單孔胸腔鏡手術治療自發性氣胸分析

張超　郎保平　肖鵬　薛金良　張典　張曉

單孔胸腔鏡手術治療自發性氣胸分析

張超郎保平肖鵬薛金良張典張曉

目的 比較單孔胸腔鏡手術（單孔組）與常規2～3孔胸腔鏡手術（常規組）治療自發性氣胸的安全性和優越性。方法 回顧性分析2012年12月～2016年1月我院收治78例自發性氣胸患者，其中單孔組32例，常規組46例。比較兩組手術時間、肺楔形切除個數、出血量、胸腔引流時間，住院時間，術后疼痛應用止痛藥用量等情況，術后隨訪了解復發情況。結果 兩組手術時間、楔形切個數、出血量、胸腔引流時間、住院時間比較差異無統計學意義。術后止痛藥用量單孔組（90.8±18.73）mg少于常規組的（280.8±38.06）mg，差異有統計學意義（P＜0.001）。平均隨訪（7.8±1.3）個月，常規組復發1例，單孔組無復發。結論 單孔胸腔鏡手術治療自發性氣胸安全有效，并且和常規胸腔手術相比能夠減輕術后疼痛。

單孔；胸腔鏡；氣胸

自發性氣胸是胸外科的常見病與多發病，胸腔鏡下行肺大泡切除術和胸膜摩擦術已經成為治療自發性氣胸的常規治療手段［1］。普通胸腔鏡手術主要通過2～3個手術切口完成手術操作［2］。單孔胸腔鏡技術是常規胸腔鏡技術的進一步發展，單孔胸腔鏡技術已經應用于肺葉切除，淋巴結清掃，縱膈腫瘤切除等較為復雜的胸腔操作［3］。本研究通過單孔胸腔鏡技術與常規胸腔鏡手術治療自發性氣胸進行對比，分析單孔胸腔鏡技術治療的有效性和安全性。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性研究鄭州大學附屬洛陽中心醫院胸外科2012年12月～2016年1月因為發生自發性氣胸而進行手術的患者，并在術后隨訪3～12個月。入組標準：（1）自發性氣胸氣胸首次發作，經胸腔閉式引流持續漏氣＞7 d。（2）氣胸發作≥2次。（3）肺復張后查CT發現有明確肺大泡。排除標準：（1）診斷為慢性阻塞性肺氣腫COPD。（2）由于腫瘤、炎癥、結核、外傷、醫源性等原因引起的氣胸。（3）嚴重心肺功能障礙不能耐受手術。（4）胸部CT提示胸腔廣泛粘連者。根據入組標準和排除標準共入組78例。術前兩組患者年齡、氣胸發作次數、性別比、吸煙史比較差異無統計學意義。見表1。

表1　術前兩組數據比較

1.2分組方法

根據手術方式分為兩組：（1）單孔胸腔鏡組（單孔組）32例，采用同一肋間1個小切口同時作為操作孔和觀察孔進行手術。（2）常規胸腔鏡組（常規組）46例，采用不同肋間2個切口分別作為操作孔和觀察孔，根據情況可選擇第3孔作為副操作孔。

1.3手術方法

兩組均采用雙腔氣管插管靜脈復合麻醉后取健側側臥位，腋下墊枕取“折刀位”使術側肋間隙增寬。單孔組手術方法：取患側腋前線和腋中線之間第4、5肋間做3 cm切口。應用5 mm胸腔鏡觀察及雙關節手術器械操作，探查全肺明確肺大泡位置、類型、數量。應用彎卵圓鉗鉗夾肺大泡基底部，將肺大泡提起，應用60 mm直線切縫器切除肺大泡。注水檢查無漏氣后，根據情況選擇應用紗布行胸膜摩擦術，術畢經觀察孔留置閉式引流管。常規胸腔鏡組一般取腋中線第7肋間做觀察孔，腋前線第4肋間為主操作孔，如果氣胸多次發作、既往有胸膜炎，胸膜緊密粘連致手術困難，可取腋后線第6肋間做輔助操作孔。手術方法與單孔組相同。術前一般不導尿，術后在麻醉恢復室拔管，轉普通病房。術后患者如果出現疼痛不能耐受，給予口服非甾體類止痛藥物尼美舒利治療。

