不同糖化血紅蛋白控制水平糖尿病并發肺炎克雷伯桿菌肝膿腫患者的臨床和影像學表現

劉 波，丁 炎，王愛花，周群燕，鄔匡杰，程海燕

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·臨床診療提示·

不同糖化血紅蛋白控制水平糖尿病并發肺炎克雷伯桿菌肝膿腫患者的臨床和影像學表現

劉 波，丁 炎，王愛花，周群燕，鄔匡杰，程海燕

目的探討不同糖化血紅蛋白(HbA1c)控制水平糖尿病并發肺炎克雷伯桿菌肝膿腫(KPLA)患者的臨床和影像學表現。方法選取2008年1月—2015年9月南京醫科大學附屬無錫人民醫院收治的146例糖尿病并發KPLA患者，根據HbA1c水平分成3組：A組31例，HbA1c水平控制好，HbA1c≤7.0%；B組52例，HbA1c水平控制較好，7.0%9.0%。收集并比較3組患者基本資料、基礎疾病、癥狀和體征、穿刺引流術前影像學表現、并發癥、膿腫轉移、治療及預后情況。結果B組患者住院時間較A組延長(P<0.05)；C組患者年齡較A組和B組小、住院時間較A組和B組延長(P<0.05)。B組患者高脂血癥、慢性腎功能不全、超聲檢查膽管系統積氣、CT檢查膿腔內積氣及胸膜增厚、胸腔積液發生率較A組升高，C組患者高脂血癥、慢性腎功能不全、超聲檢查膽管系統積氣、CT檢查膿腔內積氣及胸膜增厚、胸腔積液、膈下膿腫發生率較A組和B組升高(P<0.01)。患者入院后均采用超聲引導定位下肝膿腫穿刺引流，C組患者1例因全身多發感染并發多器官衰竭死亡，其余患者均恢復出院。結論糖尿病并發KPLA患者HbA1c水平控制差者年齡偏小、住院時間較長，高脂血癥、慢性腎功能不全發生率高，超聲檢查膽管系統積氣、CT檢查膿腔內積氣、胸膜增厚發生率高，胸腔積液和膈下膿腫發生率較高，重癥者可發生死亡，臨床治療中應警惕此類患者，預防不良預后。

糖尿病；肝膿腫；肺炎克雷伯菌；血紅蛋白A,糖基化

劉波，丁炎，王愛花，等.不同糖化血紅蛋白控制水平糖尿病并發肺炎克雷伯桿菌肝膿腫患者的臨床和影像學表現[J].中國全科醫學，2016，19(23)：2840-2844.[www.chinagp.net]

LIU B,DING Y,WANG A H,et al.Clinical and imaging features of patients with bacterial liver abscess caused by Klebsiella pneumoniae in diabetics at different levels of glycosylated hemoglobin control[J].Chinese General Practice，2016，19(23)：2840-2844.

近年來，研究報道充分證實了肺炎克雷伯桿菌已成為細菌性肝膿腫優勢致病菌[1-4]。糖尿病患者為肝膿腫的高發人群[5]。國內外已明確了糖化血紅蛋白(HbA1c)水平與糖尿病并發癥之間的關系[5-7]。本研究回顧性分析不同HbA1c控制水平糖尿病并發肺炎克雷伯桿菌肝膿腫(Klebsiella pneumoniae liver abscesses，KPLA)患者的基本資料、基礎疾病、癥狀和體征、穿刺引流術前影像學表現、并發癥、膿腫轉移、治療及預后情況等，以期對其診治提供參考。

1　資料與方法

1.1臨床資料2008年1月—2015年9月南京醫科大學附屬無錫人民醫院共收治289例細菌性肝膿腫患者，經超聲引導下穿刺抽取膿液培養證實為KPLA 190例(65.74%)，其中糖尿病并發KPLA患者146例。

1.2分組根據入院時HbA1c水平分成3組：A組31例，HbA1c水平控制好，HbA1c≤7.0%；B組52例，HbA1c水平控制較好，7.0%9.0%[7-8]。

1.3方法收集糖尿病并發KPLA患者基本資料(性別、年齡、發熱時間、住院時間)，基礎疾病〔高血壓、高脂血癥、膽管疾病(包括膽囊炎、膽囊結石、膽管囊狀擴張等)、惡性腫瘤、肝硬化、慢性腎功能不全〕，癥狀和體征〔發熱(體溫>38 ℃)、寒戰、乏力、腹痛、惡心嘔吐、意識改變(包括嗜睡、昏睡、昏迷等)、腹瀉、黃疸、右上腹壓痛、腹直肌緊張〕，穿刺引流術前影像學表現(超聲檢查：膿腫數量、膿腫位置、膿腫大小、膽管系統積氣，CT檢查：膿腔內積氣、肝靜脈血栓性靜脈炎、胸膜增厚征象)，并發癥〔胸腔積液、腹腔積液、膿毒血癥、急性腎衰竭、急性呼吸衰竭、糖尿病酮癥酸中毒(DKA)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)〕，膿腫轉移(膈下膿腫、腹腔膿腫、心包積液、腎膿腫、皮膚軟組織膿腫、肺膿腫、腦膿腫)，治療及預后。

