CLSI頭孢吡肟折點改變對腸桿菌科細菌的藥敏變化分析

林偉苗　邱芳華　李秋明　梁冬艷　薛志鋒

廣州市中醫醫院檢驗科(廣州 510130)

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CLSI頭孢吡肟折點改變對腸桿菌科細菌的藥敏變化分析

林偉苗邱芳華李秋明梁冬艷薛志鋒

廣州市中醫醫院檢驗科(廣州 510130)

【摘要】目的探討不同年份CLSI文件中頭孢吡肟折點變化對腸桿菌科細菌藥敏結果的影響，輔助臨床合理調整用藥。方法應用2013年(S23)與2014年(S24)CLSI文件中的頭孢吡肟折點回顧性分析我院2014年腸桿菌科細菌的藥敏變化情況。結果與S23折點相比，腸桿菌科細菌中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對頭孢吡肟的耐藥率分別上升了2.6%、2.8%，耐藥率差異有統計學意義(P<0.05)；產ESBLs大腸埃希菌、產ESBLs肺炎克雷伯菌以及非產ESBLs肺炎克雷伯菌對頭孢吡肟的耐藥率分別上升了3.8%、2.4%、2.0%，耐藥率差異有統計學意義(P<0.05)； 對于其它腸桿菌科細菌如非產ESBLs大腸埃希菌、陰溝腸桿菌等對頭孢吡肟的耐藥率變化無差異(P>0.05)。與S23相比，在S24中頭孢吡肟MIC值分布在4 μg/mL、8 μg/mL、16 μg/mL時對細菌的藥敏變化最為顯著。結論依照S24折點，腸桿菌科細菌對頭孢吡肟的耐藥率有不同程度的升高；尤其對產ESBLs菌株耐藥率影響更大；臨床應結合實驗室報告合理調整用藥。

【關鍵詞】腸桿菌科細菌頭孢吡肟微生物敏感性試驗藥敏折點

折點是微生物試驗中被用于定義菌株對抗菌藥物耐藥性和敏感性的流行病學臨界值[1]。我國現行普遍使用的是美國臨床和實驗室標準化研究所(clinical and laboratory standards institute，CLSI)的藥敏試驗方法和折點。2014年CLSI M100-S24[2]文件修訂了頭孢吡肟的折點，并在折點后增加了對應的用藥方案。本研究旨在探討 2013年CLSI M100-S23[3](S23)和2014年M100-S24(S24)文件中頭孢吡肟的不同折點值對腸桿菌科細菌藥敏結果的影響，為指導臨床合理用藥提供依據。

1對象與方法

1.1菌株來源2184株細菌分離自廣州市中醫醫院2014年不同患者送檢的各類標本，剔除重復菌株，其中大腸埃希菌1156株、肺炎克雷伯菌570株、陰溝腸桿菌119株。細菌鑒定采用Vitek2-compact全自動微生物分析系統。質控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922，陰溝腸桿菌ATCC 700323。

1.2藥敏試驗用Vitek 2-compact配套商用卡片AST-GNl3對所有實驗菌株進行藥敏試驗。

1.3腸桿菌科細菌分別用S23與S24中相應的頭孢吡肟藥敏試驗最低抑菌濃度(minimal inhibitory concentration，MIC)判讀折點(μg/mL)見表1。

表1　S23和S24中腸桿菌科細菌藥敏試驗MIC判讀折點(μg/mL)

注： S代表敏感；I代表中介；R代表耐藥；SDD代表劑量依賴性敏感

1.4數據分析方法藥敏結果用WHONET 5.6軟件進行分析，用SPSS 17.0軟件進行藥敏變化的卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1腸桿菌科細菌在S23與S24折點下頭孢吡肟的藥敏結果腸桿菌科細菌中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對頭孢吡肟的耐藥率分別由S23折點下17.6%、18.1%上升為S24折點下20.2%、20.9%，藥敏結果耐藥率差異有統計學意義(P<0.05)，陰溝腸桿菌對頭孢吡肟的耐藥率上升無差異(P>0.05)。見表2。

表2　腸桿菌科細菌在S23與S24折點下頭孢吡肟的藥敏結果(%)

注： S代表敏感；I代表中介；R代表耐藥；SDD代表劑量依賴性敏感；*代表不同折點下病原菌耐藥率差異有統計學意義(P<0.05)

2.2不同表型的腸桿菌科細菌在S23與S24折點下頭孢吡肟的藥敏結果 產ESBLs大腸埃希菌、產ESBLs肺炎克雷伯菌以及非產ESBLs肺炎克雷伯菌對頭孢吡肟的耐藥率由S23折點下28.4%、37%、2.8%上升為S24折點下32.2%、39.4%、4.8%，藥敏結果耐藥率差異有統計學意義(P<0.05)，非產ESBLs大腸埃希菌對頭孢吡肟的耐藥率上升無差異(P>0.05)。見表3。

