夏治平主任醫師治療眶上神經痛臨床經驗

沈愛明，花佳佳，陳昊，指導 夏治平（1.南通衛生高等職業技術學校，南通 6000；.南通市第六人民醫院，南通 6000；.南京中醫藥大學，南京10000；.江蘇省海安縣中醫院，南通 66）

·名醫經驗·

夏治平主任醫師治療眶上神經痛臨床經驗

沈愛明1，2，，花佳佳2，陳昊3，指導 夏治平4
（1.南通衛生高等職業技術學校，南通 226000；2.南通市第六人民醫院，南通 226000；3.南京中醫藥大學，南京210000；4.江蘇省海安縣中醫院，南通 226633）

針刺療法；眶上神經痛；水針；名醫經驗

夏治平，生于1932年，江蘇海安人，江蘇省名中醫，主任醫師，南京中醫藥大學博士生導師，江蘇省南通衛生高等職業技術學校海安校區名譽校長，原中國針灸學會文獻研究會理事，省針灸學會常務理事。第3、4、5批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作導師，享受國務院特殊津貼，全國衛生系統模范。早年執教于南京新醫學院、南京中醫藥大學20年，后回祖籍工作至今。編寫中醫著作19部。

夏治平老師治學嚴謹，善于專研，對疾病的中西醫病因病機及治療均有研究。對于三叉神經痛的治療，夏老在上世紀50年代于南京中醫藥大學任教期間，即在標本上反復研究進針路線，對于第1支、第2支、第3支均有獨到方法，其中對于第1支（眶上神經）痛的治療幾乎手到擒來。筆者根據夏老經眶上孔（切跡）穴位注射無水乙醇治療眶上神經痛的臨床經驗進行整理，以饗同道。

1 治療方法

患者取仰臥位，雙目正視前方。采用2 mL一次性注射器（4號針頭，內徑0.21 mm）抽取2%利多卡因、無水乙醇各1 mL。取陽白穴稍下方眶上孔（切跡）處進針，要求進針點、進針方向及瞳孔成一直線。進針后，立即用左手食指輕輕按于患者的眶上緣，指腹朝向眶上緣，等候觸及針尖。右手將針尖呈25°～30°角刺進眶上孔，當左手食指指腹在眶上緣感到有針尖活動時，再用左手食指在魚腰上方按壓至骨，當觸摸不到針尖時，說明針尖已刺在眶上孔中，此時應后退針尖 1～2 mm，回抽無回血時，即注入藥物 0.3～0.5 mL，然后再將針退出1～2 mm，注入藥液0.3～0.5 mL，而后出針。此時三叉神經第1支分布區域皮膚感覺即明顯減退，疼痛立止。術后局部可腫脹，5～7 d消退。如治療1次疼痛仍不止者，可在1星期后作第2次注射。

2 注意事項

①進針前，先用手指在患者眶上緣稍內側輕觸尋找眶上孔（或眶上切跡）。手指稍加力按壓，可感到此點的輕度凹陷，同時患者有明顯的痛脹感，此即為眶上孔的位置，不必拘泥于從陽白穴進針。②藥物注射時不能太快，0.5 mL約需要用1 min，且均勻注射，否則會加重不良反應。③針尖到達位置后，一定要后退1～2 mm，再回抽無回血時，方可注射藥物，這樣可以保證藥物注射在眶上孔內，而不會進入眼眶中，以減少不良反應。

3 討論

3.1 眶上孔（切跡）應用解剖

眶上孔（切跡）是為感覺性神經眼神經的分支眶上神經的穿出部位。夏春波等［1］取完整成人頭顱骨134例（268側），總結孔（切跡）的出現形式，對孔的位置及口徑大小進行觀察和測量，發現眶上孔（切跡）的出現形式并非單一的一孔或一切跡，而是多種多樣的，可為切跡、單孔、雙孔或切跡和孔同時存在，甚至還可能有多孔出現；眶上切跡的出現率大于眶上孔。眶上孔以橢圓形最常見。眶上孔（切跡）為感覺性神經眼神經的分支眶上神經的穿出部位，眶上神經穿出后發出瞼支分布到上眼瞼和結膜；其終支分布到額區、頂區的皮膚。

夏老分析那些穴位注射后效果不佳或短期即再次發作的患者的原因時即指出，大多是因為該患者眶上孔是雙孔或多孔。對于此類患者應于1星期后再次予以同法治療。再次注射時，應注意是否有不同的進入路徑。夏春波等［1］發現雙孔發生率為（6.72± 3.00）%；雙孔之間的距離，左側為（6.2l±3.59）mm，右側為（7.49±4.19）mm，兩側比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3.2 眶上神經應用解剖

眶上神經于眶上孔（或切跡）處為扁形，多從其外側穿出。眶上神經在眶上孔（或切跡）緣處的寬度為（1.43±0.51）mm，厚度為（0.36±0.24）mm。眶上神經在眶上孔（或切跡）處發出眶上神經瞼支分布到上眼瞼及結膜；其終支分布至額區、頂區的皮膚。在眶上孔（或切跡）緣處的排列關系由內向外分別為眶上靜脈、眶上動脈、眶上神經。