2　結果

2.1基本資料3組患者性別構成、發熱時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；3組患者年齡、住院時間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；其中B組患者住院時間較A組延長，差異有統計學意義(P<0.05)；C組患者年齡較A組和B組小、住院時間較A組和B組延長，差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1　3組患者基本資料比較

注：A組為糖化血紅蛋白(HbA1c)水平控制好組，B組為HbA1c水平控制較好組，C組為HbA1c水平控制差組；與A組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05

2.2基礎疾病糖尿病并發KPLA患者基礎疾病第一位是高血壓〔60.27%(88/146)〕，其次為高脂血癥〔58.22%(85/146)〕、膽管疾病〔41.10%(60/146)〕等。3組患者高血壓、膽管疾病、肝硬化發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；B組無惡性腫瘤患者，A組與C組患者惡性腫瘤發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；3組患者高脂血癥、慢性腎功能不全發生率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；其中B組患者高脂血癥、慢性腎功能不全發生率較A組升高，C組患者高脂血癥、慢性腎功能不全發生率較A組和B組升高，差異均有統計學意義(P<0.01，見表2)。

2.3癥狀和體征3組患者發熱、寒戰、乏力、腹痛、惡心嘔吐、意識改變、腹瀉、黃疸、右上腹壓痛、腹直肌緊張發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表3)。

2.4穿刺引流術前影像學表現糖尿病并發KPLA患者膿腫以單發為主，多見于肝右葉，膿腫大小以5～10 cm為主。3組患者超聲檢查膿腫數量、膿腫位置、膿腫大小構成比及CT檢查肝靜脈血栓性靜脈炎發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；3組患者超聲檢查膽管系統積氣、CT檢查膿腔內積氣、胸膜增厚發生率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；其中B組患者超聲檢查膽管系統積氣、CT檢查膿腔內積氣、胸膜增厚發生率較A組升高，C組患者超聲檢查膽管系統積氣、CT檢查膿腔內積氣、胸膜增厚發生率較A組和B組升高，差異均有統計學意義(P<0.01，見表4)。

2.5并發癥糖尿病并發KPLA患者主要并發癥為胸腔積液、腹腔積液、膿毒血癥等。3組患者腹腔積液、膿毒血癥發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。A組患者無急性腎衰竭、急性呼吸衰竭、DKA發生，B組與C組患者急性腎衰竭、急性呼吸衰竭、DKA發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。A組和B組患者均無ARDS發生，C組3例(4.8%)患者發生ARDS。3組患者胸腔積液發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)；其中B組患者胸腔積液發生率較A組升高，差異有統計學意義(P<0.01)；C組患者胸腔積液發生率較A組和B組升高，差異均有統計學意義(P<0.01，見表5)。

2.6膿腫轉移糖尿病并發KPLA患者膿腫轉移常見有膈下膿腫、腹腔膿腫、心包積液等。3組患者膈下膿腫發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)；其中C組患者膈下膿腫發生率較A組和B組升高，差異均有統計學意義(P<0.01)。3組患者腹腔膿腫、心包積液發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。A組患者無腎膿腫、皮膚軟組織膿腫發生，B組與C組患者腎膿腫、皮膚軟組織膿腫發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。A組和B組患者均無肺膿腫、腦膿腫發生，C組2例(3.2%)患者發生肺膿腫,1例(1.6%)患者發生腦膿腫(見表6)。

表2　3組患者基礎疾病發生率比較〔n(%)〕

注：-為采用Fisher確切概率法；與A組比較，aP<0.01；與B組比較，bP<0.01

表3　3組患者癥狀和體征發生率比較〔n(%)〕

注：-為采用Fisher確切概率法

表4　3組患者穿刺引流術前影像學表現比較〔n(%)〕

注：與A組比較，aP<0.01；與B組比較，bP<0.01

表5　3組患者并發癥發生率比較〔n(%)〕

注：DKA=糖尿病酮癥酸中毒，ARDS=急性呼吸窘迫綜合征；與A組比較，aP<0.01；與B組比較，bP<0.01；c為采用Fisher確切概率法；-表示無此項數據