表3　不同表型的腸桿菌科細菌在S23與S24折點下頭孢吡肟的藥敏結果(%)

注： S代表敏感；I代表中介；R代表耐藥；SDD代表劑量依賴性敏感；*代表不同折點下病原菌耐藥率差異有統計學意義(P<0.05)

2.3大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對頭孢吡肟的MIC分布 非產ESBLs大腸埃希菌與非產ESBLs肺炎克雷伯菌對頭孢吡肟的MIC值主要分布為≤1 μg/mL；而頭孢吡肟的各MIC折點范圍均可檢出產ESBLs菌株，其中產ESBLs大腸埃希菌對頭孢吡肟的MIC值分布范圍為≤2 μg/mL占48.2%，4-8 μg/mL占20.4%，≥16 μg/mL占31.4%，產ESBLs肺炎克雷伯菌對頭孢吡肟的MIC值分布范圍為≤2 μg/mL占47.7%，4-8 μg/mL占13.2%，≥16 μg/mL占39.1%。見表4。

表4　大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對頭孢吡肟的MIC分布

2.4大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌受頭孢吡肟折點改變的影響情況根據S23和S24中腸桿菌科細菌藥敏試驗MIC值判讀折點，其變化主要分布在4 μg/mL、8 μg/mL、16 μg/mL三個折點值。產ESBLs大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌受折點改變影響的菌株百分比分別為24.1%、15.1%，非產ESBLs大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌受折點改變影響的菌株百分比分別為1.3%、2.6%。見表5。

表5　大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌受頭孢吡肟折點改變的影響情況

3討論

2014年CLSI M100-S24文件最大改變之處是修改了腸桿菌科細菌頭孢吡肟的藥敏折點，并引入“SDD”的概念[2]。“SDD”系指依賴于患者所用劑量的菌株敏感性。當菌株的藥敏結果(MIC或紙片擴散法)在“SDD”范圍時，臨床應提高給藥方案，如更高劑量和(或)更頻繁給藥，以達到臨床療效。以前的“S”折點≤8 μg/mL基于高劑量給藥方案，但通常用于治療的劑量較低。對于頭孢吡肟MIC值為4-8 μg/mL的(以前的“S”)菌株，臨床給予常用的低劑量，有時表現為治療失敗[4]。我國學者盧龍坤等[5]認為腸桿菌科細菌對頭孢吡肟藥敏折點引入“SDD”可以幫助臨床醫師更合理使用頭孢吡肟。我們研究發現按照S24折點，腸桿菌科細菌對頭孢吡肟劑量依賴性敏感的百分率為9.2%，要達到臨床治療有效的目的，需要使用更高劑量和(或)更頻繁給藥次數方案，以增加藥物暴露的劑量和時間。

通過對本實驗室2014年腸桿菌科細菌的藥敏試驗數據進行回顧性分析。依照CLSI M100-S24的判讀折點，頭孢吡肟的耐藥率較2013年有了一定程度的升高，主要原因為S23折點下判讀為中介(MIC值為16 μg/mL)的菌株，在新折點下均被判讀為耐藥。本研究中數據顯示新舊折點下，腸桿菌科細菌中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對頭孢吡肟的耐藥率分別上升了2.6%、2.8%，藥敏結果耐藥率差異有統計學意義(P<0.05)，陰溝腸桿菌對頭孢吡肟的耐藥率上升無差異(P>0.05)。

本次研究中，產ESBLs大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌所占的比例分別為65.7%(759/1156)、53.3%(304/570)。S23與S24折點比較下，產ESBLs大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌以及非產ESBLs肺炎克雷伯菌對頭孢吡肟的耐藥率分別上升了3.8%、2.4%、2%，藥敏結果耐藥率差異有統計學意義(P<0.05)， 非產ESBLs大腸埃希菌對頭孢吡肟的耐藥率上升無顯著差異(P>0.05)。與非產ESBLs菌株相比，產ESBLs菌株受到新舊判讀折點變化的影響更大(P<0.05)，這是因為后者位于新舊判讀折點之間(MIC值分布在4 ug/ml、8 ug/ml、16 ug/ml)的菌株比例較前者偏高。此外，在產ESBLs菌株中，受頭孢吡肟折點變化影響的大腸埃希菌的百分比要高于肺炎克雷伯菌(P<0.05)。耐藥分子機制與MIC之間具有一定的相關性，產ESBLs菌株的MIC值大多數高于非產ESBL菌株，不同型別ESBLs水解底物譜有差異，不同菌株的產酶量也有差異，產酶量多時MIC會升高。MIC與臨床預后的相關性強于菌株攜帶的耐藥機制，MIC是判斷產酶株感染治療預后的最佳指標[1,6]，當產ESBLs菌株的頭孢吡肟MIC值足夠低時，臨床應用有效。與此類似，為了符合臨床的治療效果，CLSI M100-S20建議，如果使用修正后頭孢他啶、氨曲南等β內酰類抗菌藥物的折點時不必再做ESBLs的篩選和確證試驗，如果出于感染控制和流行病學調查的目的，需要做ESBLs的篩選和確證試驗[7]。

