1279

[4]國家中醫藥管理局. 中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[S]. 北京:中國醫藥科技出版社，2002

[5]黃頌敏，趙安菊. 甲狀腺疾病相關腎損害[J]. 中國實用內科雜志，2006，26(5)：326-327

[6]廖珂華，羅佐杰，梁華晟，等. 原發性甲狀腺功能減退與腎功能的關系[J]. 內科,2007,2(2):79-80

[7]邵蓉蓉，黃朝興，許菲菲，等. 自身免疫性甲狀腺疾病相關腎臟病變11例臨床病理分析[J]. 中華腎臟病雜志，2004,20(2):78

[8]張樺，金石昆，鄒和群，等. 自身免疫性甲狀腺疾病相關性腎病的臨床病理及預后分析[J]. 中國實用內科雜志，2004，24(1):41-42

[9]陸琴芬，張耀，王代紅，等. 原發性甲狀腺功能減退癥相關性腎損害臨床特點[J]. 中國綜合臨床，2006 22(9)：802-803

[10] 羅試計，何復忠，黃茂政，等. 二仙參附湯治療原發性甲狀腺功能減退癥[J]. 中國實驗方劑學雜志，2012,18(3):220-221

[11] 梁蘋茂，甄紅暄，王學文. 原發性甲狀腺功能減退癥辨治體會[J]. 新中醫，2007,39(6):96

[12] 王英娜，牛亞歐，李賀，等. 原發性甲狀腺功能減退癥的以方測證研究[J]. 遼寧中醫雜志，2009,36(4):635-637

[13] 黃春林，朱曉新. 中藥藥理與臨床手冊[M]. 北京:人民衛生出版社，2006

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.23.033

[中圖分類號]R692

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)23-2600-03

[收稿日期]2016-02-20