表6　3組患者膿腫轉移發生率比較〔n(%)〕

注：與A組比較，aP<0.01；與B組比較，bP<0.01；c為采用Fisher確切概率法；-表示無此項數據

2.7治療及預后患者入院后，采用超聲引導定位下肝膿腫穿刺引流，若膿液不多，穿刺過程中完全抽取；膿液多，則擺放引流管，持續引流。抗生素包括第二代頭孢菌素或第三代頭孢菌素，外加甲硝唑或奧硝唑聯合氟喹諾酮類為主的抗感染治療。C組中有1例因全身多發感染并發多器官衰竭死亡，其余患者均恢復出院。

3　討論

肺炎克雷伯桿菌屬于革蘭陰性桿菌，目前多項研究證實，其已經取代了大腸埃希菌成為細菌性肝膿腫的主要致病菌[1-2]。糖尿病患者為肝膿腫的高發人群[5]。糖尿病患者易并發KPLA，學者認為這可能與糖尿病患者血管內膜異常,使其成為肺炎克雷伯桿菌血源性播散有關[9]。肺炎克雷伯桿菌經過膽管、門靜脈、肝動脈和開放性損傷的創口直接進入肝臟。肝臟由于其血運豐富且具有單核-巨噬細胞系統的強大吞噬作用，故肝臟原發性肺炎克雷伯桿菌化膿性感染不易發生，KPLA多為在基礎疾病基礎上繼發感染引起。本研究中，有膽管疾病的患者60例(41.1%)，與文獻報道相符[3-4]。

3.1HbA1c的重要意義大量臨床研究證實，HbA1c可作為糖尿病患者長期血糖控制的指標，其與糖尿病并發癥的發生和發展有密切聯系[5-7]。在糖尿病和心血管疾病行動(ADVANCE)研究中，要求糖尿病強化治療組平均HbA1c水平下降到7.0%，標準治療組下降到9.0%[7-8]。因此本研究根據HbA1c水平分為：HbA1c水平控制好，HbA1c≤7.0%；HbA1c水平控制較好，7.0%9.0%。

3.2不同HbA1c控制水平糖尿病并發KPLA患者一般情況比較國內外文獻報道，糖尿病患者并發肝膿腫平均發病年齡比非糖尿病患者大4歲，住院時間多3～4 d[5-7]。本研究中C組患者較另外兩組平均發病年齡更低，且住院時間更長。糖尿病患者存在血脂代謝紊亂，其血脂水平隨著血糖水平升高而升高，C組患者較其他兩組更易合并高脂血癥。HbA1c水平控制差，使體內2，3-二磷酸甘油酸的反應性降低，血紅蛋白對氧的結合能力增強而不易釋放氧，造成局部組織細胞長期缺氧，這些變化和糖尿病腎病、視網膜、微血管等部位的慢性并發癥有極密切的關系。因此控制好HbA1c水平就能有效控制并發癥，反之，HbA1c水平控制差易合并慢性腎功能不全等并發癥。本研究結果顯示，B組患者高脂血癥、慢性腎功能不全發生率較A組升高，C組患者高脂血癥、慢性腎功能不全發生率較A組和B組升高。糖尿病并發KPLA患者最常見的癥狀為發熱、寒戰、乏力、腹痛、惡心嘔吐、意識改變、腹瀉等，但上述癥狀特異性較低，本研究中不同HbA1c控制水平糖尿病并發KPLA患者主要癥狀和體征發生率并無差異。

3.3不同HbA1c控制水平糖尿病并發KPLA患者的影像學特征及臨床意義既往報道只是籠統地認為糖尿病是KPLA的致病及預后不良的因素[10-11]。當糖尿病患者發生KPLA時，必然存在應激性血糖水平升高，且常規血糖水平測定只代表瞬間血糖，而HbA1c水平代表測定前8～12周的平均血糖水平，能彌補常規血糖水平測定的不足。最新研究通過評估不同HbA1c水平來了解糖尿病并發KPLA患者的臨床特點，得出結論認為：HbA1c水平控制不良，而非入院時高血糖水平，與糖尿病并發KPLA患者的不良預后相關[12]。但此項研究并未系統評估患者CT及超聲的影像學特點。當膿腔中出現氣體時，超聲表現為散在點狀、短棒狀強高回聲光斑，后方伴彗星尾征；CT表現為低密度，常可見液平面。本研究中C組患者膽管系統積氣及膿腔內積氣發生率較A組和B組升高。既往研究認為形成氣腔的肝膿腫和肝靜脈血栓性靜脈炎等影像學征象可能與病死率及并發癥有關[13-14]。某些影像學證據會有助于臨床治療方案的制定，當發現特定影像學特征時必須提高警惕，應進行適當的血糖控制、膿腫引流、營養支持及抗生素的調整，以避免并發癥。有研究報道，如果在72 h內準確預測及識別KPLA的轉移性感染的風險，有75%的轉移性感染是可以避免[15]。本研究還發現C組患者胸腔積液、膈下膿腫發生率升高，甚至有文獻報道可致眼球及前列腺的轉移性感染[16]，提示在診治過程中不能低估其他部位轉移性感染的發生，胸部CT、顱腦MRI、泌尿系統超聲及超聲心動圖均是有必要的。