值得我們注意的是，CLSI規定腸桿菌科細菌頭孢吡肟的藥敏折點分別為敏感≤2 μg/mL，SDD為4-8 μg/mL；耐藥≥16 μg/mL。而歐洲藥敏委員會(EUCAST)[8]將腸桿菌科細菌頭孢吡肟的藥敏折點分別定為敏感≤1 μg/mL，中介為2- 4 μg/mL，耐藥≥8 μg/mL。基于上述原因，臨床在使用該類抗菌藥物時一定要結合地區差異，同時參照當地的藥敏監測數據。對于我們探討的S24中新折點下的用藥方案與臨床療效的符合度問題仍需積累更多的臨床資料來佐證。

參考文獻：

[1] 楊啟文,朱任媛,王輝.藥敏試驗折點的設定及對臨床的指導意義[J]. 內科急重癥雜志,2010,16(4):181-183.

[2] Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing;Twenty-Fourth Informational Supplement[S].CLSI document M100-S24,Wayne,PA:CLSI,2014.

[3] Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing;Twenty-Fourth Informational Supplement[S].CLSI document M100-S23,Wayne,PA:CLSI,2013.

[4] 張雅薇,王輝.2014年CLSI M100-S24主要更新內容解讀[J]. 中華檢驗醫學雜志,2014,37(4),256-260.

[5] 盧龍坤,陳淵成,時小媛,等.腸桿菌科細菌對頭孢吡肟藥敏折點引入劑量依賴性敏感的臨床意義[J]. 中華醫院感染學雜志,2014,24(21):5264-5266.

[6] CRAIG WA. Pharmacokinetic/pharmacodynamic parameters:rationale for antibacterial dosing of mice and men[J]. Clin Infect Dis,1998,26:1-10.

[7] Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing;Twenty-Fourth Informational Supplement[S]. CLSI document M100-S20,Wayne,PA:CLSI,2010.

[8] European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing.Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters[S]. Switzerland,v1.1:EUCAST,2014.

基金項目：國家自然科學基金-青年科學(81503424)；廣東省自然科學基金(2014A030313802)；2014廣東省中醫藥局建設中醫藥強省科研課題(2014021 )；廣州市衛生局醫藥衛生科技項目，(20141A011016)；廣州市衛生局中醫藥科技項目，20152A011010)

通信作者：邱芳華,E-mail:qiufanghua1976@163.com

DOI：10.3969/j.issn.1000-8535.2016.02.005

(收稿日期：2015-11- 05)

Drug sensitivity analysis of CLSI breakpoint change of cefepime toward Enterobacteriaceae bacteria

LinWeimiao,QiuFanghua,LiQiuming,etal.

DepartmentofClinicLaboratory,GuangzhouHospitalofTraditionalChineseMedicine,Guangzhou510130,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the change of the break point of the CLSI in different years on the drug sensitivity of Enterobacteriaceae bacteria. This is valuable for rational use of antibiotics.MethodsTo retrospective analyze 2014 Enterobacteriaceae bacteria susceptibility variation by CLSI file cefepime breakpoint of 2013(S23) and 2014(S24).ResultsCompared with breakpoint of S23, E. coli and Klebsiella pneumonia, cefepime resistant rate rose by 2.6% and 2.8% respectively, and the resistance difference was statistically significant (P<0.05); ESBLs-producing E. coli, ESBLs-producing Klebsiella pneumoniae and ESBLs non-producing Klebsiella pneumoniae toword cefepime resistant rate rose by 3.8%, 2.4% and 2.0% respectively, and the resistance difference was statistically significant (P<0.05); For other Enterobacteriaceae bacteria, such as ESBLs non-producing E. coli and Enterobacter cloacae with cefepime in drug resistance rate had no significant difference (P>0.05). Compared with S23, variety in drug susceptibility of bacteria was most significant in S24, during cefepime MIC of 4 μg/mL, 8 μg/mL, 16 μg/mL.ConclusionAccording to the S24 breakpoint, the drug resistance rates of the bacteria in the intestines of the bacteria is increasing, especially in ESBLs strain; antibiotics use should be following laboratory results.

【Key words】Enterobacteriaceae bacteria; Cefepime; Microbial sensitivity test; Susceptibility to breakpoint