因此，夏老一再叮囑，針尖在眶上孔內，很容易傷及眶上靜、動脈。采取回抽的辦法以確定無回血，以防藥液注入血管中。藥物進入循環系統可能會引起不良反應。無水乙醇是中樞神經系統抑制劑，其副反應一般是先引起興奮，隨后產生抑制。急性中毒者一般可分有興奮、催眠、麻醉、窒息 4階段。患者進入第3或第4階段時，會有意識喪失、呼吸不規律、瞳孔擴大、休克、心力衰竭、呼吸停止。小劑量利多卡因進入血液無明顯毒副反應，常通過靜脈給藥治療室性心律失常，大劑量才會有中樞神經系統癥狀，如嗜睡、眩暈、語言障礙、驚厥，甚至出現呼吸抑制，偶見竇性過緩、房室阻滯等毒副反應。本治療方法中的劑量一般不會引起上述明顯毒副反應。

3.3 無水乙醇

無水乙醇用于治療三叉神經痛，早在 1904年Schlosser已有報道，目前仍是有效的治療方法之一，其療效可靠［2］。國際上習慣用50%～100%濃度的乙醇進行神經阻滯，朱杰等［3］研究發現濃度對乙醇擴散體積沒有明顯影響，提示50%濃度和無水乙醇在組織內滲透性沒有顯著差別。Viel E［4］等研究后認為，要使神經變性的乙醇最小濃度為50%。鄭漢光等［5］將活兔的腹腔神經節（叢）取出后，立即冰凍切片，分別浸泡在50%、75%、100%的乙醇及生理鹽水溶液中1 d、3 d及1星期后，進行組織學研究后發現浸泡在不同濃度的乙醇中1星期后的病理改變相同，均表現為尼氏小體變細小、神經元核仁消失、髓鞘消失等變化，而浸于生理鹽水溶液中的則主要表現為神經纖維結構自溶、神經元胞質模糊等現象。這與夏老使用無水乙醇和 2%利多卡因 1:1混合，使乙醇濃度控制在49%～50%是吻合的。夏老認為80%以上濃度的無水乙醇能造成神經的永久性損害，低濃度可以收到既阻滯感覺功能而又不會造成永久損害的效果。

乙醇阻滯神經的作用效果主要是使神經軸索變性。神經束外圍的軸索蛋白凝固后對軸索將起到一定的保護作用，這就是為什么注射后有部分肌肉仍能保吳神經支配而不會出現完全的癱瘓［6］。

此外，乙醇最常見的不良反應是疼痛，疼痛的原因主要有三，一是乙醇刺激神經的感覺支而引起疼痛［7］；二是乙醇局部阻滯時擴散至鄰近肌肉組織，使肌肉壞死而引起的疼痛［8］。其他不良反應為咀嚼肌無力、面部皮膚麻木、面肌活動受限等，這種感覺一般需5～7 d才能逐漸消失［2］；三是乙醇刺激周圍組織，引起機體發生免疫反應，形成腫物，壓迫神經，引起疼痛、感覺異常等不良反應。

3.4 注射速度

夏老認為注射速度不宜過快，臨床觀察顯示速度過快會增加患者疼痛感。朱杰等［3］發現推注速度與乙醇擴散體積成正相關。以0.1 mL/s的推注速度注射乙醇，其擴散縱長為（5.1±0.3）cm，明顯大于以0.01 mL/s速度推注的擴散縱長［（3.6±0.3）cm］。采用1 mL的注射液以100 s推注完，可有效降低乙醇的擴散體積，減少其副反應的發生。夏老的注射速度為0.5 mL/min，比朱杰的注射速度還略慢，因而能有效減少患者的疼痛感。夏老曾花2 h的時間注射治療 1例三叉神經痛患者，可見其嚴謹的工作態度，值得我們學習。

［1］ 夏春波，秦小云，駱耐香，等.眶上孔（切跡）的應用解剖［J］.華夏醫學，2006，19（2）:214-215.

［2］ 吳家虹，宋國權.無水乙醇與酚甘油用于三叉神經阻滯的對比研究［J］.疼痛，2002，l0（1）:10-12.

［3］ 朱杰，勵建安，劉守國，等.兔脛神經阻滯中乙醇擴散的影響因素［J］.中國康復醫學雜志，2009，24（8）:707-710.

［4］ Viel E， Pelissier J， Pellas F， et al.Alcohol neurolytic blocks for pain and muscle spasticity［J］.Neurochirurgie， 2003，49（2-3 Pt 2）:256-262.

［5］ Viel EJ， Perennou D， Ripart J， et al.Neurolytic blockade of the obturator nerve for intractable spasticity of adductor thigh muscles［J］.Eur J Pain， 2002，6（2）:97-104.

［6］ Chelly JE， Delaunay L.A new anterior approach to the sciatic nerve block［J］.Anesthesiology， 1999，91（6）:1655-1660.

［7］ Chua KS， Kong KH.Alcohol neurolysis of sciatic nerve in the treatment of hemiplegic knee flexor spasticity: clinical outcomes［J］.Arch Phys Med Rehabil， 2000，81（10）:1432-1435.

［8］ Zafonte RD， Munin MC.Phenol and alcohol blocks for the treatment of spasticity［J］.Phys Med Rehabil Clin N Am， 2001，12（4）: 817-832.

2016-02-23

R 246.87

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.07.0778

1005-0957（2016）07-0778-02

沈愛明（1974- ），男，副教授