總之，糖尿病并發KPLA患者HbA1c水平控制差者年齡偏小、住院時間較長，高脂血癥、慢性腎功能不全發生率高，超聲檢查膽管系統積氣、CT檢查膿腔內積氣、胸膜增厚發生率高，胸腔積液和膈下膿腫發生率較高，重癥者可發生死亡。HbA1c水平控制不佳與氣體形成、膿腫轉移等有關，早期發現這些影響預后的影像學征象在治療過程中起重要作用。但由于本研究樣本量相對較小，故得出的結果有一定局限性，尚需更大樣本的研究來進一步證實。

作者貢獻：劉波、丁炎進行課題設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；王愛花、周群燕、鄔匡杰、程海燕進行課題實施、評估、資料收集；丁炎進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：陳素芳)

Clinical and Imaging Features of Patients With Bacterial Liver Abscess Caused by Klebsiella Pneumoniae in Diabetics at Different Levels of Glycosylated Hemoglobin Control

LIUBo,DINGYan,WANGAi-hua,ZHOUQun-yan,WUKuang-jie,CHENGHai-yan.

DepartmentofMedicalUltrasound，WuxiPeople′sHospitalofNanjingMedicalUniversity，Wuxi214023,China

DINGYan,DepartmentofMedicalUltrasound，WuxiPeople′sHospitalofNanjingMedicalUniversity，Wuxi214023,China；E-mail：157817553@qq.com

ObjectiveTo discuss the clinical and imaging features of patients with bacterial liver abscess caused by Klebsiella pneumoniae liver abscesses(KPLA) in diabetics at different levels of glycosylated hemoglobin(HbA1c) control.MethodsA total of 146 patients with diabetes combined with KPLA admitted in Wuxi People′s Hospital of Nanjing Medical University from January 2008 to September 2015 were selected.According to the levels of HbA1c,they were divided into three groups,namely group A including 31 patients with good control of HbA1clevel,HbA1c≤ 7.0%;group B including 52 patients with relatively control of HbA1clevel,7.0%< HbA1c≤ 9.0%;and group C including 63 patients with poor control of HbA1clevel,HbA1c>9.0%.The basic information,underlying diseases,signs and symptoms,imaging features before abscess drainage,complications,abscess metastasis,treatment and prognosis of the patients in 3 groups were collected and compared.ResultsThe time of hospital stay of patients in group B was longer than that in group A(P<0.05).The age of patients in group C was younger than that in group A and group B,the time of hospital stay of patients in group C was longer than that in group A and group B(P<0.05).The incidence of hyperlipidaemia，chronic renal failure，pneumatosis of biliary system by ultrasonic,pneumatosis of vomica exaimined and pleural thickening by CT,pleural effusion of patients in group B were higher than those in group A(P<0.01).The incidence of hyperlipidaemia，chronic renal failure，pneumatosis of biliary system by ultrasonic,pneumatosis of vomica exaimined and pleural thickening by CT,pleural effusion,subphrenic abscesses of patients in group C were higher than those in group A and group B(P< 0.01).All patients1clevel have young and longer time in hospitalization,higher incidence of hyperlipemia and chronic renal failure.The imaging features shows the high incidence of pneumatosis of biliary system by ultrasonic,pneumatosis of vomica exaimined and pleural thickening by CT,as well as higher incidence of pleural effusion,subphrenic abscesses.Patients with severe illness may die and they should be thought highly of and prevented from diseases with poor prognosis.

the ultrasound guided percutaneous catheter drainage for liver abscess after their admission.One case of patient in group C died of systemic multiple infection complicated by organ failure.The rest patients had recovered and been discharged from hospital.ConclusionPatients with diabetes complicated by KPLA and with poor control of HbA

Diabetes mellitus；Liver abscess；Klebsiella pneumoniae；Hemoglobin A,glycosylated

214023江蘇省無錫市，南京醫科大學附屬無錫人民醫院超聲醫學科(劉波，丁炎)，醫學影像科(王愛花)，消化內科(周群燕)，肝膽外科(鄔匡杰)，內分泌科(程海燕)

丁炎，214023江蘇省無錫市，南京醫科大學附屬無錫人民醫院超聲醫學科；E-mail：157817553@qq.com

R 587.1R 575.4

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.23.021

2015-11-23；

2016-04-01)