改良強制性運動療法對腦卒中偏癱患者上肢功能的影響

王建暉

改良強制性運動療法對腦卒中偏癱患者上肢功能的影響

王建暉

目的 觀察改良強制性運動療法對腦卒中偏癱患者上肢功能的影響。方法 按入組先后順序將56例腦卒中偏癱患者分成觀察組（28例）和對照組（28例），兩組患者均在常規康復的基礎上，觀察組給于改良強制性運動療法，對照組給于強制性運動療法。兩組患者均在治療前后采用Fugl-Meyer運動評價法（FMA-A）和Wolf運動功能測試（WMFT）評價其上肢運動功能以及改良Barthel指數（MBI），評價日常生活活動能力。結果 康復治療后，兩組患者FMA-A評分、WMFT評分、MBI評分均較治療前增高（P＜0.05），觀察組MBI評分平均為（60.74±6.23）分，高于對照組（55.65±6.50）分（P＜0.05）。觀察組與對照組康復治療后FMA評分和WMFT評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 改良強制性運動療法與強制性運動療法相比可以更顯著地提高患者的日常生活自理能力。

改良強制性運動療法；腦卒中偏癱；上肢功能；強制性運動療法

隨著醫療診治水平的不斷提高，腦卒中的病死率逐步降低，然而存活下來的大多數患者遺留不同程度的功能障礙，其中55%～75%在發病3～6個月仍有上肢功能障礙［1］，影響粗大和精細動作完成，從而嚴重影響患者日常生活活動。上肢和手功能障礙的恢復仍是目前腦卒中臨床難題之一［2］，本文研究的目的是探討改良強制性運動療法與強制性運動療法相比，在腦卒中偏癱患者上肢功能康復方面是否具有一定優勢。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2014年3月～2015年3月康復科住院的腦卒中上肢癱瘓患者56例，患者選入標準：均符合1995年中華醫學會第4次全國腦血管病學術會議制定的“各類腦血管疾病診斷要點”診斷標準，并經腦部CT或MRI檢查所證實［3］，且（1）年齡＞18周歲；（2）伸腕關節＞20°，1 min內可反復操作的掌指及指間關節的伸展活動＞3次，且每次大拇指和食指、中指、小指中任意兩指的伸展運動均＞10°；（3）患肢關節的被動活動度：肩屈曲和外展＞90°、外旋＞45°，肘關節伸展＞30°，前臂旋前、旋后＞45°；（4）確保安全，戴上吊帶或夾板后要具備一定的平衡能力；（5）可獨立完成坐、站、入廁的轉移，可借助手扶維持靜態站姿≥2 min；（6）簽署知情同意書。排除標準：（1）聽理解障礙、視覺障礙、嚴重記憶力問題以及嚴重認知障礙［簡易精神狀態檢查（MMSE）＜22分］；（2）明顯意識障礙；（3）嚴重心肺功能障礙及肝腎功能不全；（4）嚴重高血壓、糖尿病等全身疾病；（5）短暫性腦缺血發作及新的腦梗死或出血傾向；（6）存在影響康復訓練或康復訓練不配合者。分組方法：本研究按入組的先后來分組，將符合上述標準的56例腦卒中上肢癱瘓患者分為兩組，分別為觀察組（28例）、對照組（28例），兩組男女比率、年齡、病變性質，另外還有癱瘓肢體的比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2方法

1.2.1對照組康復方法 該組患者采用強制性運動療法，根據患者的個體差異，選擇合理有效的塑形任務。首先給患者健側肢體戴上聯指手套或用夾板固定，限制其前臂、腕部及手指的屈伸，阻止患者使用該肢體，固定時間不少于患者清醒時間的90%。然后每日完成塑形動作7～8項，在訓練的前、中、后各進行5 min的牽拉放松，塑形動作包括：使用筷子或餐勺、手持杯子、堆杯、撿玻璃球或黃豆、插木釘、套圈、擰螺絲、書寫毛筆字、涂顏色、下象棋等。訓練期間，在患者取得進步時，給予直接、積極的鼓勵及認可。強化訓練6 h/d，5 d/w，連續2 w，共60 h。

1.2.2觀察組康復方法 （1）協調功能強化訓練：在強制性運動的基礎上減少健側肢體的固定時間，強調健側和患側的協調運動，增強健患協調訓練，進而提升腦卒中偏癱患者上肢功能。固定方法與強制性運動療法相同，只是限制時間有所不同，僅在治療時間內給健側上肢配戴限制性手套。（2）強化訓練：采用塑形技術給予集中強化的塑形訓練。集中、重復、強化訓練患側肢體。塑性動作：上肢包括：①使用筷子或餐勺；②手持杯子、握球、堆杯；③撿玻璃球或黃豆；④套圈；⑤擰螺絲；⑥書寫毛筆字；⑦填顏色；⑧下棋等。下肢包括：①起坐訓練；②運動平板訓練；③室外步行訓練；④上下樓梯訓練；⑤平衡訓練；⑥單腿負重訓練。（3）訓練要求：每日進行2～3個塑形動作訓練，在訓練室中強化練習1 h，其余時間在日常生活活動中進行，包括轉移、入廁、穿衣、進食等，時間為2 h/d，5 d/w，連續訓練6 w，共60 h。