1.4觀察指標

術前統計患者年齡、性別、術前氣胸發作次數，吸煙史。術后統計手術時間、肺楔形切除個數、術中出血量、胸腔引流時間，住院時間，術后疼痛應用止痛藥用量。

1.5統計學方法

將所收集的臨床數據資料及隨訪數據資料錄入計算機，建立Excel數據統計分析庫。采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理，數值變量資料采用獨立樣本t檢驗，分類變量資料采用χ2檢驗。數據滿足方差齊性，檢驗水準取P＜0.05。

2　結果

術后兩組患者均無中轉開胸、術后嚴重并發癥、術后死亡等。兩組手術時間、楔形切個數、出血量、胸腔引流時間、住院時間比較差異無統計學意義。術后非甾體止痛藥用量單孔組（90.8±18.73）mg少于常規組的（280.8±38.06）mg，差異有統計學意義（P＜0.001）。隨訪3～12個月，平均隨訪（7.8±1.3）個月，常規組復發1例，氣胸壓縮70%，經胸腔閉式引流術治療恢復。見表2。

表2　術后兩組數據比較

3　討論

手術治療自發性氣胸的主要原則是處理已發生破裂的和已經存在但是未發生破裂的肺大泡，從而顯著減少氣胸再次復發的幾率。手術治療的主要方式包括肺大泡切除或縫扎和胸膜摩擦術［4］。常規胸腔鏡手術通過2～3個操作孔，探查患側每個肺葉從而發現所有肺大泡并切除或縫扎，并根據情況行胸膜摩擦術這種手術方法較開胸手術具有治療效果相同、創傷小、痛苦輕的優點，已經成為了治療自發性氣胸的標準方法［5］。隨著胸腔鏡手術器材不斷發展和手術技術不斷進步，開始出現了單操作孔手術方式。單操作孔肺大泡切除是通過一個長2～3 cm的操作孔和另一個肋間一個長約2 cm觀察孔進行手術操作。羅經文等應用單操作孔技術對25例自發性氣胸進行了手術治療觀察，隨訪3個月～5年，發現手術安全、有效、無明顯并發癥，均無復發［6］。

而單孔胸腔鏡技術是胸腔鏡手術技巧的進一步發展，手術采用同一肋間1個約3 cm的切口，觀察鏡及手術器械均通過同一個手術切口操作。本研究發現單孔組較常規組在手術時間、術中出血量、肺楔形切個數比較差異無統計學意義，手術治療效果相同。術后胸腔引流時間、住院時間比較差異無統計學意義，兩組均無嚴重并發癥及中轉開胸情況發生。而單孔組患者由于只在1個肋間進行手術操作，對肋間神經的壓迫明顯減少，術后能夠減少疼痛和胸壁異常感覺，術后止痛藥物用量明顯減少。Kim MS等對比研究發現單孔組平均手術時間（84.0 min）、胸腔引流時間（1 d）和住院時間（2 d）均短于3孔胸腔鏡組，而兩組平均隨訪26個月，復發率無差異，這與本研究結果基本相同［7］。單孔胸腔鏡技術治療自發性氣胸在達到治療效果不變的同時，切口更少，能夠減少患者的疼痛，減少出血達到更加微創的目的［8］。

單孔胸腔鏡手術由于空間小，操作要求高、難度大，主要有幾個難點：首先是單孔操作視覺解剖關系和3孔及單操作孔完全不同，器械和腔鏡的角度在一個方向，術者要熟練掌握胸腔解剖知識［9］。其次是器械打架，我們采用的是進行上葉操作時扶鏡者站在操作者的下方，下葉操作時扶鏡者站在操作者的下方，胸腔鏡扶鏡者盡量將腔鏡向切口的一個方向靠，給主刀讓出盡可能多的位置。操作熟練后扶鏡者還可選擇站在主刀對側，給主刀讓出更大的空間。如果有5 mm胸腔鏡和可調節手術角度的直線切縫器及器械最好，如果沒有可以也可通過雙關節手術器械和普通器械，利用不同的長度交叉操作也可以完成翻轉肺葉及縫合的手術操作，減少手術器械打架的困擾。如果發現器械活動角度受限、操作困難時，可以將器械深入胸腔，保證在同一切口中操作的各類器械能夠有足夠的空間完成切縫操作。總之通過不斷改進方法，單孔胸腔鏡手術已經能夠安全順利的完成胸外科基本操作。