作者單位： 河南大學附屬南石醫院康復醫學科，河南 南陽 473000

1.3觀察項目及評定標準

1.3.1評測方法 在治療前后均有同一位不參與治療、經過專業培訓的康復醫師對兩組患者進行單盲評定。

1.3.2評測項目及標準 評測上肢功能障礙患者的項目：Fugl-Meyer運動評估表（FMA）和wolf運動功能測試量表（Wolf motor function test，WMFT）以及改良Barthel指數（MBI）。（1）FMA：Fugl-Meyer運動功能評估主要判定患者運動模式改變情況，最高2分（充分完成），最低0分（不能完成），1分表示部分能完成，分數越高運動功能越好。上肢33項66分，下肢17項34分。＜50分：嚴重運動障礙；50～84分：明顯運動障礙；85～95分：中度運動障礙；96～99分：輕度運動障礙。（2）WMFT：WMFT主要用來評價上肢運動功能情況，有15個項目，l～6為簡單的關節運動，7～15為復合的功能動作，動作由簡單到復雜，包括近、遠端關節，測試患者完成動作的質量和速度。當場計時和動作質量打分，共6個分級（0～5分），以健側上肢動作為正常標準。分數越高表示患肢功能水平越高，恢復潛力越大。（3）MBI：改良Barthel指數主要評價患者的日常生活活動能力，包括進食、洗澡、個人衛生（修飾）、穿衣、肛門控制、膀胱控制、如廁、床椅轉移、行走、上下樓梯等10項內容。總分100分，分數越高，獨立能力越高。

1.4統計學方法

本研究數據均采用SPSS 17.0軟件包進行統計分析，計量資料采用（均數±標準差）（±s）的形式表示，計數資料則采用［n（%）］的形式表示，組間數據的比較采用χ2檢驗、t檢驗或多組F檢驗。檢驗水準設定：α=0.05。

表1　兩組患者一般資料對比

表2　兩組患者康復治療前后各項指標變化［（±s），分］

表2　兩組患者康復治療前后各項指標變化［（±s），分］

注：“*”表示各組治療前后比較；“▲”表示觀察組與對照組比較

FMA評分　　　　　　　　　　WMFT評分　　　　　　 　　　　 MBI評分組別　　例數治療前 　治療后　　　 　治療前 　治療后 　治療前 　治療后觀察組 　28 　34.56±6.05　　60.75±6.34*　　40.13±6.02　　60.41±6.50*　　37.64±4.05　　60.74±6.23*對照組 　28　　34.55±5.98　　56.54±6.22* 　40.55±6.00 　58.65±6.73*　　37.62±5.13　　55.65±6.50*▲P　　　 　　＞0.05　　　　＜0.05*　　 　＞0.05　 　＜0.05*　　 　＞0.05　　 　＜0.05*▲

2 結果

康復治療后，兩組患者FMA評分、WMFT評分、MBI評分均較治療前增高（P＜0.05），其中觀察組MBI評分平均為（60.74±6.23）分，較觀察組的（55.65±6.50）分高，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者康復治療后FMA評分和WMFT評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。具體情況見表2。

3 討論

強制性運動療法在1963年提出，主要來源于靈長類動物神經行為學的實驗研究，在對靈長類動物患側肢體的去感覺神經的傳入實驗中，研究者發現“習得性廢用”現象。繼而在克服“習得性廢用”后，發現動物患側肢體的功能逐步恢復。因此，把這種治療方法拓展到人腦卒中及腦外傷的康復中，且得到較好的評價。

強制性運動療法主要方法：限制健側肢體運動（吊帶、夾板限制健側上肢活動）的同時進行大量、重復、密集訓練。通過運用限制健側肢體裝置，迫使患者在平時生活中多使用患側肢體，并進行短期強化集中練習，重復訓練患側肢體。期間注重訓練項目的生活化，對腦卒中患者的日常生活活動能力及運動功能均具有提高和促進恢復作用。通過對神經病理學的研究發現，強制性運動療法可募集大量支配患側肢體的神經元參與活動，在損傷病灶周圍，運動功能區發生了重塑現象，填補了其在腦卒中康復中的神經病理學理論基礎［4］。

隨著臨床應用的發展，也發現強制性運動療法存在的弊端。強制性運動療法以“習得性廢用”和“中樞神經系統可塑性”為理論基礎，強制性運動療法重在強調患側肢體的單獨運動，而忽略了雙側肢體的協同、配合。由于醫院這種特定治療環境，相對家庭及社區，患者住院期間的訓練效果往往比較好，強制性運動療法注重限制健側肢體以及短時間高強度的運動練習，忽視了雙側肢體在活動中的協同與配合，患者出院后的依從性會有不同程度的降低，且后續效果往往不佳。怎樣將患者在醫院的康復效果延續到日常生活中，是很多康復同道亟待解決的問題。由于強制性運動療法在實際臨床上有限制，以強制性運動療法為基礎，改良強制性運動療法應運而生。

改良強制性運動療法是在強制性運動的基礎上演化出來的一種康復治療技術［5］，采用低強度、長時間的模式，改良和優化強制性運動療法對健側肢體的限制方式，僅在治療時間內給予健側上肢配帶限制性手套限制，固定方法與強制性運動療法相同，同時給予集中強化的塑形訓練，根據患者功能缺損情況選擇合適的塑形任務，結合限制健肢活動，對患側肢體進行大量的、重復的和密集的行為再塑技巧訓練［6］。充分調動腦卒中偏癱患者的主動性和積極性，注重健側與患側肢體的協調與配合，從而提高患肢在日常生活環境中使用的頻率。康復治療過程中根據患者的病情與實際功能水平，設計出符合患者個體情況的且具有一定任務指向性塑形動作，訓練過程中的執行動作都是日常生活中常見行為，著重培養患者在真實生活環境中的獨立性，提高將其取得的康復療效最大化地應用到真實日常生活的能力。相關研究顯示［7］：改良強制性運動療法通過對患肢進行大量、重復和密集的行為再塑技巧練習，使大多數患者在訓練過程中克服了習得性廢用，對腦卒中患者上肢功能恢復具有積極的治療作用［8-9］。本研究也證實：改良強制性運動療法與強制性運動療法相比運動功能改善方面沒有明顯優勢，但可以更顯著地提高患者的日常生活自理能力。

［1］Brokes JG，Lankhorst，Rumping K，et al. The long termoutcome arm function after stroke: results of a follow-up study［J］. Disabil Rehabil，1999，21（8）：357-364.

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［4］ 毛慶友，徐兆丹. 強制性運動療法對慢性腦卒中患者上肢運動功能的影響［J］. 臨床醫藥實踐，2014，23（9）：670-671.

［5］ 王麗菊，歐藝. 強制性運動療法結合肌電生物反饋治療偏癱患者上肢功能的療效觀察［J］. 中國康復，2013，28（5）：342-344.

［6］于長申，管雅琳，汪皖君，等. 強制性運動療法塑形技術對腦梗死患者上肢運動功能的影響［J］. 醫學信息，2013，26（28）：174.

［7］甕長水，潘小燕，王軍，等. 強制性使用運動療法對亞急性期腦卒中患者上肢運動功能的影響［J］. 中國臨床康復，2005，9（37）：20-22.

［8］ 徐琳峰. 強制性運動療法對腦卒中后偏癱患者上肢功能及ADL的影響［D］. 杭州：浙江大學，2007：16-17.

［9］李雅瓊，張婧，王保宏. 護理干預對高齡腦卒中偏癱患者肢體功能及生活質量的影響［J］. 中國繼續醫學教育，2015，7（24）：237-238.

Effect of Improved Mandatory Training Therapy to Upper Limb Function of Hemiparetic Stroke Patients

WANG Jianhui Department of Rehabilitation Medicine， Nanshi Hospital Affiliated to He’nan University， Nanyang He’nan 473000， China

Objective To observe the effect of modified compulsory exercise therapy on upper limb function of stroke patients with hemiplegia. Methods 56 hemiparetic stroke patients were divided into observation group （28 cases） and comparative group （28 cases）， comparative group

normal rehabilitation training and observation group

extra improved mandatory training and comparative group

extra mandatory training， all patients’ upper limb function are evaluated by Fugl-Meyer （FMA-A） exercise method and Wolf motor function test （WMFT）， daily viability are evaluated by meliorate Barthel index （MBI） before and after the therapy. Results After therapy， FMA-A value， WMFT value and MBI are increased （P＜0.05）， average value of observation group was （60.74±6.23） and comparative group was（55.65±6.50）， the difference is significant （P＜0.05）， the comparison of FMA and WMFT of the two groups after therapy is no statistical meaning （P＞0.05）. Conclusion Improved mandatory training therapy have better effect than to mandatory training therapy on upper limb function of hemiparetic stroke patients.

Improved mandatory training therapy， Hemiparetic stroke，Upper limb function， Mandatory training therapy

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.19.126

R743

A

1674-9308（2016）19-0196-03