手術技術不斷微創化是外科學的發展方向，單孔胸腔鏡手術正是這一理念的體現，但目前也存在臨床應用時間短，缺乏前瞻性隨機多中心臨床研究，手術學習曲線線長，不容易學習和掌握。但可以預測，隨著胸腔鏡技術的推廣和普及以及胸腔鏡器械的不斷改進，單孔胸腔鏡手術治療自發性氣胸的應用將會越來越普及。

［1］Cardillo G，Facciolo F，Giunti R，et al. Videothoracoscopic treatment of primary spontaneous pneumothorax: a 6-year experience［J］. The Annals of thoracic surgery，2000，69（2）：357-361， discussion 361-362.

［2］Choi SY，Kim YH，Jo KH，et al. Video-assisted thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax in children［J］. Pediatric surgery international，2013，29（5）：505-509.

［3］車國衛，劉倫旭. 單孔電視胸腔鏡手術臨床應用的現狀與進展［J］.中國胸心血管外科臨床雜志， 2012，19（2）：181-184.

［4］Paliouras D，Barbetakis N，Lazaridis G，et al. Video-assisted thoracic surgery and pneumothorax［J］. Journal of thoracic disease，2015，7（Suppl 1）：S56-61.

［5］Divisi D，Di Leonardo G，Crisci R. Video-assisted thoracic surgery versus pleural drainage in the management of the first episode of primary spontaneous pneumothorax［J］. American journal of surgery，2015，210（1）：68-73.

［6］羅經文，成俊玲，陳開林，等. 雙孔法電視胸腔鏡治療自發性氣胸［J］. 中國微創外科雜志，2011，11（5）：454-455.

［7］Kim MS，Yang HC，Bae MK，et al. Single-Port Video-Assisted Thoracic Surgery for Secondary Spontaneous Pneumothorax: Preliminary Results［J］. The Korean journal of thoracic and cardiovascular surgery，2015，48（6）：387-392.

［8］Yang HC，Cho S，Jheon S. Single-incision thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax using the SILS port compared with conventional three-port surgery［J］. Surgical endoscopy，2013，27（1）：139-145.

［9］徐涑坤. 胸腔鏡治療自發性氣胸臨床療效觀察［J］. 中國繼續醫學教育，2015，7（18）：134-135.

Analysis of Spontaneous Pneumothorax Treated by Single Hole Thoracic Surgery

ZHANG Chao LANG Baoping XIAO Peng XUE Jinliang ZHANG Dian ZHANG Xiao Department of Thoracic Surgery， Luoyang Central Hospital of Zhengzhou University， Luoyang He’nan 471000， China

Objective To evaluate the effectiveness and safety of singleport VATS （single-port group） compared with conventional three-port VATS （conventional group） for primary spontaneous pneumothorax （PSP）. Methods From December 2012 to January 2016， 78 cases of spontaneous pneumothorax in our hospital were retrospectively analyzed， including 32 cases of single hole group and 46 cases in the conventional group. The operation time of the two groups， the number of pulmonary wedge resection，bleeding volume， thoracic drainage time， hospital stay， postoperative pain medication dosage and so on were compared. Results There was no difference between the groups in terms of operation time， number of wedge resections， amount of blood loss， duration of chest drainage and length of hospital stay. Postoperative pain medication dosage of single hole group （90.8±18.73） mg less than the conventional group （280.8±38.06） mg， the difference was statistically significant （P＜0.001）. The average followup （7.8±1.3） months， 1 cases of recurrence in the conventional group， no recurrence of the single hole group. Conclusion Single-port VATS appears to be tolerable， safe and efficient in treating PSP in our series. Moreover，postoperative pain was lower than three-port VATS.

作者單位：鄭州大學附屬洛陽中心醫院胸外科，河南 洛陽 471000通訊作者：張曉，E-mail：lysxwk@163.com

Single-port， Video-assisted thoracic surgery （VATS）， Primary spontaneous pneumothorax

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.19.059

R655

A

1674-9308（2016）19-0093-03